sudeb

органов, переполнение кровью правых отделов сердца и синусов мозговых оболочек, малокровие селезенки, кровоизлияния под висцеральную плевру и эпикард.

2)декомпрессионных расстройствах. Первые признаки появляются, начиная с высоты 6-8 км и связаны с механическим действием изменившегося барометрического давления на воздухосодержащие полости - среднее ухо, придаточные пазухи костей черепа, кишечник, легкие. При быстрых снижениях атмосферного давления возникают боли в придаточных полостях носа и среднего уха, кровоизлияния в эти полости, разрывы барабанных перепонок. Расширение газов в кишечнике и внутрилегочного воздуха приводят к разрыву кишечника и легких.

3)"закипании" жидкостных сред организма. При разряжении воздуха (высота 18-19 км) тканевые жидкости организма закипают, что выражается в накоплении паров воды в подкожной клетчатке, отслоении податливых участков кожи от подлежащих тканей. В образующиеся полости устремляются растворенные в тканевых жидкостях газы (в основном углекислый газ и азот), создавая картину подкожной эмфиземы.

При исследовании трупов, помимо признаков гипоксии, выявляются признаки декомпрессионного повреждения: газовая эмболия, кровяные свертки с пузырьками воздуха, подкожная эмфизема, кровоизлияния.

8. Признаки прижизненного действия пламени.

1. Обнаружение неповрежденной или менее поврежденной кожи в местах складок на лице, образующихся при зажмуривании глаз.

2. Прижизненная аспирация дыма - на нее указывает наличие большого количества копоти на слизистой дыхательных путей, включая мельчайшие бронхи (обнаруживают путем стереомикроскопического исследования отпечатков со слизистой дыхательных путей).

3. Наличие ожогов слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани и трахеи.

4. Обнаружение карбоксигемоглобина в крови из полости сердца около 60%, образующегося при вдыхании дыма, содержащего окись углерода.

5. Артериальная и капиллярная гиперемия, явления стаза, отек, кровоизлияния, обрывки эластических волокон в области кровоизлияния, клеточная инфильтрация, вытягивание ядер и клеток мальпигиевого слоя клеток эпидермиса, дистрофические и некротические изменения в эпидермисе и дерме, эмульгирование жира подкожной клетчатки при исследовании кожи и мышц в области прижизненных ожогов. Однако эти признаки могут быть обнаружены и при обгорании трупа в ближайшие сроки после наступления смерти.

6. Артериальные тромбы в сосудах поврежденных областей, краевое расположение и миграция лейкоцитов.

7. Выраженные реактивно-дистрофические и некротические изменения элементов в периферической нервной системе обгоревших кожи и мышц 8. В жидкости прижизненных ожоговых пузырей выявляется значительное содержание общего

белка, вдвое превышающее его количество в пузырях, возникших в результате посмертного обгорания кожи, а также наличие лейкоцитов и фибрина.

9. Жировая эмболия сосудов легких.

10. Обнаружение мелких частиц угля в кровеносных сосудах внутренних органов, в Купферовских клетках печени (звездчатые ретикулоэндотелиоциты) и цитоплазме лейкоцитов (при условии отсутствия обугливания внутренних органов).

11. Дистрофические изменения в миокарде, почках, печени.

VIII. ЭКСПЕРТИЗА ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

1. Вещественные доказательства, подлежащие судебно-медицинской экспертизе. Основные разрешаемые вопросы.

Вещественные доказательства - предметы, которые служили орудием преступления, являлись объектами преступления, сохранили следы преступлений или иные предметы, с помощью которых можно установить фактические данные по делу.

СМЭ вещественных доказательств осуществляется в лабораториях - судебно-химических, судебнобиологических, медико-криминалистических.

