Анатомо-хирургические задачи

1.При выполнении паранефральной блокады вкол иглы производится в углу, образованном 12 ребром и наружным краем выпрямителя туловища.

Назовите слои поясничной области и забрюшинного пространства, которые проходит конец иглы при выполнении паранефральной блокады. В какой слой забрюшинного пространства инъецируют при этом новокаин?

2. В урологическом отделении оперирован больной по поводу почечнокаменной болезни. Операция удаления камня из почечной лоханки была выполнена из разреза по Бергману-Израэлю. В послеоперационном периоде развилась атрофия нижних отделов прямой, внутренней косой и поперечной мышц живота на стороне операции. Отмечается нарушение чувствительности в паховой области, особенно над наружным отверстием пахового канала.

Дайте топографо-анатомическое объяснение описанному осложнению.

3. В ходе операции по поводу злокачественной опухоли правой почки оказалась, что опухоль проросла рядом расположенные органы.

Укажите, какие органы могут быть поражены опухолью правой почки?

4. В ходе операции нефрэктомии при выделении почки из жировой капсулы и попытке вывести ее в операционную рану возникло интенсивное артериальное кровотечение. Почечная артерия не повреждена.

Дайте объяснение возникшего кровотечения.

5. Выполняя операцию нефрэктомии, хирург вывел в рану почку и выделил почечную ножку.

В каком порядке расположены элементы почечной ножки и в какой последовательности следует производить их перевязку?

6. У больного забрюшинной флегмоной обнаружена флюктуирующая припухлость в участке поясничной области ниже 12 ребра у наружного края выпрямителя туловища.

Дайте топографо-анатомическое объяснение распространению гнойного затека.

7. На почве брюшного тифа и язвенного поражения кишечника у больного сформировались свищи подвздошной кишки, сообщавшиеся в подвздошно-паховой области с предбрюшинной клетчаткой и далее с забрюшинной клетчаткой правой половины живота. В последующем между отслоенной париетальной плеврой и диафрагмой в правой половине грудной полости сформировался мешок с кишечным содержимым.

Проведите топографо-анатомический анализ этого наблюдения.

8. В ходе операции по поводу осложненного пиелонефрита обнаружены следующие гнойные скопления и затеки: в фасциальном влагалище большой поясничной мышцы, поддиафрагмальный абсцесс, в паранефральной клетчатке, в фасциальном влагалище подвздошной мышцы, в забрюшинном клетчаточном слое.

Восстановите последовательность и пути распространения гнойного процесса.

9. При обследовании больных с патологией позвоночника врач использует его косные ориентиры.

Назовите костные выступы в различных отделах позво­ночника, которые доступны для пальпации при отсчете позвон­ков.

10. С лечебной и диагностической целью (исследование спинно­мозговой жидкости, снижение внутричерепного давления, введе­ние лекарственных препаратов и др.) ряду больных может быть показана спинномозговая (люмбальная) пункция.

Укажите и обоснуйте, как определяется точка для прове­дения иглы, и какие топографо-анатомические слои она при этом проходит?

11. Синдром сдавления спинного мозга после травмы или в ре­зультате прорастания опухоли является показанием к хирургиче­скому вмешательству на позвоночнике.

Какая операция может быть выполнена в данном случае? Дайте её анатомо-физиологическое обоснование.

12. У больного с остеомиелитическим поражением поясничных позвонков наблюдается сгибательная контрактура бедра.

Какой путь распространения гноя при этом можно пред­положить, объясните развитие названной контрактуры.

13. В клинической практике при необходимости длительного введения обезболивающих средств, применяется перидуральная анестезия (одна из форм проводниковой анестезии).

В какой топографо-анатомический слой вводится раствор анестетика и почему?

