Гонорея

Гонорея (gonorrhoea; греч. gonorrhoia истечение семени; синоним триппер) — венерическая болезнь, вызываемая гонококком, характеризуется преимущественным поражением слизистой оболочки мочеполовых органов.

Гонорея распространена во всех странах; является одной из наиболее частых бактериальных инфекций человека. Социальная значимость гонореи связана не только с характером заражения и высокой заболеваемостью, но и с неблагоприятным влиянием ее на демографические показатели, поскольку она повышает частоту внематочной беременности и бесплодия.

Возбудитель гонореи — гонококк Нейссера — неподвижный грамотрицательный парный кокк (диплококк), обе половинки которого имеют сходство с кофейными зернами, обращенными вогнутой стороной друг к другу. В мазках из отделяемого мочеполовых органов гонококки обычно располагаются скоплениями, напоминающими пчелиный рой. Фагоцитированные полинуклеарными нейтрофилами гонококки чаще не погибают, а сохраняют жизнеспособность и вирулентность (эндоцитобиоз) и даже размножаются. При исследовании под электронным микроскопом у патогенных штаммов гонококка видны ворсинки (пили), служащие, по-видимому, для фиксации возбудителя к эпителиальным клеткам и сперматозоидам и подавления фагоцитоза. В неблагоприятных условиях, в частности под воздействием антибактериальных препаратов, гонококки могут трансформироваться в L-форму или изменять свои свойства (так называемые формы Аша).

Гонококки можно выращивать на искусственных питательных средах, они лучше растут при наличии нативного человеческого белка в атмосфере с повышенным содержанием СО2 при 37°. Вне человеческого организма гонококки мало устойчивы и гибнут по мере высыхания субстрата, в котором находятся. Почти моментально они погибают в мыльной воде, на них губительно действуют слабые растворы антисептиков и противобактериальных препаратов. В организме человека гонококки относительно быстро приобретают устойчивость к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам; постепенно нарастает частота штаммов, продуцирующих бета-лактамазу (пенициллиназу).

Эпидемиология гонореи сходна с эпидемиологией других венерических болезней: практически совпадают основные факторы, способствующие заражению, источники инфекции, группы риска и др. Передача возбудителей происходит, как правило, половым путем. Поражение глаз у взрослых возникает вследствие заноса возбудителей руками с мочеполовых органов. Гонококки попадают в глаза новорожденных во время родов. Возможно также бытовое заражение девочек при нарушении гигиенических правил («горшечная» инфекция, совместная постель с больной гонореей, пользование общими предметами личной гигиены, например губками, и пр.).

Из-за общности путей передачи возбудителя возможна смешанная инфекция, прикоторой помимо гонококков имеются хламидии, уреаплазмы, трихомонады, грибки кандида, вирусы герпеса и др. В таких случаях после гибели гонококков воспалительный процесс могут поддерживать эти микроорганизмы (постгонорейные заболевания). Гонорея часто отмечается у больных сифилисом.

Гонококки паразитируют главным образом на слизистых оболочках, выстланных цилиндрическим или железистым эпителием (уретры, канала шейки матки, дистальной части прямой кишки, конъюнктивы). Поражения слизистых оболочек, покрытых многослойным плоским эпителием, как и поражения кожи, возникают редко, лишь при особых обстоятельствах (травма, гормональная перестройка организма, иммунодефицитные состояния). Размножаясь на поверхности эпителия, гонококки могут вызывать его деструкцию и попадать в поверхностные лимфатические и кровеносные сосуды. Время, необходимое для проникновения гонококков в подэпителиальный слой и развития воспаления, определяет продолжительность инкубационного периода: от 1—2 дней до 1 мес. и более.

Воспалительный процесс, вызванный гонококками, постепенно переходит на новые участки слизистой оболочки. Возможно лимфогенное распространение возбудителей, чем объясняется быстро развивающийся воспалительный процесс в простатической части уретры или развитие аднексита. Ретроградный занос гонококков играет важную роль в происхождении ряда осложнений. Так, через семявыносящий проток они внедряются в придаток яичка, через маточные трубы — в яичники и брюшную полость. Гематогенная диссеминация с поражением суставов и других органов наблюдается редко, хотя особенности взаимодействия гонококков с клетками эпителия создают благоприятные условия для попадания их в кровяное русло. Попавшие в кровь гонококки, как правило, сразу погибают под влиянием бактерицидной активности (киллинг-фактор) нормальной человеческой сыворотки крови. Диссеминация гонококков возможна лишь в тех случаях, когда они резистентны к киллинг-фактору сыворотки крови или имеются нарушения в иммунной системе организма. Тогда возникает гонококкемия с поражением суставов, кожи и других органов или гонококковый сепсис.