121

Вещественные доказательства, подлежащие исследованию в СМ лабораториях:

1.Вещественные доказательства (ВД) биологического происхождения

-кровь и ее следы

-волосы

-сперма и другие выделения

-части прочих органов и тканей человеческого тела

2.ВД не биологического происхождения, загрязненные объектами биологического происхождения (памперс, жевательная резинка)

Основные разрешаемые вопросы СМЭ ВД:

1) для биологических объектов

а. определение характера объекта (что это такое?)

б. определение видовой принадлежности объекта (происходит объект от человека или животного?) в. идентификация объекта - определение групповой или индивидуальной принадлежности объекта

2) для небиологических объектов

а. имеются ли на небиологических объектах биологические следы?

б. могло ли данное оружие (предмет) оставить имеющееся повреждение или другой след?

2. Обнаружение и изъятие следов крови, спермы, волос на месте происшествия.

Обнаружение следов крови.

Следы крови возникают, когда было кровотечение. Обычно это результат насильственного действия, но не обязательно. Если следы видны хорошо, их регистрируют, а если плохо - ищут. Скрытые следы ищут между плитками, под плинтусами, в месте схождения различных плоскостей, ручках дверей, на выключателях, на сантехническом оборудовании, на одежде - карман, манжеты рукавов, область пуговиц, на ножах и топорах - в месте стыка их элементов. Обычно кровь представляет собой буроватое вещество: следы крови всегда высыхают в виде пятен, либо в виде пропитывания или наложения.

Правила забора крови на месте происшествия зависят от того, на каком предмете кровь:

1.если предмет небольшой и неценный - его можно изъять целиком

2.если предмет большой, но не ценный - изымаем фрагмент предмета

3.если кусочек взять нельзя, то берем соскоб, но обязательно нужно брать контрольный соскоб

4.если нельзя сделать соскоб, то берем смыв с поверхности: марлю смачиваем в воде, вытираем кровь, затем марлю высушиваем и упаковываем; также необходимо брать контроль

5.если кровь на снегу: в химическую посуду кладем марлю в несколько слоев, в нее переносим снег с кровью, посуду заносим в помещение, снег тает, затем марлю высушиваем и отправляем в лабораторию; также необходимо брать контроль

Обнаружение и забор следов спермы.

Представляет собой уплотнение на ткани, серовато-желтоватого или беловато-желтоватого цвета; флуоресцирует при просвечивании УФ.

Правила забора на месте происшествия - как и крови + мазки из влагалища потерпевшей. Обнаружение и правила изъятия волос.

Волосы выпадают не только от механического воздействия, но и сами (около 100 шт в день). Изымают из пяти областей (лобная, теменная, затылочная, правая и левая височная) не менее 15-20 волос из каждой области. Забирать лучше путем вырывания (рукой в перчатке или пинцетом с резиновыми наконечниками на браншах). Если волосы вырвать нельзя, то можно срезать острыми ножницами у самых корней.

3. Установление механизма образования следов крови на месте происшествия.

Механизм образования следов крови:

а) лужа

1.от растекания - ровные края, нет брызг, могут быть ступенькообразные края за счет свертывания

2.от накатывания - края неровные, вторичные разбрызгивания

3.от выплескивания - вторичные разбрызгивания только с одного края

122

б) потек - образуется, когда кровь попадает на вертикальную поверхность; имеет продолговатую форму, в конце - булавовидное утолщение.

в) помарка

1.мазок - когда окровавленный предмет динамически контактирует с поверхностью

2.отпечаток - статитеский контакт окровавленного предмета с поверхностью

г) капля - всегда ниже источника кровотечения, по размерам не <7 мм и не > 30 мм включительно; с увеличением высоты падения появляется неровность краев капли и появляются вторичные разбрызгивания.

д) брызга

1.от фонтанирования - одинаковой формы, размера, одинаковое расстояние между ними

2.от размахивания окровавленным предметом - разные, но в пределах одной полосы

3.от выбулькивания - брызги разные в разные стороны

4.от удара по окровавленному предмету - веерообразные, направлены в одну сторону

По каплевидной брызге можно определить направление полета - узким концом брызга указывает направление полета.

