- •Нарушения менструальной функции
- •Аменорея Определение
- •Следует отметить
- •Причины
- •Первый этап обследования
- •Кроме того:
- •Прогестероновая проба.
- •Варианты:
- •Оценка:
- •Второй этап обследования
- •Проба с эстрогенами и гестагенами.
- •Третий этап обследования
- •Высокий уровень гт (гипергонадотропное состояние). Причины:
- •Рекомендуемое обследование.
- •Возможные перспективы.
- •Нормальный уровень гт (эугонадотропное состояние).
- •Аномалии мюллеровых протоков
- •Тестикулярная феминизация (нечувствительность к андрогенам)
- •Заболевания яичников Дисгенезия гонад
- •Синдром Тернера
- •Мозаицизм
- •Синдром Свиера
- •Агенезия гонад
- •Синдром резистентных яичников
- •Преждевременная недостаточность яичников
- •Заболевания переднего гипофиза. Помните:
- •Ведение пациентов с опухолями гипофиза.
- •Синдром пустого турецкого седла встречается:
- •Причины:
- •Тактика ведения:
- •Расстройства центральной нервной системы
- •Общие признаки:
- •Отдельные причины гипоталамической аменореи
- •Симптоматика:
- •Особенности гормонального статуса:
- •Аменорея и физическая нагрузка. Факторы:
- •Группы риска:
- •Особенности гормонального статуса:
- •Следует отметить:
- •Беременность и нарушения питания. Необходимо запомнить:
- •Недостаточная секреция ГтРг может быть следствием:
- •Аменорея и аносмия, синдром Кальмана.
- •Клиника:
- •Следует отметить:
- •Варианты:
- •III. Патология менструации Предменструальный синдром (пмс)
- •Следует отметить:
- •Статистика:
- •Выводы:
- •Лечение пмс.
- •Дисменорея (д)
- •Группы риска:
- •Лечение:
- •Головная боль
- •Особенности:
- •Лечение:
- •Эпилепсия
- •Дополнительное лечение:
- •Приложение 1. Обследование пациентов с аменореей
- •Приложение 2. Дифференциальный диагноз
- •Приложение 3. Ведение пациентов с аденомой гипофиза
- •Приложение 4. Эндокринология ановуляции и пкя
- •Приложение 5. Действие инсулина при синдроме поликистозных яичников
Прогестероновая проба.
Цель - оценка уровня эндогенных эстрогенов (Э) и состоятельности путей оттока менструальной крови.
Варианты:
Парентеральное введение масляного раствора прогестерона(200 мг).
Приём микронизированного прогестерона per os (300 мг и лучше перед сном).
Приём медроксипрогестерона ацетата (МПА) per os 10 мг/сут всего 5 - 10 дней.
КОКввиду отсутствия чистого гестагенного действия лучшене использовать.
Оценка:
При наличии кровотечения через 2-7 дней после отмены гестагенов:
ставится диагноз ановуляции;
подтверждается состоятельность путей оттока крови;
наличие матки, выстланной функционально активным эндометрием, должным образом подготовленным эндогенными эстрогенами (уровень в крови более 30-40 пг/мл);
минимальная активность яичников, гипофиза, ЦНС.
При отсутствии галактореи, при нормальном уровне пролактина и ТТГ дальнейшее обследование не требуется.
Клиническое правило: положительная прогестероновая проба, отсутствие галактореи, нормальный уровень пролактина, взятые вместе, надёжно исключают наличие опухоли гипофиза.
Редкие ситуации, связанные с отрицательной прогестероновой пробой при нормальном уровне эстрогенов:
децидуальная реакция эндометрия вследствие высокого уровня андрогенов при поликистозных яичниках;
децидульная реакция эндометрия вследствие высокого уровня прогестерона при недостаточности специфических энзимов надпочечника.
Лечениеановуляции является профилактикой рака эндометрия в репродуктивном возрасте и рака молочной железы в постменопаузе, и начинается немедленно после вышеуказанного обследования.
Ежемесячное введение гестагенов: 10 мг МПА или 5 мг норэтистерона (норколут) ежедневно в течение первых 10 дней каждого месяца.
При необходимости надёжной контрацепции рекомендуется применение низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов(КОК) в обычном циклическом режиме:
не установлено связи между использованием КОК и возможной последующей аменореей;
ановуляция с аменорей или олигоменореей не может рассматриваться как противопоказание к использованию КОК.
Если женщина с ановуляцией перестаёт отвечать кровотечением на ежемесячное введение гестагенов, это означает:
она нуждается в дальнейшем обследовании
возможно наступление беременности, так как прогестероновая проба иногда вызывает овуляцию у пациентов с ановуляцией.
Второй этап обследования
При отсутствии кровотечения после введения гестагенов возможно:
имеется препятствие оттоку менструальной крови;
нет предварительной пролиферации эндометрия под воздействием эстрогенов.
Проба с эстрогенами и гестагенами.
Эстрогены вводятся перорально в количестве достаточном для пролиферации эндометрия, а последующее кровотечение отмены указывает на функционирующую матку и наличие соответствующих путей оттока. Дозы эстрогенов составляют 1,25 мг конъюгированных Э или 2 мг эстрадиола ежедневно в течение 21 дня. Для достижения кровотечения отмены необходимо дополнительное введение гестагенов в последние 5 дней пробы: МПА 10 мг, норколут 5 мг, дюфастон 20 мг.
Следует заметить, что при отсутствии должных оснований подозревать поражение эндометрия или пороки развития половых органов, второй этап обследования можно пропустить.