5.2. Основные принципы и составляющие

интегративной психотерапии сексуальных

дисфункций у мужчин

На основании проведенного анализа многочисленных данных литературы и результатов собственных исследова­ний мы выделили ряд психологических факторов, способ­ствующих возникновению и/или усугублению сексуальных затруднений у мужчин. С помощмо факторного анализа была проведена интегральная оценка их значимости в фор­мировании половых дисфункций психогенного и смешан­ного генеза у 180 мужчин (В.А. Доморацкий, 2004). Ее ре­зультаты представлены в табл. 5.1.

300

Таблица 5.7

Интегральная оценка значимости различных психологических факторов в формировании сексуальных дисфункций у 180 мужчин

Факторный анализ	Факторные нагрузки (Варимакс нормализованный) Выделение: главные компоненты
Переменные (х)	Фактор 1	Фактор 2	Фактор 3	Фактор 4	Фактор 5	Фактор 6
Задержки психосексуального развития	,533380* (р<0,02)	,1551264	,335526	,284911	-,089427	,311046
Полороленые нарушения	,045713	,116542	,204231	,-073241	,154322	,021763
Наличие тех или иных акцентуаций характера	,140089	,054091	,311046	-,010773	-,016701	-,009355
Воспитание в неполной семье	,170310	-,122836	,025066	-,030918	,052247	,133046
Негативный первый сексуальный опыт	,195595	,152048	-,002223	-,145415	,074433	,193082
Тревожное ожидание сексуальной неудачи и коитофобия	,448-171	,877685* (р<0,001)	,348433	,015855	,140889	,079056
Неадекватные убеждения и установки в отношении половой жизни	,025066	-0,18713	,606698* (о<0,01)	,132686	-,010733	,294925
Нарушение межличностных отношений в паре	0,01392	-,03371 6	,335526	-,055640	,672579* (р<0,01)	,063800
Интрапсихические конфликты, затрагивающие сексуальную сферу	-,130315	-,072982	,074466	,546284* (р<0,05)	-,030918	,083728
Отсутствие эротической любви к партнерше	-,429528	-,221348	,083728	-,099792	,124910	,273286
Дисгармоничное сексуальное взаимодействие партнеров	-,009355	,099792	,427830	-,097210	,196491	,783766" (р<0,001)
Тревожные переживания в связи с профессиональной деятельностью	-, 196082	,151264	-,063911	-,014332	,294925	,1511264

301

Примечание: * - значимые факторные нагрузки (ФН). Ниже в скобках приведены соответствующие им значения р

Выявлено, что значимые факторные нагрузки (ФН) приходятся на шесть психологических факторов: 1) за­держки психосексуального развития (ФН = 0,53, р < 0,02); 2) тревожное ожидание сексуальной неудачи и коитофобия (ФН = 0,88, р < 0,001); 3) неадекватные убеждения и уста­новки в отношении половой жизни (ФН = 0,61, р < 0,01); 4) интрапсихические конфликты, затрагивающие сексуаль­ную сферу (ФН = 0,54, р < 0,05); 5) нарушения межличност­ных отношений в паре (ФН = 0,67, р < 0,01); 6) дисгармонич­ное сексуальное взаимодействие партнеров (ФН = 0,78, р < 0,001). Полученные данные подтвердили роль указанных факторов в развитии половых дисфункций у мужчин и не­обходимость акцентирования психотерапевтического воз­действия на их нейтрализации (рис. 5.1).

Примечание: В диаграмме приведены только значимые ФН, выявленные с помощью факторного анализа. * - p < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001

С этой целью нами разработана оригинальная мо­дель психотерапии сексологических пациентов (В. А. Доморацкий, 1999; 2002; 2004). Ее отличают универсальность и структурированность, активность и краткосрочность, широкие терапевтические возможности для эффективной коррекции наиболее значимых психологических механиз-

302

мов сексуальной дисфункции, основанные на гибком под­боре оптимальных психотерапевтических методов. Она предполагает дифференцированное использование целого ряда сравнительно новых для отечественной сексопатоло­гии приемов и техник психотерапии (вне зависимости от направлений и школ, в рамках которых были разработа­ны те или иные методики), интегрированных в единую те­рапевтическую систему, сфокусированную на устранении у пациентов основных психологических препятствий для полноценных интимных отношений.

Теоретическая основа предлагаемой модели - меж­дисциплинарная (системная) концепция сексопатологии (Г.С. Васильченко); стратегический подход в психотерапии (M. Erikson, J. Haley); концепция технического эклектизма в психотерапии (A. Lasarus).