4. Изъятие контрольных образцов для сравнительного исследования у лиц проходящих по делу.

Изъятие контрольных образцов крови у подозреваемого осуществляется в условиях процедурного кабинета медработником из пальца или из вены 4-5 мл в специальные пробирки; к пробиркам приклеивают этикетку с указанием ФИО лица, у которого бралась кров, датой взятия крови и подписью лица, взявшего кровь. Пробирку или пипетку обвертывают ватой, помещают в твердую тару и опечатывают. В случаях длительной транспортировки взятую кровь предварительно высушивают на тарелке или чашке Петри, вылив ее на чистую марлю, сложенную в 4 слоя. Высушивание производится при комнатной температуре без доступа насекомых. После высыхания крови марлю помещают в конверт, на котором должны быть обозначены дата забора крови и ФИО лица, у которого она взята. В другой конверт помещают чистую марлю с того же куска на контрольное исследование. Образцы крови в жидком виде должны упаковываться отдельно от вещественных доказательств.

Получение контрольных образцов спермы у лиц, проходящих по делу - нонсенс, т.к. есть современные методы выявления ДНК по крови и т.д. Если все же производят забор спермы по запросу следователя, его осуществляют в присутствии врача или врачом, понятых, следователя. Сперму помещают на марлю, которую затем высушивают.

Изъятие контрольных образцов волос: такое же, как и изъятие волос на месте происшествия (см.

вопрос VIII.2).

5. Вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе крови.

1) Кровь ли это?

а) Ориентирующие методики: проба с бензодиазепином б) Достоверные методы - основанные на установлении наличия гемоглобина: тонкослойная

хроматография, люминисцентная микроскопия, спектральный анализ

2)Определение видовой принадлежности крови: если эритроциты с ядрами - то кровь не человека; реакции преципитации и агглютинации с сывороточными видоспецифическими белками различных видов животных

3)Определение групповой принадлежности (по АВ0, Rh, MNSs-системах)

4)Определение половой принадлежности крови (в ядрах лейкоцитов женщин обнаруживаются небольшие хроматиновые островки, которые выступают из ядра в виде выростов; методика

выявления Х и Y специфичных участков молекул ДНК методами молекулярной биологии)

5)Беременна ли женщина? - определяется по наличию ряда гормонов в крови

6)Региональное происхождение крови (из уха, из носа - разная, т.к. содержит клетки и секреты)

7)Определение возраста (младенец или старше года - по различию физических и электрофоретических свойств гемоглобина крови)

8)Определение давности кровотечения - по изучение активности ряда ферментов или путем спектрального анализа, т.к. гемоглобин со временем превращается из оксигемоглобина в

123

гематопорфирин, которые имеют разные спектры

9)Определение количества потерянной крови (1 л жидкой крови дает 211 г сухого остатка)

10)Установить, чья кровь - живого или трупа - основано на определении тканевых ферметов, которые выбрасываются посмертно в периферическую кровь и не встречаются в кровеносном русле живого человека.

6. Вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе волос.

1)Волос ли это? - определяется микроскопически

2)Видовая принадлежность волоса - определяется микроскопически

3)Групповая принадлежность - определяется, если есть волосяная луковица

4)Регионарное происхождение волоса - учитывается длина волоса, его форма и толщина, форма поперечных срезов, расположение пигмента, характер свободных концов и другие признаки

5)Подвергались ли волосы какому-либо физическому воздействию (температура, механические и химические воздействия)?

6)Определение естественного цвета волос - определяется по корням волос.

7)Каким способом волос был отделен от тела человека - если волосы оборваны быстрым движением, концы их совершенно ровные или мелкозубчатые; если медленным - конец их ступенеобразный; если острым режущим предметом - ровный конец, если тупым предметов - волос раздваивается, в месте непосредственного механического воздействия расширяется, растрескивается или разволокняется с нарушением целостности коркового вещества или даже разрушается, конец его в месте отделения расширен и расщеплен.