ДОПОЛНЕНИЕ К МЕТОДИЧЕСКИМ УКАЗАНИЯМ ДЛЯ СТУ­ДЕНТОВ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

При изучении соответствующего учебного материала необ­ходимо обратить внимание на то обстоятельство, что топографо-анатомические особенности рассматриваемой области индивиду­ально изменчивы. С возрастом в связи с развитием и дифферен­циацией мышц живота, уплотнением апоневрозов, повышением тонуса передней стенки живота наступают изменения его внеш­него вида и к 14 - 15 годам он приобретает уплощенную форму. В детском возрасте чаще встречаются паховые и пупочные гры­жи. Форма, размеры и положение органов желудочно-кишечного тракта связаны с их дифференцировкой, усложнением морфост-руктуры. Вследствие недоразвития образований брюшины (большой сальник, карманы, сумки, синусы и др.) У детей раннего возраста перитониты чаще всего бывают разлитыми. Забрюшин-ная клетчатка развита слабо. Почки, их лоханка, мочеточники относительно большие и широкие. Имеются различия в месте от-хождения и впадения почечных сосудов (почечная артерия и ве­на).

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

к практическому занятию № 8*.

Тема занятия: Операции на животных.

Цель занятия: студент должен научиться на животных или нефиксированном трупе выполнять:

а) лапаротомию;

б) ушивание раны желудка;

в) ушивание раны печени;

г) ушивание раны толстой кишки

Оснащение занятия: экспериментальное животное, хирургический инструментарий, обезболивающие средства, перевязочный и шовный материал.

Самостоятельная работа (под руководством преподавателя)

1. В процессе подготовки к операционному дню необходимо повторить следующие вопросы из курса общей хирургии:

а) структура, оборудование и режим работы операционного блока;

б) правила асептики и антисептики;

в) правила обработки рук хирурга и операционной сестры, обработки операционного поля;

г) правила надевания стерильной одежды;

д) накрывания инструментального стола.

2. Накануне операционного дня производится распределение обязанностей среди студентов: назначаются хирурги, ассистенты хирургов, операционные сестры, анестезиолог, санитары. Затем разбираются и уясняются функции и обязанности каждого участника хирургической операции. Необходимо повторить ход каждой операции, топографо-анатомические взаимоотношения тканей в ране, возможные ошибки и осложнения во время операции. Закрепляются навыки подбора хирургических инструментов и правила пользования ими.

Осуществляется просмотр учебного фильма по проведению учебных операций.

3. В день операции необходимо:

а) подготовить экспериментальное животное к операции – произвести премедикацию, ввести анестетик;

б) подготовить операционное поле (стрижка шерсти) ;

в) зафиксировать животное на операционном столе.

4. Работа операционной бригады:

а) работа операционной сестры:

- обработать руки;

- надеть стерильный халат;

• накрыть инструментальный стол;

- одеть хирургов;

- подавать инструменты, шовный и перевязочный материал;

б) работа хирургов:

- мытье рук;

- надевание стерильного халата;

- обработка операционного поля;

- обложить операционное поле стерильным бельем и зафиксировать его;

- осуществить оперативные вмешательства:

1. лапаратомия и ушивание раны желудка.

- выполнить послойный разрез тканей – хирургический доступ к желудку;

- произвести по ходу разреза временную и окончательную остановку кровотечения;

- обнаружить желудок в верхнем этаже брюшной полости и вывести его в операционную рану;

- смоделировать резаную рану на передней поверхности желудка ближе к привратнику;

- выполнить ушивание раны в поперечном направлении к продольной оси органа двухрядным швом по Альберту;

2. ушивание раны печени

- обнаружить передний край печени и подвести его к операционной ране;

- смоделировать резаную рану на диафрагмальной поверхности печени;

- ушить рану узловыми гемостатическими швами на всю её глубину, отступая от краёв 1,0 см;

3) ушивание раны толстой кишки

- обнаружить толстую кишку в нижнем этаже брюшной полости;

- смоделировать резаную рану на свободном от брыжейки крае кишки;

- выполнить ушивание раны в поперечном направлении к продольной оси органа двухрядным швом по Альберту;

- послойно ушить рану брюшной стенки.

