19. Заболевания прямой кишки

В настоящее время имеется безусловное увеличение количества заболеваний прямой кишки в популяции. Особенно это касается рака прямой и ободочной кишки. Значительно возросло число больных геморроем и анальной трещиной. Эти два заболевания по-прежнему являются самой частой причиной обращения к проктологу мужчин и женщин трудоспособного возраста.

19.1. Геморрой

Геморрой – наиболее часто встречающееся неопухолевое заболевание прямой кишки. Распространенность геморроя составляет 118 – 120 человек на 1000 взрослого населения. В структуре проктологических болезней он занимает первое место – 42,1- 63,9%. Возраст пациентов - от 18 до 45 лет. Среди больных геморроем мужчины составляют до 70%.

Геморроидальные узлы представляют собой кавернозные сосудистые структуры, располагающиеся в подслизистом слое анального канала на 3, 7, 11 часах по циферблату (при положении тела на спине).

Классификация геморроя

(Государственного научного центра колопроктологии, Москва, 2002)

По локализации

1. Внутренний геморрой

2. Наружный геморрой

3. Комбинированный геморрой

По клиническом проявлениям

1. Бессимптомный геморрой

2. Геморрой у беременных.

3. Хронический геморрой:

1 стадия - ректальные кровотечения без выпадения узлов

2 стадия - узлы выпадают при дефекации, а затем, после дефекации самостоятельно, волевым сокращением сфинктера вправляются в анальный канал;

3 стадия - узлы выпадают при дефекации, имеется необходимость их ручного вправления в анальный канал после дефекации;

4 стадия - постоянное выпадение внутренних узлов при дефекации или физической нагрузке и неудержание их в анальном канале после ручного вправления.

4. Острый геморрой:

1 степень, 2 степень, 3 степень

19.1.1. Хронический геморрой

В клинической практике наиболее часто встречаются различные стадии хронического геморроя.

А	Б

Рис.43 Хронический геморрой 2 стадии.

А – наружные узлы. Б – внутренние узлы.

Диагностический и тактический алгоритм при хроническом геморрое

1. Жалобы:

- кровотечение – периодическое, во время стула напряженными алыми каплями или струйкой;

- выпадение внутренних геморроидальных узлов во время стула за пределы анального канала (степени выпадения см. в классификации).

2. Анамнестические данные:

Запоры; работа, связанная с положением сидя; поднятие тяжестей; злоупотребление алкоголем и острой пищей. У женщин часто проявляется во время беременности и родов.

3. Объективные данные:

- осмотр и пальпация перианальной области – увеличенные, синюшные, мягкие, безболезненные наружные геморроидальные узлы (рис.43 А).

- пальцевое ректальное исследование – пальпируются увеличенные внутренние геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату в положении пациента на спине в проктологическом кресле.

Дополнительные методы исследования:

Лабораторные данные:

Незначительное снижение количества эритроцитов и гемоглобина.

Инструментальные данные:

- Аноскопия с использованием аноскопа (ректальное зеркало не применяется). Видны синюшные выбухающие геморроидальные узлы (рис. 43 Б).

- Жесткая ректороманоскопия или гибкая сигмоидеоскопия для исключения другой патологии прямой кишки. Обязательный метод исследования любого пациента, обратившегося к колопроктологу.

- Фиброколоноскопия для исключения патологии толстой кишки.

- Ирригоскопия при невозможности проведения эндоскопического исследования.

Лечение:

Консервативное лечение применяется при 1 стадии геморроя и при отказе пациента от малоинвазивного или оперативного вмешательства.

1. Ограничение поднятия тяжестей;

2. Лечебная физкультура, плавание, бег, ходьба, гимнастика анального сфинктера;

3. Диета с исключением острой пищи и алкоголя и с включением достаточного количества растительной клетчатки;

4. Детралекс 500мг по 1 таблетке 2 раза в день 60 дней, курсы 2 раза в год;

5. Свечи «Релиф» 3-4 раза в день в период кровотечений;

6. Клизма масляная перед стулом 50-70 мл.

Малоинвазивные методы:

Применяются только на внутренних геморроидальных узлах.

1 стадия

1. Склеротерапия внутренних узлов.

2. Инфракрасноая фотокоагуляция.

2, 3 стадии

1. Лигирование латексными кольцами.

2. Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой доплеровской флуометрии (шовное лигирование).

Оперативные методы:

3, 4 стадии

1. Закрытая геморроидэктомия по Миллиган и Моргану с восстановлением слизистой анального канала (рис. 44).

2. Открытая геморроидэктомия без ушивания ран.

3. Циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки (с использованием циркулярного степлера) – операция Лонго.

Рис. 44. Закрытая геморроидэктомия (схема)