7. СМЭ следов спермы, слюны, влагалищного отделяемого, разрешаемые вопросы.

СМЭ следов спермы и других выделений:

1)Имеется ли сперма на данном предмете? - облучение УФ лампой (сперма дает голубоватое свечение), обнаружение сперматозоидов

2)Видовая принадлежность выделений - микроскопия

3)Групповая принадлежность выделений - серологические реакции

СМЭ слюны:

1)Является ли обнаруженное выделение слюной? - определяется по наличию фермента амилазы

2)Видовая принадлежность слюны

3)Групповая принадлежность слюны - выявляются групповые АГ системы АВО и Льюис. Влагалищное содержимое забирают влажным марлевым тампоном, который затем высушивается как при обычных смывах.

Выделительство - способность человека продуцировать АГ крови в свои выделения; характеристика человека, а не процесс; соответствие АГ крови по АВО-системе и АГ этой системы в выделениях человека (сперма, выделяемое влагалища, желчь, слюна, пот). Это генетически детерминированное явление, связанное с созреванием АГ. О-АГ - это несозревшие А- или В-АГ. Если в крови АГ созревает, а в сперме - нет, человек не выделитель. Выделителями являются 76% людей.

При СМЭ после взятия влагалищных мазков, определяют, является ли женщина выделителем. Для этого производят у живых забор слюны, у мертвых - желчи. Если во влагалищном содержимом найдены АГ, а женщина - не выделитель, эти АГ чужие.

8. Серологические (групповые) характеристики крови, спермы, волос, их судебно-медицинское значение.

1. Серологические характеристики крови. Наибольшее значение при установлении групповой принадлежности крови принадлежит системе АВО. Как правило, определяют АГ А, В, Н и мутантные признаки А1, А2, А3, АМ, В1, В2, ВW и др. Исследование пятен крови обычно начинают с образцов жидкой крови, которые производят с помощью изосывороток анти-А, анти-В, а также иммунных сывороток анти-А, анти-В и анти-Н. После исследования жидкой крови переходят к исследованию пятен крови. Определение групп крови в следах основано на выявлении АГ и АТ. АГ системы АВО хорошо сохраняются в следах крови даже большой давности, особенно если они не подверглись воздействию солнечных лучей и влаги, гнилостной трансформации. Для установления

124

групповой принадлежности крови в настоящее время используют методы: а) абсорбции агглютининов в количественной модификации

б) абсорбции-элюции - разрушение уже образовавшихся комплексов АГ-АТ и элюирование образованных АТ в окружающую среду, в которой они вступают во взаимодействие с соответствующими тест-эритроцитами для выявления элюированных АТ в) смешанной агглютинации - основана на использовании свободных активных центров, абсорбированных антигеном антител для агглютинации тест эритроцитов.

г) иммунофлуоресценции - в основу реакции положено явление вторичной флуоресценции. Применяются специальные флуоресцирующие сыворотки с различными флуорохромами.

Кроме системы АВО дифференцирование групп крови производят также по эритроцитарным (MNSs, P, Льюис, Резус), сывороточным (НbGcGm и т.д.), ферментным и лейкоцитарным системам.

2.Серологические характеристики волос - это определение групповой принадлежности волос по системе АВО методом абсорбции-элюции и смешанной агглютинации. Эти методы позволяют определить групповые АГ в одном волосе длиной 2-3 см. Содержание групповых АГ системы АВО в волосах не зависит от степени выделительства, однако сила выраженности групповых АГ в волосах разных лиц различная и обычно соответствует силе выраженности групповых АГ крови данного лица. По особенностям групповой принадлежности эксперт может говорить лишь о сходстве, а не о тождестве волос, присланных в качестве вещественных доказательств и волос, доставленных как образец.