в) работа анестезиолога:

- проведение премедикации;

- внутримышечный или внутривенный наркоз;

- наблюдение за животным во время наркоза (пульс, зрачки, роговичный рефлекс, частота дыхания) ;

г) после окончания операции проводится уборка операционной, мытье инструментов.

В заключении проводится разбор хода операции, анализ допущенных ошибок и осложнений.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

к практическому занятию № 9*.

ТЕМА: Малый таз. Этажи таза. Костная основа малого таза. Фасции, клетчаточные пространства малого таза и их прикладное значение. Топографическая анатомия органов мужского и женского таза. Внутритазовая анестезия по Школьникову-Селиванову. Пункция мочевого пузыря. Дренирование тазовых флегмон и мочевых затеков. Высокое сечение мочевого пузыря. Пункция заднего свода влагалища. Операции при внематочной беременности.

Учебные цели: студент должен научиться:

а) ориентироваться в топографо-анатомических взаимоотношениях образований малого таза;

б) определять границы по костным и мышечным ориентирам малого таза;

в) описывать с точки зрения клинической анатомии голотопию, скелетотопию и синтопию сосудов и нервов малого таза, мочевого пузыря, предстательной железы, матки и её придатков, прямой кишки, тазового отдела мочеточников, фасциально – клетчаточных структур;

г) определять локализацию и пути распространения гнойных затеков и гематом в области малого таза;

д) обосновывать осуществление доступов к органам малого таза, а также технику выполнения пункции и высокого сечения мочевого пузыря, дренирования тазовых флегмон и мочевых затеков, аденомэктомии, пункции заднего свода влагалища, операций при внематочной беременности, используя внешние ориентиры определять точку проведения иглы при осуществлении внутритазовой блокады.

Самостоятельная работа (под руководством преподавателя)

Студенты изучают по костным и мышечным ориентирам границы малого таза, а также голотопию, скелетотопию, синтопию мочевого пузыря, предстательной железы, матки и её придатков, прямой кишки, тазового отдела мочеточников, сосудов и нервов. При этом рекомендуется зарисовать в рабочих тетрадях схемы сагитальных пироговских распилов мужского и женского малого таза, что позволит усвоению конкретных взаимоотношений сосудов и нервов (общей, наружных и внутренних подвздошных артерий и вен, крестцового, срамного и нижнего подчревного нервных сплетений), мочевого пузыря, предстательной железы, матки и её придатков, прямой кишки, тазового отдела мочеточников. Изучая топографию малого таза, следует акцентировать внимание на его этажах, расположении в них органов малого таза и их участков, сосудисто-нервных образований и фасциально-клетчаточных структур. В топографии брюшинного этажа малого таза обращают особое внимание на ход брюшины, локализацию в нём углублений, имеющих значение при развитии гнойных затёков и гематом, а также в связи с осуществлением хирургических доступов к органам. При рассмотрении подбрюшинного этажа малого таза должны быть усвоены пристеночные и висцеральные фасциальнно-клетчаточные образования вместе с расположенными в них сосудами и нервами, взаимоотношения маточной артерии и мочеточника у женщин, предстательной железы и прямой кишки у мужчин, в связи с возможностью развития тазовых флегмон и гематом, дренированием тазовой клетчатки и выполнением оперативных вмешательств на органах. Изучая топографию прямой кишки, акцентируют внимание на локализацию её изгибов, замыкающий и фиксирующий аппарат, особенности кровоснабжения и лимфооттока, которые могут иметь значение в диагностике различных заболеваний и осуществлении хирургических вмешательств. Рассматривают также положение матки и её придатков в полости малого таза, их фиксирующий и поддерживающий аппарат. После чего студентам предлагается изучить показания и теоретические основы выполнения доступов к мочевому пузырю, матке, предстательной железе и прямой кишке, пункции и высокого сечения мочевого пузыря, дренирования тазовых флегмон и мочевых затеков, аденомэктомии, пункции заднего свода влагалища, операций при внематочной беременности, используя внешние ориентиры, определяют точку проведения иглы при осуществлении внутритазовой блокады.