Модель двухэшелонной линии обороны а. Митчерлиха

Александер Митчерлих — безусловно важнейшая фигура в психоаналитическом движении послевоенной Германии. Он боролся с фашистским режимом, был арестован, а после войны принимал самое активное участие в создании и развитии новых психоаналитических организаций и учреждений в Германии. Характерная для того времени атмосфера борьбы и боевых столкновений отразилась в выборе терминологии в концепции А. Митчерлиха. Он представлял развитие психо­соматического процесса в такой последовательности:

I. Сначала человек пытается справиться с конфликтом при помощи ис­ключительно психических средств на психо-социальном уровне:

1) при достаточно зрелой личности человек пытается разре­шить конфликт при помощи обычных средств социального взаимодействия (например, путем обсуждения соответствующих проблем и конфликтов) или посредством нормальных (здоровых) механизмов защиты (вытеснение, регрессия, реактивное образова­ние, изоляция, ситуации, когда "делается вид будто ничего не про­изошло". отрицание и отречение, проекция, ынтроекция, оборот против себя, обращение в противоположность, сублимация или смещение инстинктивных целей и др.)²;

2) в случаях, когда использования нормальных (здоровых) механизмов защиты недостаточно, подключаются невротические (патологические) защитные механизмы (например, невротические депрессии, навязчивые мысли и действия, страхи, фобии и т.п.);

3) бывают ситуации, когда защитные механизмы включают поведение личности в целом; в таких случаях говорят о невротическом развитии личности или неврозе характера.

II. Если по каким-либо причинам не удается справиться с угрожающим собственному существованию конфликтом чисто психическими средствами, т. е. не срабатывает первая линия обороны, подключается защита второго эшелона — соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе (например, к язве желудка, болезни Крона, язвенному колиту и т. п.). Это защита на псчхосоматинеском. уровне.

III. Современные психоаналитики выделяют еще и третий уровень защиты - психотическое симптомообразование (О. Кернберг).

Известно, например, что после операции по поводу колита — больного как бы лишают возможности защиты по типу второго (соматического) эшелона — защита далее часто идет на уровне психотического симптомообразования. И, наоборот, опыт психиатрических больниц показывает, что, когда психотические больные заболевают, например, воспалением легких, их психотическая симптоматика на время смягчается или даже почти снимается.

Модель отказа от веры в будущее («giving up» u «given up») Дж. Энгеля u А. Шмале

Джордж Энгель и Артур Шмале продолжили дальнейшее развитие существующих моделей в том плане, что более подробно исследовали значение психических факторов в возникновении соматических симптомов. Признавая генетическую предрасположенность заболевания, они в то же время видели символическое обуславливание места возникновения нарушения. Например, экзема и другие кожные заболевания могут быть символически связаны с нарушениями контакта с другими людьми, прежде всего с матерью на первом году жизни. Психосоматические заболевания — это, в значительной степени, нарушения в иммунной системе. Особенно велика роль аутоиммунных механизмов при астме, колите, болезни Крона, раке. Дж. Энгель и А. Шмале связывают ослабление иммунной защиты с психологическим отказом от будущего, потерей веры и оптимизма. Так, у многих психосоматических больных можно наблюдать характерный комплекс «giving up» («прекращаемый, бросаемый») и «given up» («прекращенный, брошенный»). У пациентов возникает чувство потери, разрыва взаимосвязи между прошлым и будущем, в результате чего они больше не могут позволить себе с доверием и надеждой смотреть в свое будущее. Жизнь кажется мрачной и больше не привлекает. При этом особое значение Дж. Энгель и А. Шмале придавали жизненной ситуации в момент возникновения заболевания. Они описали типичные аффективные состояния, характерные для комплекса «giving up» и «given up»: отчаяние, депрессию, безнадежность, горе и печаль, чувство невосполнимой потери, беспомощность. Именно реальная или символическая потеря объекта либо угроза такой потери могли привести к «прекращению, отказу» от веры в будущее («giving up» и «given up»), что, в свою очередь, ведет к снижению иммунитета.

В связи с этим психосоматических пациентов просят как можно подробнее, день за днем описать год, предшествовавший заболеванию. (Иногда пациент делает это письменно в форме автобиографии.) Как правило, выясняется, что в этот промежуток времени находится событие (потеря, горе, страх и т. д.), которое могло вызвать отказ от веры в будущее. Дальнейшая психотерапия направлена на проработку этого события.

Модель борьбы за свое тело П. Куттера

Важный вклад в понимание механизма генеза психосоматического симптомообразования вносит модель «борьбы за свое тело» немецкого психоаналитика, директора Института психоанализа им. З. Фрейда во Франкфурте-на-Майне Петера Куттера. Он описывает нарушение коммуникации психосоматического больного со своим телом. Пациент не воспринимает сигналы от своего тела, например, вовремя не реагирует на утомление или внутреннее истощение. Это особенно характерно для некоторых пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

П. Куттер исходит из гипотезы, что психосоматический больной недостаточно «любит» свое тело. Психоаналитики говорят в таких случаях о дефиците либидонозного заполнения или катексиса тела со стороны собственного Я (Self) пациента.

Каждый человек в ходе своего развития должен овладеть своим телом. В этом процессе особо важную роль играет мать. Она может как способствовать, так и мешать ребенку овладевать своим телом. Негативное воздействие оказывают матери, которые сами испытывают симбиотические потребности по отношению к ребенку и не могут от них освободиться. Например, мать, считая ребенка как и во время беременности своей кровиночкой, держит его даже после физического и психического рождения (по М. Малер) под чрезмерно сильным контролем, не давая ему шанса постепенно овладеть своим телом. Слишком доминирующая мать, исходя из своих собственных патологических страхов и комплексов, не относится с достаточным уважением к внутреннему телесному пространству ребенка, например, ставя уже достаточно повзрослевшему ребенку клизмы, не замечая, что вторгается в частную, интимную сферу. Ребенок чувствует, что его тело принадлежит не ему, а матери. Таким образом, у человека происходит некоторое отчуждение собственного тела.

Другая форма нарушения отношения к собственному телу связана, напротив, с дефицитом любви и внимания к ребенку и его телу со стороны матери. В этом случае ребенок чувствует себя нелюбимым; более того, он уже не способен сам любить себя и свое тело.

Нарушение отношения к телу может иметь и так называемый «частичный» характер, приводящее к гипо- или гиперстимуляции отдельных функций организма, например, дыхания или пищеварения.

П. Куттер выдвигает принцип «борьбы за свое тело», «отчужденное» матерью или другими значимыми лицами. Становящееся все более сильным и зрелым «собственное Я» (Self) стремится овладеть своим телом, которое прежде никогда полностью ему не принадлежало. Этот процесс может сопровождаться сильными аффективными переживаниями, в основе которых лежат значительные вытеснения.