Неполный ответ:

-симптомы остаются (риск фатальной астмы);

-ПСВ < 60%;

-физическое состояние средней тяжести или тяжелое;

-SaO2 не снижена

Тактика:

-кислородотерапия;

-продолжить проводимую терапию через небулайзер β2-агонистами в сочетании с ипратропиумом бромида;

- в/в введение магнезии в дозе 2 грамма (10 мл 25% р-ра) в течение 20 минут показано:

- взрослым с ПСВ1 от 25 % до 30%,

- детям с ПСВ1 около 60%, не улучшающимся в течение 1 часа лечения,

- взрослым и детям без положительного ответа на начальную терапию;

-системные ГКС – внутрь 50 - 60 мг преднизолона

-мониторинг ПСВ, рО_2, SaO2, PS.

Плохой ответ в течение 1 - 2 часов:

состояние оценивается как угрожающее

-резко выражены симптомы (фатальная астма):

-больной заторможен;

-ПСВ < 30%;

-рСО2 > 45 мм рт. ст.;

-рО2 < 60 мм рт. ст.

Тактика:

-направить в отделение интенсивной терапии;

-оксигенотерапия

-продолжить постоянную небулайзер-терапию β2-агонистами (через 4 часа), --холинолитиками (через 6 часов)

-ГКС - 200 мг гидрокортизона, метилпреднизолона 125мг каждые 6 часов в/в;

-β2-агонисты 4 мкг в/в

- аминофиллин в/в 5 мкг/кг

- лечебная бронхоскопия (промывание бронхов теплым физ. раствором по 60-80 мл через 2-3 часа)

- при необходимости респираторная поддержка – ИВЛ в режиме управляемой гиповентиляции (пермиссивная гиперкапния) с конечным экспираторным давлением не выше 30 см водного столба

-при снижении рН < 7.2 – бикарбонат натрия.

Оценка состояния каждые 6 – 12 часов.

Улучшение:

-перевод в пульмонологическое отделение;

-мониторинг ПСВ, крови, пульса, АД, рaО₂

-плановая терапия бронходилататорами;

-ГКС ингаляционно, орально ( при необходимости).

После купирования приступов удушья, если назначались системные ГКС, необходимо продолжить их прием в течение 7-14 дней, сочетая с ингаляционными ГКС в дозе большей, чем до обострения.

Больного необходимо обучить навыкам самоконтроля ПСВ (таблица пик-флоу), приема лекарственных препаратов.

Критерии амбулаторной терапии (ступенчатое лечение) приведены выше. При выписке необходимо составить полный план лечения в соответствии с критериями GINA. В течение первой недели пациент должен посетить врача поликлиники.

Психосоматические аспекты бронхиальной астмы

Почти у 40% пациентов с БА выявляются тревожные и депрессивные расстройства. (Goodwin R.D. at al. 2004, Hasler G. at al. 2005).Особенно высока частота психических расстройств при тяжелой и жизнеугрожающей астме, а также при ее лабильном течении. При тяжелой БА в 2,7 раза чаще выявляются тревожные расстройства. Депрессия встречается у 22 – 28% больных БА, ассоциируется с тяжелым течением заболевания, плохим самочувствием, низким качеством жизни, риском госпитализаций.

Поскольку пациенты с тревожными расстройствами характеризуются лучшей приверженностью к лечению, это ассоциируется со снижением смертности от астмы, т.е. имеет положительное значение (Stardy P.M. et al. 2002). Однако, больные с тревожными расстройствами, воспринимая свою астму как более тяжелую, используют большие дозы и большее количество лекарств, в т.ч. бронхолитиков и кортикостероидов (Carr P.E. 1999), что само может усугублять тревогу (бронходилататоры стимулирующие адренорецепторы) и увеличивать частоту побочных лекарственных эффектов.

При депрессии приверженность пациентов к лечению значительно снижается (DiMatteo M.R. et al. 2000, Smith A. et al. 2006), что чревато риском тяжелых осложнений БА.

Применение антидепрессантов, предпочтительнее гетероциклических (амитриптилин, имипрамин и др.), обладающих значимым холинолитическим эффектом (расширяют бронхи), ассоциируется с уменьшением симптомов астмы, снижением потребности в кортикостероидах и, возможно, смертности от БА (Stardy H.M. et al. 2002, Brown E.S. et al. 2005).

Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении панического расстройства повысило ОФВ1 у больных астмой (Nascimento I. et al. 2005).

Ослабление симптомов астмы имелось и при лечении тианептином (Lechin F. et al.2004), что, вероятно, связано усилением захвата серотонина тромбоцитами и клетками ЦНС, и как следствие этого уменьшением бронхоконстрикции и тяжести астмы.

Использование транквилизаторов при БА опасно, особенно при обострениях, и приводит к повышению смертности в 3,2 – 6,6 раза (Joseph K.S/ et al. 1996).