Лечение больных гонореей проводят в кожно-венерологическом диспансере (амбулаторно или в стационаре). Выбирают наиболее подходящую схему лечения для данного больного с учетом переносимости лекарственного препарата, устойчивости возбудителей и др. Раньше, обычно применяли пенициллин. Сейчас, как правило, применяют антибиотики группы цефалоспоринов. Показанием для госпитализации служат осложнения гонореи (сальпингоофорит, острый эпидидимит, простатит, артрит и др.), рецидивы и реинфекция гонореи, а также уклонение от амбулаторного лечения, отсутствие постоянного места жительства, хронический алкоголизм и другие социальные мотивы. Закончившие лечение больные гонореей подлежат контрольному диспансерному наблюдению и обследованию у венеролога в течение трех месяцев для установления излеченности.

Прогноз при своевременном и правильном лечении обычно благоприятный.

Рекомендуемая схема лечения гонореи:

Цефтриаксон 250 мг внутримышечно (в/м) однократно или

Ципрофлоксацин 500 мг перорально однократно, или

Офлоксацин 400 мг перорально

Рожа

Рожа — это острое стрептококковое заболевание, характеризующееся поражением кожи с об­разованием резко ограниченного воспалительного очага, а также лихорадкой и симптомами общей интоксикации, частыми рецидивами.

Этиология, патогенез Возбудитель — гемолитический стрептококк — ничем не отличается от воз­будителя других стрептококковых заболеваний (например, ангины). Проникает через не­большие повреждения кожи. Возможно экзогенное инфицирование (загрязненные инструмен­ты, перевязочный материал). В возникновении рецидивов рожи на одном и том же месте име­ет значение аллергическая перестройка и сенсибилизация кожи к гемолитическому стрепто­кокку.

Классификация По характеру местных поражений различают эритематозную, эритематозно-бул­лезную, эритематозно-геморрагическую и буллезную формы, по тяжести — легкую, средне­тяжелую и тяжелую, по кратности — первичную, рецидивирующую и повторную, по локализа­ции местных явлений — локализованную, распространенную и метастатическую.

Симптомы Длительность инкубационного периода от нескольких часов до 5 дней (чаще 3–4 дня). Первичная рожа начинается, как правило, остро, с симптомов общей интоксикации. Температура тела повышается до 39–40 гр.°С, появляются общая слабость, озноб, головная боль, миалгия, в тяжелых случаях могут быть судороги, бред, раздражение мозговых оболо­чек. Через 10–24 ч от начала болезни отмечаются местные симптомы: боль, жжение и чувство напряжения в пораженном участке кожи, при осмотре выявляются гиперемия и отек кожи.

Рецидивы рожи могут возникать в период от нескольких дней до 2 лет после перенесенного заболевания. При более позднем (свыше 2 лет) появлении рожи говорят о повторной роже. Она локализуется обычно на новом участке кожи. Рецидиаированию способствуют недоста­точное лечение первичной рожи, остаточные явления после рожи (лимфостаз и др.). При ча­стых рецидивах лихорадка и симптомы интоксикации выражены нерезко.

Эритема чаще равномерная, возвышающаяся над уровнем кожи. Отек бывает особенно выражен при локализации воспаления в области век, губ, пальцев, половых органов. Иногда на фоне эритемы образуются пузыри, заполненные серозным (зритематозно-буллезная) или геморрагическим (буллезно-геморрагическая рожа) содержимым. Отмечаются также лимфангит и воспаление регионарного лимфатического узла. На месте воспаления в даль­нейшем появляется шелушение кожи. Местные изменения держатся 5–15 дней; могут дли­тельно сохраняться пастозность и пигментация кожи.

Дифференциальный диагноз При клинической диагностике необходимо дифференцировать от других заболеваний, при которых могут возникнуть локальное покраснение и отечность кожи (тромбоз вен, эризипилоид, флегмоны и абсцессы, острые дерматиты и др.). При иссле­довании крови отмечается небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ.

Лечение Наиболее эффективны антибиотики. При упорных и частых рецидивах антибиотики комбинируют с кортикостероидами (преднизолон по 30 мг/сут).

Осложнения и последствия рожи могут быть такими же, как и при других стрептококковых бо­лезнях (ревматизм, нефрит, миокардит), но могут быть и специфичными для рожи: язвы и не­крозы кожи (гангренозная рожа), абсцессы и флегмоны (абсцедирующая рожа), нарушение лимфообращения, приводящее к слоновости.

Прогноз Прогноз благоприятный. При часто рецидивирующей роже может возникнуть слоно­вость, нарушающая трудоспособность. Иммунитета после рожи не возникает.

