V. Орієнтовна основа дії

Догляд за хворими при гідраденіті

При гідраденіті догляд за хворим включає підвішування руки на косинці, обережне гоління волосся в пахвовій западині. Хворому слід роз'яснити важливість гігієнічного утримання пахвової області, боротьби з пітливістю (регулярного протирання шкіри пахвової ямки спиртом і ін.).

Догляд при захворюваннях молочної залози

При тріщинах соска проводять ванночки з Декасаном (занурюють сосок в стакан або банку з розчином препарату), пов'язки з маззю алое, календули, Вундехіл, зрошують соски після годування Декасаном і залишають відкритими до висихання. До годування слід зцідити кілька мілілітрів молока. При серозному і інфільтративному маститі роблять ретромамарні блокади з антибіотиками, новокаїном, трипсином, гідрокортизоном. У перших 2-3 дні показаний холод, пізніше він недоцільний, оскільки викликає ішемію тканин і утруднює проникнення в них лікарських препаратів. Хвору потрібно навчити обережному зціджуванню молока (6-8 разів на добу). Неприпустимі розминання інфільтратів, масаж (вони можуть привести до розповсюдження інфекції), а особливо застосування народних засобів: медових і хлібних коржиків, обгортання залози листям подорожника, відсмоктування молока банкою і ін. Треба застерігати жінок від самолікування, радити їм при появі ущільнення і болю в залозі одразу звертатися до лікаря.

При гнійному маститі після широкого розтину застосовують наскрізний перфорований дренаж, промивання порожнини і аспірацію її вмісту. Операцію з приводу маститу роблять під наркозом. Сестра готує для неї інструменти для розтину абсцесу, стерильні простирадла, рушники, рукавички, дренажі, відсмоктувач, розчини антисептиків. Після операції гумові смужки видаляють на 3-4-й день, дренажні трубки – на 7-8-й день. За 20 хв. до зціджування молока можна вводити но-шпу і окситоцин для поліпшення спорожнення молочної залози; для пригнічення лактації – Достінекс (по ½ таб. 2 рази на день впродовж 2 діб або по 1 таб. у день – 2 дні). Жінок з маститом бажано госпіталізувати без дітей, щоб уникнути зараження дитини внутрішньолікарняною інфекцією. Годувати дитину ураженою груддю не слід, оскільки в молоці можуть міститися мікроорганізми.

Методика проведення ретромамарної блокади

Ретромамарна блокада застосовується для лікування початкових форм маститу або як елемент місцевої анестезії при операціях на молочній залозі (секторальна резекція). У трьох точках у основу молочної залози (у верхнього і нижнього полюсів і з зовнішньої поверхні) внутрішньошкірно вводять 0,25 % розчин новокаїну. Потім насаджену на шприц голку, подаючи її просуванню розчин новокаїну, вводять в ретромамарний простір. При кожному з трьох уколів голки вводять 50 мл 0,25 % розчину новокаїну. При цьому не повинно відчуватися опору, а при знятті шприца новокаїн не повинен витікати з голки. При правильно проведеній блокаді молочна залоза підводиться і лежить, як на подушці.

Діагностика гострого парапроктиту

Підшкірні парапроктити

Захворювання починається зазвичай досить гостро. З'являються болі в області заднього проходу, що особливо посилюються при дефекації. Хворий ходить поволі, насилу, розставивши ноги через біль в ділянці заднього проходу, сидіти може тільки на одній здоровій ділянці сідниці.

Місцеві ознаки при підшкірному парапроктиті також досить характерні. В глибині підшкірної клітковини на відстані 2-4 см від заднього проходу, іноді безпосередньо під перехідною складкою з'являється різко болючий інфільтрат. Шкіра в цій ділянці декілька підводиться запальною припухлістю, червоніє. Радіальні шкірні складки, що йдуть від заднього проходу, згладжуються. Форма заднього проходу дещо порушується внаслідок випинання однієї з його стінок.

Введення пальця в задній прохід викликає посилення болю. Дослідження ректальним дзеркалом або ректоскопом при парапроктитах неможливе через біль. Будь-яких цінних діагностичних даних при цьому отримати не вдається, тому можна обмежитися пальцевим дослідженням.

Одна безсонна або майже безсонна ніч, як і при інших запальних захворюваннях (панарицій, остеомієліт, абсцеси і флегмони інших локалізацій), є показом до розтину вогнища хірургічним шляхом.

Сіднично-прямокишкові парапроктити

Сіднично-прямокишковий простір розташований в глибині малого тазу і флегмону цієї ямки потрібно вважати глибоко розташованим патологічним процесом, що відрізняється за клінічним перебігом від інших форм запалень.