3.Серологическая характеристика спермы. Определяют групповую принадлежность спермы по системе АВО, т.к. АГ этой системы находятся в сперме в большом количестве и выражены сильно. Исследование производится с учетом категории выделительства, которая устанавливается по слюне. Если группа крови обвиняемого, являющегося невыделителем, совпадает с группой спермы в пятне, делается вывод о происхождении спермы от другого мужчины. При совпадении группы крови мужчины-выделителя с группой крови в пятне при решении вопроса о возможности происхождения спермы в пятне от данного мужчины обязательно учитывается сила выраженности групповых АГ. Если сила выраженности групповых АГ системы АВО в образце спермы обвиняемого значительно уступает таковой в исследуемом пятне спермы, делается вывод о происхождении спермы от другого лица. При обратном соотношении выраженности групповых АГ (высокая их активность в образце спермы и низка в следах спермы на вещественных доказательствах) нельзя исключать возможность происхождения спермы от обвиняемого, так как ослабление силы выраженности групповых АГ может быть следствием воздействия различных внешних факторов.

9.Судебно-генетические исследования в судебной медицине: решаемые вопросы, применяемые методы.

Решаемые вопросы:

1.Идентификация личности

2.Установление родства

3.Определение пола Идентификация человека возможна по следам крови, спермы, волосам, частицам органов и тканей.

Это исследование может носить самостоятельный характер при обнаружении следов на месте происшествия, одежде и других предметах, или может быть одним из элементов в комплексе исследований при идентификации личности. Абсолютный результат при идентификации конкретного человека дают методы геномной идентификации личности.

Методы исследования:

а) ДНК-типирование, или генная дактилоскопия - производится с помощью полимеразной цепной реакции, которая используется при малом количестве материала, позволяет значительно увеличить количество изучаемых фрагментов ДНК б) ПДРФ-анализ (полиморфизм длины рестрикционных фрагментов ДНК) - используется, когда первоначально есть достаточное количество ДНК.

10.Медико-криминалистические исследования при выполнении судебно-медицинских экспертиз: решаемые задачи, применяемые методы.

125

Задачи медико-криминалистических СМЭ:

1.Определение характера и механизма образования повреждений на теле или одежде.

2.Идентификация орудия травмы по повреждениям на коже или одежде

3.Исследование костных останков (определение видовой, половой, возрастной принадлежности, длины тела, давности захоронения)

4.Определение механизма образования следов крови

5.Определение возраста антропометрическим и рентгенологическим методом

6.Прочие задачи на стыке медицины с другими областями человеческого знания (фотосовмещение) Медико-криминалистические методы исследования:

1) измерительные

2) микроскопические 3) химические (метод "цветных отпечатков" - определяет металлизацию раны)

4) исследование в крайних лучах спектра (оружейная смазка люминисцирует в УФ, копоть поглощает ИК-лучи)

5) рентгенологические методы (переломы)

6) эмисионный спектральный анализ (химический состав объектов)

7) экспериментальные методы исследования - идентифицируют орудие травмы по повреждениям на биоманекене.

Принцип исследований: судмедэксперт определяет, какие методы применять и в какой последовательности в зависимости от характера исследуемого объекта и вопросов, поставленных на экспертизу.

IX. ДЕОНТОЛОГИЯ И ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

1. Особенности деонтологии в судебно-медицинской экспертной деятельности.

СМ эксперт - это прежде всего врач, поэтому соблюдение всех принципов и требований медицинской деонтологии является для него обязательным.

Деонтология - учение о долге врача, среднего и младшего медицинского персонала. Особенности деонтологии СМ эксперта:

1)производя исследование мертвого тела, СМ эксперт должен помнить, что труп - это не только объект экспертного исследования, что человек недавно был живым, у него есть близкие, тяжело переживающие его утрату. Поэтому следует избегать излишнего травмирования мертвого тела, нужно стараться после исследования трупа придать ему подобающий для прощания с родственниками вид.

