Анамнез заболевания.
Заболевание началось в августе 2010 года, когда, через месяц после перенесенной ангины, появилась отечность левого коленного сустава, температура тела повысилась до субфебрильных значений ( 37,5оС). С имеющимися жалобами обратился к врачу и был госпитализирован в больницу по месту жительства, где находился в период с 26.08.2010 по 20.09.2010 года. В ходе проведенных обследований в общем анализе крови был выявлен лейкоцитоз до 16,8, СОЭ 24мм/ч, повышение общевоспалительных белков, антистрептолизин 165 МЕ/мл; из зева - массивный рост St. Aureus, РФ-отриц. Рентгенограмма коленного сустава – без патологии. ЛОР-врачом был поставлен диагноз хронический компенсированный тонзиллит. Больной получал лечение: нестероидные противовоспалительные препараты (ибуфен, диклофенак), антибактериальные препараты (цефазолин, азитромицин, цефотоксим), у/звук на миндалин с положительным эффектом в виде снижения температуры до 36,6С, уменьшения отечности левого коленного сустава. При проведении ультразвукового исследования левого коленного сустава были выявлены признаки воспаления. Была проведена пункция левого коленного сустава с введением дипроспана в полость сустава. Больной был выписан с рекомендациями приема диклофенака в течение одного месяца. После отмены НПВП вновь появилась отечность коленного сустава, стала нарастать его дефигурация, появилось ограничение подвижности и боли в суставе. Больной в связи с сохраняющимся суставным синдромом был направлен в ревматологическое отделение больницы по месту жительства, где находился в период с 06.12.2010 по 27.12.2010. В ходе проведенных исследований было обнаружено следующее: СРБ-отриц., РФ-отриц., СОЭ 25мм/ч; УЗИ-признаки артрита, синовита, выпота в левый коленный сустав на фоне небольшого сужения суставной щели; киста Бейкера у медиального надмыщелка левого коленного сустава. При рентгенографии кистей: околосуставной остеопороз, истончение замыкательных пластинок. При УЗИ брюшной полости: взвесь в просвете желчного пузыря на фоне уплотнения стенки. Была выполнена ФГДС: заключение: эрозивный гастрит; бульбит; рефлюкс-эзофагит. Пациент был консультирован гастроэнтерологом: хрониический гастродуоденит с эрозиями, стадия обострения; дисфункция билиарного тракта. В качестве терапии назначен метотрексат 10 мг/нед, НПВП (диклофенак, ортофен), маалокс, выполнялись аппликации с гепариновой мазью на левый коленный сустав, было проведено внутрисуставное введение дипроспана. На фоне проводимого лечения состояние улучшилось: уменьшились боли и отечность в левом коленном суставе, нарос объем движений. Был выписан со следующими рекомендациями: прием метотрексата 10 мг/нед, диклофенак постоянно, аппликации с гепариновой мазью на левый коленный сустав постоянно; вентер, урсосан. Однако в феврале 2011 года вновь произошло ухудшение самочувствия: снова появились боли и ограничение подвижности в левом коленном суставе, появилась утренняя скованность, длящаяся около часа и потом проходящая самопроизвольно. Был госпитализирован для проведения пульс - терапии метотрексатом. В анализе крови: СОЭ 32 мм/ч, лейкоциты 10,0. В период с 07.03.2011 по 27.04.2011 получал метотрексат 50 мг в/в еженедельно, постоянно НПВП с временным положительным эффектом (температура снизилась до 36,6С, отечность левого коленного сустава уменьшилась). Амбулаторно продолжал внутримышечно получать методжект 25 мг/неделю. В динамике состояние улучшилось, но артралгии продолжали периодически беспокоить, сохранялась дефигурация левого коленного сустава. В связи с этим с июня 2011 года к терапии был добавлен сандиммун неорал 50мг 2 раза в день. В связи с плохой переносимостью методжекта (многократная рвота в течение2-3 дней после инъекций), препарат был заменен на метотрексат per os. 27.11.2011 у больного к уже имеющимся проявлениям присоединились боли в правом коленном суставе и в шейном отделе позвоночника. В ходе обследования лабораторной и иммунологической активности не было выявлено. Базисная терапия продолжалась. Самочувствие больного было удовлетворительным до конца февраля 2013 года, когда появились боли в пяточных областях, а с 16.03.2013 в левом тазобедренном суставе. В ходе обследования были выявлены повышение СОЭ до 27мм/ч, признаки гепатомегалии. С 18.03.2013 по 02.04.2013 находился в Университетской детской клинической больнице ПМГМУ им. И.М.Сеченова. В ходе проведения обследования было выявлено: СОЭ 27мм/ч, СРБ-11,3 мг/л, РФ – менее 8МЕ/мл, антистрептолизин-О менее 200 МЕ/мл, микроальбуминурия 40 мг/л, УЗИ- регургитация на трехстворчатом клапане 1 ст., митральном клапане 1ст., клапане легочной артерии 0-1ст., ЭНМГ-признаки аксональной полиневропатии нижних конечностей, УЗИ-признаки гепатомегалии, L-образная деформация желчного пузыря с увеличением его размеров и уплотнением его стенок, признаки легкой спленомегалии и реактивных изменений мезентериальных лимфоузлов, ФГДС - эритематознаый гастродуоденит. Было выполнено УЗИ тазобедренных суставов – признаки утолщения синовиальных оболочек и гиалиновых хрящей больше слева, незначительный выпот в левом тазобедренном суставе и рентгенограмма пяточных костей - некоторое уплотнение апофизов (S>D), расширена апофизарная щель, МРТ левого тазобедренного сустава – признаки синовита. Также отмечались подъемы температуры до 38,1С. Доза метотрексата была увеличена до 17,5 мг/неделю, сандиммуна неорала 150мг/сутки, продолжен прием диклофенака. С 04.07.2013 по 29.07.2013 вновь находился в Университетской детской клинической больнице ПМГМУ им. И.М.Сеченова, предъявлял жалобы на субфебрильную температуру (37,4С), припухлость и боль при движении в коленных, голеностопных суставах, левом тазобедренном суставе. Иммунологические реакции: РФ-отриц., СРБ-отриц., АНФ-отриц., титр АСЛО- 0. При обследовании отмечается клинико-лабораторная активность, выраженный суставной синдром. В связи с неэффективностью стандартной противоревматической терапии, был назначен этанерцепт (энбрел) 25мг/неделю подкожно. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось: увеличился объем движений в коленных суставах, разведение в тазобедренных суставах, экссудативные изменения купировались. Поступил в Университетскую детскую клиническую больницу ПМГМУ им. И.М.Сеченова 18.11.2013 для определения активности и распространенности патологического процесса и коррекции терапии.