Поки процес локалізується в сіднично-прямокишковій ямці, хворий може ходити, не дивлячись на важкість стану. З переходом гнійного запалення на підшкірну клітковину з'являються ті ж ознаки утруднення при ходьбі, які характерні для занедбаного поверхневого підшкірного парапроктиту.

При огляді ділянки заднього проходу в перші дні можуть бути відсутніми будь-які місцеві ознаки запалення. Пізніше з'являється припухлість внутрішньої поверхні ділянки сідниці на боці запалення. Шкіра стає напруженою. Пальпаторне дослідження видимого інфільтрату різке болюче. Шкірні складки згладжуються. Ще пізніше з'являється гіперемія шкіри і може бути визначена флюктуація при розповсюдженні гною з ішиоректальної ямки в підшкірну клітковину. Дослідження прямої кишки пальцем з перших же днів дає цінні діагностичні відомості. Стінка прямої кишки на боці запалення інфільтрована, болюча і спочатку мало випинається в просвіт прямої кишки. Межі інфільтрату вдається обійти пальцем. Пізніше може бути виявлене виразне випинання інфільтрату в просвіт прямої кишки, болючість, нерухомість, тугоеластична консистенція його з розм'якшенням в центрі. Температура в просвіті прямої кишки підвищується на 1-2 °С. Дослідження за допомогою ректального дзеркала і ректороманоскопа найчастіше неможливе через болючість маніпуляції.

При сіднично-прямокишкових парапроктитах гній найчастіше знаходить вихід в просвіт прямої кишки і нерідко через підшкірну клітковину і шкіру. Рідше він спочатку розповсюджується через позадупрямокишковий клітковинний простір на іншу сіднично-прямокишкову ямку з утворенням підковоподібного парапроктиту.

Тазово-прямокишкові парапроктити

Розташування підочеревинного клітковинного простору в глибині малого тазу над м'язами, що піднімають задній прохід, визначає своєрідний характер перебігу цих парапроктитів.

Захворювання зазвичай починається поступово. Невизначена лихоманка і біль в глибині нижнього відділу черевної порожнини або в глибині малого тазу утруднюють діагноз. Скарги на біль при дефекації непостійні, а спочатку можуть бути взагалі відсутніми. Хворий іноді послідовно лікується у лікарів різних спеціальностей: терапевта, уролога, гінеколога.

При огляді і зовнішньому обстеженні захворювання виявити не вдається. Тиск навколо заднього проходу болючості не викликає. При дослідженні пальцем, введеним в задній прохід, високо, через стінку прямої кишки, найчастіше спереду, визначається щільний, болючий інфільтрат, що дещо випинає в просвіт прямої кишки. Пальцем обстежувати верхній край інфільтрату зазвичай не вдається. У міру наростання загальних і місцевих явищ інфільтрат може збільшуватися, здавлювати просвіт прямої кишки, давати ознаки розм'якшення, зиблення.

Тазово-прямокишковий парапроктит, розташований безпосередньо під очеревиною малого тазу, призводить до реактивного запалення, яке може викликати біль в черевній порожнині, напругу м'язів нижнього відділу передньої стінки живота і створити помилкову картину гострого апендициту.

При великих тазових абсцесах флюктуація визначається бімануальним дослідженням через задній прохід (або піхва) і черевну стінку. Виразно явища зиблення можуть бути отримані також при дослідженні двома руками через передню черевну стінку виступаючих над рівнем лона гнояків. Якщо при бімануальному дослідженні через пряму кишку у чоловіків, через піхву у жінок вдається звести – зіставити кінці пальців хоч би не по середній лінії, а в бокових відділах тазу, то потрібно вважати, що у хворого не абсцес дугласового простору, а тазово-прямокишковий парапроктит.

Вибір методу лікування при гнійній інфекції

Збудники бешихи (гострого запалення дерми) – стрептококи групи A, які долають захисні бар'єри завдяки продукованим токсинам. Характерне швидке розповсюдження інфекції. Шкіра набрякла і гіперемована, уражені ділянки мають чіткі межі. Якщо до патологічного процесу залучається лімфатична система, на шкірі з'являються червоні смуги (лімфангоїт). Стрептококи викликають також розлите гнійне запалення підшкірної клітковини – флегмону. Захворювання, що викликаються стрептококами групи A, перебігають важко; до відкриття пеніциліну летальність складала 90%. Лікування бензилпеніциліном (1,25  млн  ОД в/в кожні 6 год) приводить до загибелі всіх збудників. З часів відкриття пеніциліну, він не втратив своєї ролі,  стійкість до пеніцилінів у стрептококів не виробляється.

