Эталоны ответов к задаче 51

1. Предварительный диагноз: Гастродуоденальное кровотечение. Наиболее вероятной его причиной может быть острая медикаментозная язва двенадцатиперстной кишки или эрозивный гастрит.

2. Используется активно-дифференцированная хирургическая тактика.

3. Необходимо определение уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, группы крови и резус-фактора. Следует провести промывание желудка и экстренную ФГДС с эндоскопической остановкой кровотечения.

4. По клинической картине у больного имеется кровопотеря тяжелой степени.

5. При эффективности эндогемостаза проводят инфузионную и гемостатическую терапию, противоязвенное лечение с решением вопроса о дальнейшей тактике. При неэффективности эндоскопической остановки кровотечения пациенту показана экстренная операция (прошивание кровоточащей язвы).

Ответы к задаче № 52:

1. Массивная регургитация. Аспирационный синдром. Асфиксия. Острая дыхательная недостаточность

2. Декомпрессия и дренирование желудка (зонд) в предоперационном периоде или сразу после премедикации. Безотлагательная интубация трахеи

3. Экстренная санационная бронхоскопия, принудительная ИВЛ, атропин, глюкокортикоиды в больших дозах, антикоагулянты, коррекция метаболических нарушений, антибактериальная терапия

Ответы к задаче № 53:

1. Данное состояние можно трактовать как осложнение, связанное с переливанием крови: групповая, резус- или индивидуальная несовместимость; синдром массивной гемотрансфузии, учитывая массивную кровопотерю. У больного имеются признаки пирогенной реакции, гемолитического шока, гемоглобинурии.

2. Анализ мочи с микроскопией осадка, клинический анализ крови, контроль диуреза, повторная проба на индивидуальную совместимость крови донора и пациента, контроль перелитой крови на стерильность.

3. Немедленное прекращение введения крови или ее компонентов, переливание кристаллоидов, глюкокортикоиды (гидрокортизон не менее 100 мг), антигистаминные препараты, спазмолитики, лазикс, хористый кальций или глюконат кальция, аскорбиновая кислота. По показаниям – гемодиализ, вазо- и инотропная поддержка, коррекция метаболических расстройств.. Необходимо госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии, обложить грелками, дать горячий сладкий чай с вином.

Ответ на задачу № 54

1. Острый разлитой перитонит (вероятно, аппендикулярной этиологии), токсическая фаза.

2. Лабораторная диагностика (комплексное исследование крови, мочи), обзорная рентгенография, УЗИ, КТ органов брюшной полости, лапароцентез, лапароскопия в сомнительных случаях. Для стандартизованной оценки степени тяжести состояния применяют интегральные шкалы (APACHE II, SAPS II, MPM II, MODS, SOFA, LODS, Маннгеймерский индекс перитонита, индекс перитонита Альтона и др.), позволяющие комплексно оценивать состояние пациента на основании объективных лабораторных и клинических данных.

3. Острый деструктивный аппендицит с учетом наличия симптома Кохера в анамнезе.

4. Оперативное вмешательство в экстренном порядке после интенсивной предоперационной подготовки. Оперативный доступ – срединная лапаротомия. Цель операции – устранение источника перитонита (аппендэктомия), санация брюшной полости, декомпрессия кишечника, дренирование брюшной полости.

5. Чем тяжелее состояние больного, обусловленное интоксикацией, тем настоятельнее показания к проведению 1 – 2 часовой интенсивной терапии совместно с реаниматологом, направленной на коррекцию волемических, электролитных нарушений, кислотно-основного состояния с помощью адекватной инфузионной терапии, поддержание функции почек, печени, сердца и легких.

6. Адекватное обезболивание, сбалансированная инфузионная терапия, рациональная антибактериальная терапия, комплексная экстра- и интракорпоральная дезинтоксикация, лечение полиорганной недостаточности, в. т. ч. восстановление функции ЖКТ.