- •1. Передмова
- •2. Визначення гострого інфаркту міокарда
- •3. Патогенез гострого інфаркту міокарда
- •4. Природний перебіг гострого інфаркту міокарда
- •5. Завдання щодо ведення хворих
- •5.1. Невідкладні заходи
- •5.1.1. Встановлення діагнозу і рання стратифікація ризику
- •5.1.2. Зменшення болю, задишки і збудження
- •5.2. Догоспітальна або рання госпітальна допомога
- •5.2.1. Відновлення коронарного кровотоку або реперфузія тканини міокарда
- •5.2.1.1. Фібринолітична терапія
- •5.2.1.2. Черезшкірні коронарні втручання
- •5.2.1.3. Хірургічне втручання: шунтування вінцевих артерій
- •5.3. Подальші заходи з метою подолання ускладнень
- •5.3.1. Насосна недостатність і шок
- •5.3.1.1. Серцева недостатність, як ускладнення інфаркту міокарда
- •5.3.1.2. Незначна і помірна серцева недостатність
- •5.3.1.3. Виражена серцева недостатність і шок
- •5.3.2. Механічні ускладнення: розрив серця і мітральна регургітація
- •5.3.2.1. Розрив вільної стінки
- •5.3.2.2. Розрив міжшлуночкової перегородки
- •5.3.2.3. Мїтральна регургітація
- •5.3.3. Внутрішньопорожнинне тромбоутворення
- •5.3.4. Аритмії і порушення провідності
- •5.3.4.1. Шлуночкові аритмії
- •5.3.4.2. Суправентрикулярні аритмії
- •5.3.4.3. Синусова брадикардія та блокади серця
- •5.3.5. Стандартні засоби профілактичної терапії в гострій фазі захворювання
- •5.3.5.1. Аспірин та тієнопіридини
- •5.3.5.2. Блокатори глікопротеїнових рецепторів іІb/ііІa
- •5.3.5.3. Антиаритмічні засоби
- •5.3.5.4. Бета-адреноблокатори та аміодарон
- •5.3.5.5. Нітрати
- •5.3.5.6. Антагоністи кальцію
- •5.3.5.7. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
- •5.3.5.8. Блокатори рецепторів ангіотензину-II першого типу
- •5.3.5.9. Магній
- •5.3.5.10. Глюкоза-інсулін-калій
- •5.3.5.11. Препарати з кардіопротекторною дією
- •5.3.5.12. Рання гіполіпідемічна терапія і статини
- •5.3.6. Ведення хворих із особливими типами інфаркту
- •5.3.6.1. Інфаркт правого шлуночка
- •5.3.6.2. Інфаркт міокарда у хворих із цукровим діабетом
- •5.3.7. Ведення хворих у більш пізній госпітальній фазі
- •5.3.7.1. Загальні принципи
- •5.3.7.2. Фізична активність
- •5.3.8. Ведення хворих із специфічними внутрішньогоспітальними ускладненнями
- •5.3.8.1. Тромбоз глибоких вен і емболія легень
- •5.3.8.2. Внутрішньошлуночковий тромб і системні емболії
- •5.3.8.3. Перикардит
- •5.3.8.4. Пізні шлуночкові аритмії
- •5.3.8.5. Післяінфарктна стенокардія та ішемія
- •5.4. Оцінка ризику, реабілітація і вторинна профілактика
- •5.4.1. Оцінка ризику
- •5.4.1.1. Терміни
- •5.4.1.2. Клінічна оцінка та подальші обстеження
- •5.4.1.3. Оцінка життєздатності міокарда, оглушення і гібернація
- •5.4.1.4. Оцінка ризику аритмії
- •5.4.2.Реабілітація
- •5.4.2.1. Психологічні та соціо-економічні аспекти
- •5.4.2.2. Поради щодо способу життя
- •5.4.2.3. Фізична активність
- •5.4.3. Вторинна профілактика
- •5.4.3.2. Дієта та харчові добавки
- •5.4.3.3. Антитромбоцитарна та антикоагулянтна терапія
- •5.4.3.4. Бета-адреноблокатори
- •5.4.3.5. Антагоністи кальцію
- •5.4.3.6. Нітрати
- •5.4.3.7. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
- •5.4.3.8. Блокатори рецепторів ангіотензину-іі першого типу
- •5.4.3.9. Ліпідознижувальні препарати
- •6. Організація надання допомоги
- •6.1. Догоспітальна допомога
- •6.2. Ознайомлення громадськості з методиками серцево-легеневої реанімації
- •6.3. Служба невідкладної допомоги