При запальних інфільтратах застосовують УВЧ, компреси, що зігрівають, при різкому набряку і гіперемії – холод. Застосовують також фонофорез і електрофорез з трипсином. Для електрофореза трипсин (10 мг) розчиняють в 20 мл дистильованої води, і вводять з протилежного полюса. Добрі результати дає застосування компресів з димексидом у поєднанні з ферментами і антибіотиками (400 мг хімотрипсину і 0,5 г метициліну або оксациліну, 50 мл 40-50 % розчину димексиду). Компрес накладають на 12-14 год. Після розм'якшення абсцеси розкривають. Крупні абсцеси лікують в стаціонарі методом активного дренування. Через прокол шкіри над абсцесом вводять двопросвітний дренаж або дренаж Редона і здійснюють промивання і аспірацію вмісту порожнини. У амбулаторних умовах гнояк широко розкривають (при флегмоні – декількома розрізами) і дренують.

Набір інструментів для розтину абсцесу: шприц, голки (якщо операція проводиться під місцевою анестезією), скальпель, 2-3 затискача Більрота, ножиці, гачки гострі, голкотримач, голки ріжучі (для зупинки кровотечі), дренажі.

Техніка розтину поверхневих абсцесів: розріз роблять по ходу шкірних складок, на кінцівці – по її довгій осі. Розтинають шкіру, підшкірну основу, розсовують краї рани гострими гачками і вводять в рану зімкнутий затискач; увійшовши до порожнини абсцесу, розсовують бранші затискача і розширюють розріз для відтоку гною. Рану дренують трубкою або смужкою гуми рукавички.

Після розтину абсцеси і флегмони лікують як гнійні рани. Останні роки застосовують метод обробки рани пульсуючим струменем рідини (антисептичного розчину) за допомогою особливого апарату. Подача рідини забезпечується тиском кисню (до 1 атм), частота пульсацій складає 60-100 в 1 хв, за цей час витрачається до 700 мл рідини. Число пульсацій можна регулювати.

Вибір методу оперативного лікування гострого парапроктиту залежить від розташування гнійного ходу по відношенню до волокон анального сфінктера. При підшкірних і підшкірно-підслизових формах (близько 60% всіх хворих) виконують операцію Габріеля: абсцес розкривають в просвіт прямої кишки з одночасним висіченням його внутрішнього отвору, тобто ураженої крипти (крипт) Морганьї. У положенні хворого на спині з зігнутими в кульшових і колінних суглобах і розведеними ногами абсцес розтинають невеликим розрізом, евакуюють гній і обстежують порожнину гнояка пальцем, щоб визначити розташування його порожнини і основного гнійного ходу по відношенню до сфінктера. Для цього палець іншої руки хірург вводить в пряму кишку і визначає товщину тканин між пальцями. Це допомагає розпізнати форму і глибину абсцесу. Допомагає і зондування абсцесу: при підшкірних або транссфінктерних гнояках зонд прямує відразу в бік анального каналу і легко може проникнути в його просвіт через внутрішній отвір гнояка. При цьому у жодному випадку не слід насильно штовхати зонд, бо таким чином можна зробити хибний хід, “перетворюючи” складний екстрасфінктерний абсцес на нібито простий підшкірний. При підшкірному парапроктиті гудзикуватий зонд як би сам по собі проходить у внутрішній отвір гнояка, після чого передню стінку абсцесу розтинають по зонду в просвіт кишки і зрізають ножицями вузькі краї рани, надаючи їй правильної трикутної форми. При глибшому, т.з. транссфінктерних гнояку показана та ж операція, але тільки якщо гнійний хід розташовується в поверхневій або підшкірній порціях зовнішнього сфінктера.

При лікуванні гострого парапроктиту з глибоким транссфінктерним або екстрасфінктерним розташуванням гнійного ходу через 10-12 днів після розтину гнійника і вщухання гострих запальних змін в ділянці внутрішнього отвору вдаються до відстроченого закриття внутрішнього отвору шляхом низведення товстого трапецієвидного клаптя, що складається частково зі слизової оболонки анального каналу і ампули прямої кишки, підслизового шару і частини волокон внутрішнього сфінктера. Зведений життєздатний клапоть забезпечує головний принцип хірургічного лікування гострого парапроктиту – надійну ліквідацію внутрішнього отвору без порушення замикальної функції анального сфінктера.

