- •Ситуационная задача №1
- •Ситуационная задача №2
- •Ситуационная задача №3
- •Ситуационная задача №13
- •Ситуационная задача №17
- •Ситуационная задача №4
- •Ситуационная задача №18
- •Ситуационная задача №16
- •Ситуационная задача №7
- •Ситуационная задача №5
- •2.План обследования.
- •Ситуационная задача №6
- •Ситуационная задача №20
- •2. План обс-я.
- •3.План леч-я
- •2. План обс-я.
- •3.План леч-я
- •Ситуационная задача №15
- •Ситуационная задача №14
- •Ситуационная задача №9
- •Ситуационная задача №19
Ситуационная задача №1
Больной Н., 65 лет – сторож продуктового склада, где отмечено много крыс. Заболел остро с озноба, быстрого повышения температуры, мышечных болей. На 3-й день болезни появилась яркая желтушность кожи и слизистых, увеличилась печень и селезенка, моча приобрела темный цвет. Дважды было обильное носовое кровотечение. Поступил на 7-й день болезни в сопорозном состоянии; за сутки выделил всего 50 мл мочи, которая имела вид густой темно-коричневой жидкости. Остаточный азот крови 280 ммоль/л, мочевина крови 28 ммоль/л. Какой ваш предварительный диагноз заболевания? Какие развились осложнения основного заболевания? Дайте обоснование. Составьте план обследования и лечения больного. Выпишите рецепт на одно из назначенных этиотропных лекарственных средств.
Решение
1. DS: Лептоспироз, желтушная форма, период разгара, тяжелой степени тяжести. ОПН стадия олигурии, ОПечН(?), ДВС – синдром
Обоснование диагноза:
Жалобы:
Заболел остро, озноба, повышение температуры тела (синдром интоксикации)
Мышечные боли (миалгический синдром)
Желтушность кожи, моча темно-коричневого цвета – синдром холестаза
Дважды носовые кровотечения (геморрагический синдром)
Изменение консистенции и уменьшение количество мочи – почечный синдром
Анамнез:циклическое течение: острое начало, начальный период 3 дня характеризуется синдром интоксикации и миалгический синдром (средняя продолжительность этого периода 3-10 дней);
Период разгара характеризуется развитием универсального капилляротоксикоза и органных расстройств.
Эпид. анамнез:возраст – 65 лет (болеет взрослые и подростки). Работает на продуктовом складе, где отмечено много крыс (крысы в антропургических очагах являются резервуаром инфекции, крыса – бактерионоситель, выделяет лептоспир с мочой, т.к. длительное время лептоспиры сохраняются в извитых канальцах почек и могут заражать продукты – алиментарный путь поражение или контактный через неповрежденную кожу или слизистые без первичного аффекта, безболезненно).
Данные объективного метода исследование и лаб. данные:
Гепатолиенальный синдром (желтуха, увеличение печени и селезенки; потемнение мочи?)
Почечный синдром: уменьшение количество мочи – 50 мл, азотемия (увеличение остаточного азота 280 ммоль/л при N 14,3-28,5 ммоль/л, увеличение мочевины 28 ммоль/л при N 2,5-8,32 ммоль/л) – ОПН стадии олигурии.
Сопор – ОПЭП?
О тяжелом течении свидетельствует: начальный период укорочен и составил 3 дня, желтуха, ОППН в т.ч. ОПЭП?, ДВС синдром (носовые кровотечение).
2. План обследования
Неспецифическая
ОАК + Tr
ОАМ
Б/х (АЛТ, АСТ, общий Bi, прямой и непрямой билирубин, тимоловая проба, креатинин, мочевина, остаточный азот, общий белок)
Электролиты, КОС
Коагулограмма
Проба Зимницкого?
Проба Нечипоренко
УЗИ органов брюшной полости и почек
Специфическая
Серологические методы: (т. к. больной обратился на 7 день болезни)
Реакция микроагглютинации с музейными штаммами с парными сыворотками с разрывом 7-14 дней (смотрим титр АТ при увеличение 3-4 раза «+»)
Реакция непрямой гемоагглютинации РНГА – тоже парные сыворотки «+» 9-12 дни болезни
Можно РСК
До 5 дня болезни можно использовать: прямую микроскопию в темном поле, бактериологический метод, биологический метод (морские свинки) – материал: кровь, Сп/жид., суспензия органов, моча)
Возбудитель– спирохетообразные, спираловидные Гр(-) микроорганизмы имеет завитки 15-20 шт. У них наблюдается поступательные, вращательные, сгибательные движения. Культ-ся в средах с добавлением сыворотки но длительно, при температуре 25-35°C, рН – 7,2-7,4
План лечения
1. Этиотропный
Пенициллин 6 млн. ЕД в/м 10 дней до нормализации температуры но не менее 2 нед. (впервые 3-5дн. показано противолептоспирозный Ig 10 мл курсовая доза 30 мл.)
2. Патогенетическое лечение
Дезинтоксикация
Дегидратация (отек мозга, легких)
Десенсибилизция
Коррекция нарушений гемостаза
ГКС (преднизолон от 40-60 до120 мг/сут)
Витамины
Лечение ДВС – плазма
4. Диф. диагноз.
ГЛПС |
Лептоспироз |
Общие симптомы: Острое начало, лихорадка, боли в мышцах, геморрагический синдром, снижение удельного веса мочи, олигурия, азотемия | |
Дифференциальная диагностика | |
Миалгия распространенная, чаще виде ломоты |
Миалгия в области икроножных мышц |
Эпид. анамнез: сезонность весенне-летняя, контакт с мышевидными грузинами |
Эпид. анамнез: сезонность летне-осенняя, контакт с крысами, путь перкутанный |
Не характерен |
Гепатолиенальный синдром |
Отсутствует |
Желтуха на 3 день болезни, кожный зуд |
Лаб.данные
Снижение уд. веса 1005-1000
АЛТ/АСТ – N |
О. О.Bi увеличен за счет Н.Bi и П. Bi |
Дифференциальный диагноз проводят с гриппом, сыпным тифом (см. Сыпной тиф эпидемический), вирусным гепатитом (см. Гепатиты вирусные), геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. При гриппе в отличие от Л. лихорадка длится 3—5 дней, отсутствуют боли и болезненность икроножных мышц, увеличение печени и селезенки, поражение почек; отмечается картина острого ларинготрахеита, при исследовании крови выявляются лейкопения и нейтропения. Для сыпного тифа не характерны боли в мышцах, сыпь розеолезно-петехиальная, имеются симптомы энцефалита, положительны РНГА и РСК с риккетсиями Провачека. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом отличается от Л. отсутствием миалгий, желтухи, менингита. Для нее характерны боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, петехиальная сыпь в области плеч и в подмышечных областях, кровоизлияния в склеры; при исследовании мочи обнаруживаются восковидные цилиндры, в крови — лейкопения. Вирусные гепатиты отличаются от Л. постепенным началом, наличием преджелтушного периода, умеренной и кратковременной лихорадкой, отсутствием головной и мышечных болей. При исследовании крови помимо гипербилирубинемии обнаруживаются высокая активность трансфераз, нарушения осадочных проб, лейкопения.