2)в разговоре с родственниками и близкими покойного эксперт должен быть участливым и доброжелательным, избегать дополнительного психического травмирования их. Родственникам и близким покойного следует сообщать только необходимую, объективную и достоверную информацию, не составляющую следственную тайну

3)при освидетельствовании потерпевших по поводу телесных повреждений и особенно по поводу половых состояний или половых преступлений, эксперт должен быть предельно тактичен, избегать лишних вопросов, затрагивающих личную и интимную стороны жизни потерпевших, избегать высказываний, которые могут привести к ятрогении

4)может случиться, что эксперта будут пытаться ввести в заблуждение, сообщая неверные данные об обстоятельствах происшествия, о его сроках и т.д. Эксперт не имеет права при этом раздражаться, высказывать вслух свое недоверие, задача эксперта - выслушать рассказ свидетельствуемого и на основе объективных данных высказать свое мотивированное суждение о возможности или невозможности возникновения повреждений при обстоятельствах, сообщаемых потерпевшим.

5)в случаях, когда идет речь о врачебных ошибках или дефектах медицинской помощи, эксперт не может высказывать свое суждение о правильности или дефектности врачебной помощи - это решается коллегиально экспертами и врачами-специалистами высокой квалификации.

6)почти каждое заключение эксперта, являющееся доказательством в уголовных и гражданских

126

делах, влечет за собой важные социальные последствия, что накладывает на эксперта высокую профессиональную и моральную ответственность.

2. Врачебная тайна: правовые и деонтологические аспекты.

Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфеденциальности передаваемых им сведений. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме установленных законодательством случаев.

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использовании этих сведений в учебном процессе и иных целей.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1)в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю

2)при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений

3)по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством

4)в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей

5)при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий Лицам, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную

тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственности в соответствии с законодательством РБ.

Статья 178 УК РБ - разглашение врачебной тайны.

3. Виды ненадлежащего оказания медицинской помощи, их характеристика. Врачебная ошибка и несчастный случай в медицинской практике.

К основным профессиональным нарушениям, за которые предусмотрена уголовная ответственность лиц медицинского персонала, в новом УК РБ относится неоказание и ненадлежащее оказание медицинской помощи больному («Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником» - статья 162).

Новым УК впервые введена ответственность за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником, повлекшее тяжкое или менее тяжкое телесное повреждение или смерть пациента.

Субъектом данного преступления является медицинский работник, т.е. лицо, занимающее должность врача или среднего медицинского персонала и допущенное к занятию медицинской деятельностью в установленном порядке.

Форма вины при данном преступлении - неосторожность, при наличии которой наступает ответственность медицинских работников за ненадлежащее врачевание, повлекшее причинение тяжкого или менее тяжкого телесного повреждения или смерть. Вина, в том числе неосторожная, является субъективным основанием ответственности. Неосторожная вина медицинских работников может проявляться в виде преступной небрежности, преступного легкомыслия и, как называют отдельные авторы, преступного невежества. Но УК не называет последнего вида неосторожности, поэтому некоторые относят невежественные действия к небрежности, другие считают, что есть основания отнести невежественное врачевание к легкомыслию, для которого существенным признаком является необоснованная уверенность, что общественно опасные последствия своего действия не наступят, третьи полагают, что невозможность (отсутствие) предвидения негативных

127

последствий своих действий по причине невежества отличает преступное невежество и от небрежности, и от легкомыслия. Поскольку в действующем белорусском законодательстве отсутствует понятие, именуемое «невежество», следует исходить из того, что неосторожность (в любом ее виде) при ненадлежащем врачевании характеризуется отсутствием предусмотрительности, внимательности, подобающего отношения к своему профессиональному долгу.