Особливо складно визначити точно глибину ураження м'язового каркаса сфінктера при занедбаному гострому парапроктиті, в умовах гнійного набряку тканин, наприклад, при ішио- або пельвіоректальному гострому парапроктиті. У таких випадках, як сказано вище, розкривають гнояк на промежині, обстежують пальцем і зондують його порожнини. При цьому зонд прямує не до заднього проходу, а паралельно йому, йдучи глибоко в ішио- або пельвіоректальну клітковини. Розітнути такий абсцес в просвіт кишки, звичайно, не можна, бо при цьому буде перетнута значна частина м'язового каркасу сфінктера, що безпосередньо загрожує подальшою стійкою анальною недостатністю. Тому залишають внутрішній отвір абсцесу несанованим і попереджають хворого про можливе формування у нього нориці прямої кишки. Що стосується можливої радикальної операції в таких випадках, то така операція розроблена ще Гіпократом. Вона полягає в тому, що рану на промежині продовжують до середньої лінії і через неї, зовні, в пряму кишку через внутрішній отвір абсцесу проводять і затягують шовкову лігатуру. Поступово затягуючи таку лігатуру перетинають частину сфінктера і ліквідують внутрішній отвір парапроктиту. Одночасно санують рану на промежині. Простота лігатурного методу, відомого з давніх часів, не повинна бути резоном до дуже її частому застосуванню. Перетиснення і повільний перетин м'яза сфінктера лігатурою, особливо при гострому гнійному процесі, завжди небезпечне для майбутньої замикальної функції. Що стосується проведення лігатури, то цей старовинний метод, вживаний досі проктологами різних країн, технічно найбільш простий, але після цієї операції дуже часто виникає недостатність функції анального жому і доводиться довго різними консервативними заходами (спеціальна гімнастика і ін.) боротися з цим вельми неприємним ускладненням.

Післяопераційне ведення хворих на парапроктит

Проблема лікування і загоєння ран після оперативних втручань на промежині і анальному каналі уявляє значну складність і залишається однією з актуальних в хірургії і проктології. Ці рани мають особливості: вони підпадають постійному обсіменінню мікрофлорою, важко піддаються імобілізації і введенню місцевих лікарських препаратів. В зв'язку з цим при лікуванні ран анального каналу і промежини виникають дві основні проблеми: попередження інфікування рани і прискорення репаративних процесів.

Успіх лікування гострого парапроктиту в післяопераційному періоді залежить від забезпечення постійного адекватного дренування рани. В першу чергу це треба віднести до лікування поверхневого абсцесу, який вдається повністю розкрити і радикально висікти первинний гнійний хід.

При лікуванні хворих потрібно дотримуватись наступних принципів. Впродовж першої доби після операції хворому пропонується відмовитись від вживання їжі, що запобігає появі позивів на дефекацію. Через 3-4 дні хворого переводять на розширену дієту з обмеженням лише гострих блюд. Головним в лікуванні залишається нагляд за процесом загоєння рани.

Після закінчення операції рани заповнюються тампонами з маззю на сучасній гідрофільній основі. Дозволяється ходити на 2-й день. Стілець затримувати не має сенсу, оскільки кишка до операції виявляється заповненою калом і не завжди спорожнюється відразу після розрізу. Якщо не було дефекації після розкриття гнійника, то потреба в спорожненні кишки з'являється частіше на 2 або 3-й день. Зменшення болючості акту дефекації забезпечується застосуванням клізми з 500 мл прохолодної води, змішаної з 50 мл вазелінової олії. Після стільця – перев'язка.

Дотримується індивідуальний підхід до лікування залежно від форми перенесеного парапроктиту і локалізації рани. Якщо в ділянці сфінктера є радіальна поверхнева рана, то протягом 4-5 днів перед стільцем за 30 хвилин вводяться анальгетики. Наступної доби після операції виймають тампон з анального каналу. Починаючи з четвертої доби рана анального каналу перевіряється пальцем в рукавичці, для того, щоб попередити злипання країв рани і утворення нориці. Рана зрошується розчинами антисептиків, на промежину зазвичай накладається асептична марлева пов'язка з маззю на сучасній гідрофільній основі відповідно фази ранового процесу.

В найближчі 3-4 дні післяопераційного періоду дефекація і виходження газів стають майже абсолютно безболісними. Хворих попереджають, що перед дефекацією вони повинні за допомогою чергової медичної сестри зняти пов'язку, накладену під час операції. Після кожної дефекації медична сестра обмиває хворому ділянку заднього проходу і накладає нову пов'язку.

Починаючи з 5-6 дня хворі з відкритими зовнішніми ранами після стільця до перев'язки застосовують теплі сидячі ванночки з настоєм ромашки. Поступово хворий сам навчається після відвідування туалету змінювати пов'язку.

Слід зазначити, що правильне післяопераційне ведення сприяє прискоренню загоєння рани, попередженню появи нориці і недостатності сфінктера. Здійснюється це шляхом підтримки максимально ефективного дренування ран, використання контролю пальцем і відмови від тампонади ран в анальному кільці по завершенні 1 доби після операції.