- •6.4. Процедури госпіталізації
- •6.5. Неінвазивне моніторування
- •7. Рекомендації
- •7.2. Кардіологи
- •7.3. Лікарі загальної практики
- •7.4. Організатори охорони здоров’я
5.4.1.3. Оцінка життєздатності міокарда, оглушення і гібернація
Оцінка життєздатності міокарда та пошук ішемії після перенесеного інфаркту є взаємодоповнюючими завданнями, оскільки лише життєздатний міокард може бути ішемізованим, а у вирішенні цих завдань використовуються подібні методи візуалізації серця. Дисфункція лівого шлуночка після ГІМ може бути зумовлена некрозом, оглушенням життєздатного міокарда в зоні інфаркту, гібернацією життєздатного міокарда, або усіма трьома причинами. Просте оглушення повинно проходити протягом 2-х тижнів після гострого ішемічного пошкодження, якщо зникає ішемія. При збереженні ішемії зворотне оглушення переходить у гібернацію, коли для відновлення функції потрібна реваскуляризація. Ці концепції мають найбільше значення у пацієнтів з тяжким ураженням функції лівого шлуночка після інфаркту, коли розглядається потреба у реваскуляризації для поліпшення функції. Їх значення зменшується у пацієнтів, в яких симптоми дисфункції лівого шлуночка не домінують. Найбільш поширеним методом оцінки життєздатності міокарда є стрес-ехокардіографія з добутаміном, яка відповідає критеріям безпеки та діагностичної значущості і має бути більш широко впроваджена у клінічну практику.
5.4.1.4. Оцінка ризику аритмії
У пацієнтів з імовірно високим ризиком порушень ритму корисно здійснити холтерівське моніторування ЕКГ і неінвазивні електрофізіологічні дослідження. Прогностичне значення у післяінфарктних пацієнтів мають показники варіабельності серцевого ритму, чутливості барорефлексу і пізні потенціали шлуночків. Утім, необхідний додатковий клінічний досвід для того, щоб встановити, наскільки ці дослідження додають діагностичної інформації порівняно із звичайними прогностичними тестами. Результати дослідження MADIT II (2002) свідчать про покращання прогнозу виживання внаслідок зменшення розвитку загрозливих для життя тахіаритмій при імплантації кардіовертера-дефібрилятора у пацієнтів після перенесеного раніше інфаркту міокарда з фракцією викиду менше 30%, незалежно від результатів електрофізіологічного дослідження.
5.4.2.Реабілітація
Мета реабілітації – відновити максимально повноцінне життя пацієнта, включаючи повернення до праці. Під час реабілітації потрібно брати до уваги фізичні, психологічні і соціо-економічні фактори. Реабілітація показана пацієнтам з тяжкою дисфункцією лівого шлуночка. Процес потрібно починати якомога раніше після госпіталізації в лікарню і продовжувати протягом наступних тижнів і місяців.
5.4.2.1. Психологічні та соціо-економічні аспекти
У пацієнтів і в осіб, що їх супроводжують, майже завжди виникає почуття тривоги. Тому велике значення надається заспокоєнню та поясненню суті захворювання. Важливо також запобігти виникненню депресії та подразливості, які частіше спостерігаються після повернення додому. Слід визнати поширеність феномену заперечення; у гострій фазі захворювання він має захисний ефект, але в подальшому може затрудняти сприйняття діагнозу.
Перед випискою з лікарні слід обговорити питання повернення до роботи та відновлення інших видів активності. В деяких випадках розвитку депресивного стану доцільним є призначення терапії антидепресантами без проаритмогенного ефекту.