- •1. Возбудитель туберкулеза, его характеристика. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Стр 3
- •2. Туберкулинодиагностика.
- •3. Вакцины бцж, их характеристика. Вакцинация. Местная прививочная реакция.
- •4. Ревакцинация бцж. Осложненное течение прививки бцж.
- •5. Задачи птд. Связь с другими службами.
- •6. Метод диспансерного наблюдения больных.
- •7. Химиотерапия больных туберкулезом легких.
- •8. Патогенетическая терапия при туберкулезе.
- •9. Вираж туберкулиновых проб и тактика врача при этом.
- •10. Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов.
- •11. Первичный туберкулёзный комплекс.
- •12. Очаговый туберкулез легких.
- •13. Инфильтративный туберкулез легких.
- •14. Кавернозный туберкулез.
- •15. ДиссеминированныЙ туберкулез легких.
- •16. Туберкулез мозговых оболочек.
- •17. Фиброзно-кавернозный туберкулез.
- •18. Цирротический туберкулез легких.
- •19. Туберкулёма.
16. Туберкулез мозговых оболочек.
Туберкулезный менингит — воспаление мягкой оболочки головного мозга, вызываемое МБТ. Заболевание встречается редко и в основном у лиц, проживающих в регионах со значительным распространением туберкулезной инфекции. Туберкулезным менингитом могут заболеть лица любого возраста. В связи с проведением систематической противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации БЦЖ отмечается постоянное уменьшение заболеваемости менингитом детей и подростков.
Формы.
базилярный,
спинальный,
менингоэнцефалит.
Патогенез и патологическая анатомия.
Туберкулезный менингит развивается у лиц, инфицированных МБТ, больных туберкулезом легких или других органов.
У детей он развивается как осложнение первичного туберкулезного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, у взрослых — диссеминированного (гематогенного) туберкулеза. Туберкулезный менингит может быть единственным проявлением активного туберкулезного процесса.
Туберкулезный менингит у большинства больных развивается постепенно, с продромальным периодом.
1) Продром. Больные ощущают недомогание, вялость, повышенную утомляемость, раздражительность, нарушение сна, задержку стула. Температура тела в этот период субфебрильная. Продромальный период длится 1-4 недели и сменяется развернутой картиной воспаления мягкой мозговой оболочки.
2) Начальный период 1-2 недели. У больных стойко повышается температура тела до 38-39°С, возникает все нарастающая по интенсивности упорная головная боль, к которой присоединяется рвота, могут быть запоры, ладьевидный живот.
3) Период разгара. Постепенно развиваются менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. У больных появляются адинамия, безразличие к окружающему, спутанность сознания, в дальнейшем развиваются сопорозное состояние и кома.
В связи с воспалением мягкой оболочки основания головного мозга поражаются глазодвигательный и отводящий черепные нервы. Отек вещества мозга вызывает парезы по центральному типу VII, IX, X, XII пар черепных нервов. Вследствие поражения диэнцефальной области развиваются вегетососудистые нарушения в виде вазомоторных реакций, красного стойкого дермографизма, спонтанно возникающих красных пятен на коже, брадикардии, нарушения сна, аппетита. 4) Терминальный период. Симптомы поражения бульбарных нервов (нарушение глотания, дыхания). Заболевание может развиваться как менингоэнцефалит. В этих случаях обнаруживаются очаговые симптомы поражения вещества головного мозга — гемипарезы, гемиплегии. При распространении туберкулезного воспаления на оболочки спинного мозга и корешки спинномозговых нервов у больных появляются опоясывающие боли вокруг груди, живота, периферические парезы и параличи. При прогрессирующем развитии менингита нарушаются функции тазовых органов — затрудненное мочеиспускание, запоры, недержание мочи и кала.
Атипичное течение.
По типу острого серозного менингита. Внезапное начало, сильная головная боль, поражение ЧМН, задержка мочи, в ликворе – лимфоцитарный плеоцитоз, снижение сахара кратковременно.
Острый абортивный менингит. Развивается на фоне туберкулостатиков.
По типу острого психоза.
По типу острого гнойного менингита. Острое начало, ярко выражены менингеальные симптомы, в ликворе – до 70% лимфоцитов.
По типу ЧМТ. За 2-4 дня до развития менингита – потеря сознания.
По типу ОНМК – внезапно наступает резкое нарушение, спутанность сознания. Нарушение кровоснабжения ствола мозга.
Тип летаргического энцефалита. Глубокий сон в течение нескольких дней. Наблюдается при поражении 3 желудочка мозга.
Эпилептиформные припадки.
Диагностика.
Важнейшим методом диагностики туберкулезного менингита служит исследование спинномозговой жидкости. При пункции 'прозрачная спинномозговая жидкость вытекает частыми каплями. Число клеток в ней повышено до 100-400 в 1 мм3 (преобладают лимфоциты), увеличено содержание белка 6-10 г/л и выше, понижено содержание сахара и хлоридов. В спинномозговой жидкости через сутки выпадает нежная фибринная пленка в виде сетки. МБТ в спинномозговой жидкости обнаруживают у 10-20% больных, если исследование проводят до начала специфического лечения.
В анализе крови у больных туберкулезным менингитом определяются увеличение количества лейкоцитов до (10-20)109/л или нормальное их содержание, лимфопения, моноцитоз, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, повышенная СОЭ.
Реакция на туберкулин в начале заболевания часто снижена, при прогрессировании туберкулеза становится отрицательной (отрицательная анергия). По мере улучшения состояния больного при эффективном лечении наблюдается повышение чувствительности к туберкулину.
Для диагностики туберкулезного менингита большое значение имеет исследование глазного дна. У больных можно обнаружить бугорковые высыпания в сосудистой оболочке, застойные диски зрительных нервов, свидетельствующие об отеке головного мозга, иногда неврит зрительного нерва.
Лечение.
Больной туберкулезным менингитом подлежит срочной госпитализации в специализированное отделение. Строгий постельный режим. Лечение проводят изониазидом (фтивазидом) и рифампицином, которые хорошо проникают в спинномозговую жидкость. Назначают также стрептомицин внутримышечно. При поздней диагностике туберкулезного менингита и тяжелом течении заболевания показана кортикостероидная терапия. Для уменьшения отека головного мозга и гидроцефалии больным назначают мочегонные средства (лазикс, гипотиазид), применяют разгрузочные люмбальные пункции с выведением 15-20мл спинномозговой жидкости. Особенно показана дегидратационная терапия больным с гидроцефалией, сопровождающейся застойными дисками зрительных нервов (эуфиллин, сульфат магния). Препараты калия. Сосудорасширяющие (кавинтон, никотинка, но-шпа). Улучшающие мозговое кровообращение (церебролизин, ноотропы).
Лечение больных в стационаре продолжается до исчезновения клинических проявлений менингита и санации спинномозговой жидкости, но не менее 6 месяцев. После стационарного лечения наблюдение в диспансере и на протяжении 2-3 лет больной получает профилактические курсы лечения изониазидом в течение 2-3 мес. С 4-5 месяца – рассасывающая терапия (экстракт алоэ, лидаза). Больного направляют в санаторий, где продолжают химиотерапию не менее 4 месяцев. В дальнейшем больного наблюдают в противотуберкулезном диспансере.
Исходы.
Никогда больной не выздоравливает полностью. В лёгких случаях – психоэмоциональные нарушения, вегетативные дисфункции. Снижение интеллекта, парезы. Параличи, атрофия зрительного нерва, глухота, гиперкинезы, эпилептиформные припадки.