Виды ненадлежащего оказания медицинской помощи:

1)а. преступная самонадеянность б. преступная халантность в. преступная недобросовестность

2)а. ненадлежащие оказание медицинской помощи, повлекшее причиненное пациенту по неосторожности тяжкого или менее тяжкого телесного повреждения и б. ненадлежащее оказание медицинской помощи, повлекшее по неосторожности смерти пациента либо заражение ВИЧинфекцией.

К ненадлежащему оказанию медицинской помощи относят: невыполнение, несвоевременное, некачественное и необоснованное выполнение диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий.

Врачебные дела:

1. Уголовно наказуемые (нарушение врачебной тайны, неоказание и ненадлежащее оказание помощи)

2. Уголовно ненаказуемые (нарушения деонтологии, врачебная ошибка, несчастный случай, внезапная смерть)

Врачебная ошибка - это добросовестное заблуждение врача в его суждениях и действиях, если при этом не допущено элементов халатности или медицинского невежества. Различают диагностические ошибки, ошибки в назначении и осуществлении лечения, ошибки в организации медицинской помощи.

Причины возникновения врачебных ошибок:

а) объективные - недостаточное совершенство медицинских знаний о происхождении и диагностике заболеваний; отсутствие необходимого времени для обследования больного, его бессознательное состояние; нетипичное течение заболевания; наличие одновременно нескольких заболеваний, искажающих типичную клиническую картину б) субъективные - кроются в недостатке опыта.

Несчастный случай - неблагоприятный исход медицинского вмешательства, явившийся результатом неблагоприятного стечения обстоятельств, которые невозможно было предвидеть или предупредить при добросовестном отношении медицинского работника к своим обязанностям (например, ТЭЛА в раннем послеоперационном периоде, наркозная смерть).

4. Медико-правовые аспекты биотрансплантации.

Изъятие органов и/или тканей у живого донора допустимо только в том случае, если его здоровью по заключению консиллиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред. При этом на изъятие органа или ткани от живого донора необходимо его согласие и согласие реципиента. Закон ограничивает круг живых доноров. Донором не может быть лицо, не достигшее 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга), а также признанное недееспособным. Изъятие и заготовку органов и тканей для трансплантации разрешены только в государственных учреждениях ЗО, как и сама трансплантация.

Закон допускает иъятие тканей и органов у живого донора при соблюдении следующих условий:

1)если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и тканей

2)если донор свободно и сознательно (в письменной форме) выразил согласие на изъятие своих органов или тканей

3)если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консиллиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов или тканей для трансплантации. Трупы, являющиеся объектами СМЭ, могут быть источниками биологических тканей для

трансплантации. В таких случаях ее порядок и условия определяются законодательными актами РБ - Законами "О здравоохранении" и "О трансплантации органов и тканей человека", кроме того,

128

ведомственными положениями.

При наличии юридически оформленного при жизни согласия человека на посмертное использование его биологического материала в медицинских целях органы и ткани могут быть изъяты беспрепятственно. Напротив, оформленное при жизни несогласие гражданина полностью исключает какое-либо право на взятие трансплантата. При отсутствии сведений о прижизненном согласии или несогласии погибшего закон предусматривает право решать эти вопросы близким родственникам (к ним относятся мать, отец, дети). Если кто-либо из них высказывает несогласие, то взятие трансплантата у покойного запрещено.

Изъятие трансплантатов у трупа допустимо только медицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку в медицинских учреждениях, имеющими соответствующее разрешение на такого рода деятельность. При этом разрешение на изъятие тканей дает СМЭ-т, проводящий экспертизу трупа. Незаконное изъятие органов или тканей от неживого донора является уголовно наказуемым действием. В качестве трансплантатов, согласно действующему законодательству, не рассматриваются ткани (органы), относящиеся к воспроизведению человека (яйцеклетка, сперма, яички, яичники, эмбрионы), кровь и ее компоненты, некоторые биологические ткани (волосы, ногти, плацента). Во всех случаях органы и ткани человека не могут быть объектами купли, продажи или рекламы.