Профилактика Предупреждение травм и потертостей ног, лечение стрептококковых заболева­ний. При выраженной сезонности рецидивов проводят бициллинопрофилактику, которую начи­нают за месяц до начала сезона и продолжают в течение 3–4 мес (вводят каждые 4 нед бициллин-5 по 1 500 000 ЕД). При частых рецидивах рожи проводят круглогодичную бицилли­нопрофилактику. Мероприятий в очаге не проводят. Специфической профилактики нет.

Корь

Корь — это острая вирусная болезнь с воздушно-капельным механизмом передачи, характе­ризующаяся лихорадкой, интоксикацией, катаром дыхательных путей и макулопапулезной сыпью.

Этиология, патогенез Возбудитель из семейства парамиксовирусов быстро инактивируется во внешней среде. В конце инкубационного и до 3-го дня периода высыпания вирус содержит­ся в крови (вирусемия). Происходит системное поражение лимфоидной ткани и ретикулоэндо­телиальной системы с образованием гигантских многоядерных структур. Вирус поражает сли­зистые оболочки дыхательных путей и вызывает гнездное перивескулярное воспаление верх­них слоев кожи, что проявляется сыпью. Доказана роль аллергических механизмов. Установле­на возможность персистенции коревого вируса в организме после перенесенной кори с разви­тием подострого склерозирующего панэнцефапита, имеющего

прогрессирующее течение и за­канчивающегося смертью.

Симптомы Инкубационный период 9–10 дней, иногда он удлиняется до 17 дней. Катаральный (начальный) период характеризуется повышением температуры тела, общей интоксикацией, выраженным катаром верхних дыхательных путей (насморк, кашель).

Диагноз Патогномоничный симптом, возникающий за 1–2 дня до высыпания — пятна Бельского—Филатова—Коплика: на слизистой оболочке щек, реже губ, десен появляются мелкие беле­соватые папулы, не сливающиеся между собой. Этот симптом держится 2–3 дня. На 3–5-й день болезни при новом повышении температуры появляется сыпь, начинается период вы­сыпания, который продолжается 3 дня и характеризуется этапностью: вначале сыпь обна­руживается на лице, шее, верхней части груди, затем на туловище и на 3-й день — на конеч­ностях. Элементы сыпи — макулопапулы, сливающиеся между собой и после угасания остав­ляющие пятнистую пигментацию и мелкое отрубевидное шелушение. В период высыпания ка­таральные явления и симптомы интоксикации нарастают; в крови отмечается лейкопения с относительным нейтрофилезом и эозинофилией.

В типичных случаях диагноз может быть установлен уже в катаральном периоде. Точному рас­познаванию помогает серологическое исследование (РТГА).

Дифференциальный диагноз Дифференцировать следует от ОРЗ, краснухи, аллергических и ле­карственных сыпей.

Лечение Специфические методы терапии не разработаны. Основа лечения — постельный режим, гигиеническое содержание больного, симптоматические средства. При осложнениях бактериальной природы — антибиотики. Лечение пневмоний, крупа, энцефалита проводится по общим правилам.

Госпитализация больных осуществляется по клиническим (тяжелые формы, осложнения) и эпидемиологическим показаниям.

Осложнения: наиболее часты ларингит, который может сопровождаться стенозом гортани — ранним крупом, связанным с действием коревого вируса, и поздним крупом с более тяжелым и длительным течением; пневмония, связанная, как и поздний круп, со вторичной бактериаль­ной инфекцией и особенно частая у детей раннего возраста; стоматит, отит, блефарит, кера­тит. Очень редким и опасным осложнением является коревой энцефалит, менингоэнцефа­лит.

Смертельные исходы кори очень редки и наблюдаются главным образом при коревом энцефа­лите.

Прогноз Продолжительность болезни 7–9 дней. В период реконвалесценции отмечаются асте­ния и снижение сопротивляемости организма к различным патогенным агентам. Корь протека­ет в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. У лиц, получавших серопрофилактику, наблю­дается митигированная (ослабленная) корь, характеризующаяся рудиментарностью всех симптомов.

Профилактика Активная иммунизация всех детей. При контакте с больным корью непривитым детям до 3-летнего возраста (а также ослабленным детям без возрастных ограничений) с це­лью профилактики вводят 3 мл иммуноглобулина. Больной корью изолируется не менее чем до 5-го дня с момента высыпания. Дети бывшие в контакте с больным и ранее не под­вергавшиеся активной иммунизации, подлежат разобщению с 8-го по 17-й день, а пассивно иммунизированные — до 21-го дня с момента предполагаемого заражения. Дезинфекция не проводится.