5. Правовые аспекты медицинского вмешательства в репродуктивные процессы у человека: искусственное прерывание беременности, искусственное оплодотворение, стерилизация.

1. Незаконное прерывание беременности. Субъектами преступления могут быть лица, хотя и имеющие высшее медицинское образование, но профиль деятельности которых не дает им право производить аборты, а также средние медицинские работники или лица, вообще не имеющие медицинского образования. Аборты имеют право производить врачи, работающие в специализированных акушерско-гинекологических учреждениях, получившие специальную подготовку и имеющие сертификат и лицензию на право производства абортов. При этом аборты могут проводиться только на основании и при строгом соответствии с действующими нормативными актами (приказами, инструкциями, правилами).

Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям (беременность в результате изнасилования; статус беженки; низкий материальный уровень семьи) — при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины — независимо от срока беременности.

2. Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона.

Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.

Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины).

Сведения о проведенных искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную тайну.

Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора, предоставляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство.

Незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона влечет за собой уголовную ответственность.

3. Медицинская стерилизация.

Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина — независимо от возраста и наличия детей.

129

Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется МЗ РБ. Медицинская стерилизация проводится в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Незаконное проведение медицинской стерилизации влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством РБ.

6. Уголовно-наказуемые профессиональные правонарушения медицинских работников.

Врач или другой медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности, если в результате его ненадлежащих действий (бездействия) при оказании больному лечебнопрофилактической помощи наступила смерть больного или ему были нанесены тяжкие и менее тяжкие телесные повреждения.

К уголовно-наказуемым профессиональным правонарушениям медицинских работников относят:

1)нарушение врачебной тайны

2)неоказание медицинской помощи - врач обязан оказать помощь в любое время в любой обстановке. Уважительные причины для неоказания помощи: а) болезнь врача б) врач оказывает помощь другому больному по жизненным показаниям в) отсутствие транспорта для выезда к больному г) стихийные бедствия

3)криминальный аборт - сделан врачом-неспециалистом или кем-либо вне стационара или не заведена медицинская документация или на больших сроках беременности.

4)выдача ложной документации.

5)заражение вирусом иммунодефицита человека, венерическими болезнями

6)ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медработником

7)принуждение к даче органов для трансплантации

8)нарушение порядка проведения трансплантации

9)умышленная подмена ребенка

10)злоупотребление властью или служебными полномочиями и др.

7. Возможности судебной медицины по улучшению оказания лечебно-профилактической помощи населению.

а. Широко используется анализ секционного и клинического материала, позволяющий выявлять причины смерти, травм, отравлений, ошибок врачей и дефектов профессиональной деятельности медицинского персонала, который является основой для определения мер профилактики и повышения качества лечебной работы.

б. СМ изучает факты и причины скоропостижной смерти. На основании анализа этой информации органы ЗО предпринимают меры лечебно-профилактической и санитарно-гигиенической направленности.

в. Нередко в практическом здравоохранении возникает потребность в экспертизе состояния здоровья пациента, особенно в случае аггравации, симуляции и т.д.

г. СМ разрабатывает комплекс вопросов, связанных с законодательными проблемами регламентации прав, обязанностей и ответственности медицинских работников в процессе выполнения ими профессиональных обязанностей.

Литература:

1.СМ под ред. В.Н.Крюкова, 1990 и 2006 г.

2.Г.Ф. Пучков, Ю.В. Кухарьков, А.Е. Гучек. Судебно-медицинская танатология и экспертиза трупа.

3.Конспект лекций

4.Данные всемирной сети Интернет

5.В.Л.Попов. СМ в вопросах и ответах.

6.Лелиовская А.А. Курс лекций по судебной медицине.

7.Корсаков С.А. Курс лекций по судебной медицине для студентов лечебных факультетов ВУЗов.

Использованые сокращения. СМЭ - судебно-медицинская экспертиза СМЭ-т - судебно-медицинский эксперт СМ - судебная медицина

130