Технический (методологический) эклектизм - заим­ствование в клинической работе методов и процедур из разных психотерапевтических подходов, руководствуясь их практической полезностью для решения конкретных проблем конкретного пациента. Именно терапевтическим прагматизмом обусловлен выбор используемых нами тех­нических приемов и методов психотерапии. Они относятся к различным психотерапевтическим школам и направлени­ям, включая эриксоновский гипноз, нейролингвистическое программирование (НЛП), десенсибилизацию и переработ­ку движениями глаз (ДПДГ), когнитивно-бихевиоральную, семейную и супружескую терапию, а также элементы символдрамы, краткосрочной мультимодальной психотерапии и ряд других.

В зависимости от особенностей патогенеза сексуаль­ного расстройства психотерапия может выступать в ка­честве ведущего метода лечения, либо дополнять фарма­котерапию и другие методы лечебного воздействия. Для коррекции идентифицированных негативных психологиче­ских факторов и порождаемых ими сексуальных проблем применяются наиболее адекватные им по направленности терапепевтического воздействия психотехнологии. Сосре­доточение основного психотерапевтического воздействия на достижении позитивных результатов в сексуальном функционировании может показаться односторонней, ис­кусственно ограничивающей возможности психотерапии

303

в решении широкого круга когнитивных, поведенческих и эмоциональных проблем, нередко сопутствующих поло­вым дисфункциям. Однако в сексологической практике хо­рошо известно, что при успешном разрешении интимных затруднений пациентов, как правило, улучшается их пси­хическое самочувствие и социальное функционирование, способствуя, в свою очередь, позитивным изменениям и в других сферах жизни. По-видимому, здесь приложим за­кон общей теории систем, гласящий, что изменения в од­ной области какой-либо системы способствуют перемеще­ниям во всей системе и тем самым изменениям в ней. Это в полной мере относится и к сексуальности, которая не является изолированным фрагментом человеческого существования, а хотим мы того или нет, буквально пронизы­вает все стороны нашего бытия, будучи значимой частью индивида как сложной динамической, саморегулирующей системы. Согласно L. Bertalanffy (1968), система - набор взаимодействующих элементов в гипотетических грани­цах, оставляющих большую или меньшую открытость для взаимодействия с окружающей средой. В психотерапевти­ческой практике оно осуществляется через информацион­ное влияние. Психотерапия оказывает неспецифическое и разноплановое воздействие на многих уровнях. Поэтому, даже будучи адресованная достаточно узкой сексологи­ческой проблематике, она, безусловно, приводит к более широким позитивным изменениям, что в конечном итоге и создает необходимые предпосылки для обретения психи­ческого комфорта и улучшения качества жизни лиц, обра­тившихся за помощью.

Структурированность психотерапии предполагает вы­деление последовательных этапов психотерапевтического процесса (В. А. Доморацкий, 2002):

1. Создание устойчивых доброжелательных отноше­ний с пациентом, как основы для эффективного психоте­рапевтического взаимодействия.

С этой целью используется подстройка (присоедине­ние) к пациенту через уподобление ему в позе, движени­ях, дыхании, особенностях речи. В частности, чтобы быть лучше понятым, врач употребляет в беседе наиболее часто используемые пациентом процессуальные слова (глаголы, прилагательные и наречия), отражающие предпочитаемую

304

сенсорную систему (визуальную, аудиальную либо кине­стетическую), посредством которой он воспринимает, хра­нит и извлекает из памяти наибольшее количество инфор­мации. К приемам, облегчающим терапевтический контакт, относят употребление врачом ключевых слов, которыми больной описывает свои сексуальные затруднения, эмпатическое слушание, выражение искренней заинтересован­ности проблемами пациента и готовности помочь в их раз­решении.

2. Изложение пациентом жалоб и собственной точ­ки зрения на существующие проблемы в половой жизни, включая его «субъективную теорию болезни». Важно вы­явить личностную значимость сексуальной дисфункции и представления пациента о возможных причинах ее воз­никновения, мотивированность к психотерапевтическому лечению. Прояснению интимных проблем в ряде случаев может помочь предложение пациенту закончить три сле­дующие фразы: а) «Я хочу избавиться от...»; б) «Я хочу получить (в результате лечения)...»; в) «Моя основная проблема заключается...» При этом мы получаем возмож­ность для оценки соответствия жалоб пациента предъяв­ляемой проблеме и получить кратко сформулированное им самим описание ее сути.

Дополнительную информацию о субъективной кар­тине полового расстройства дает использование метафо­рического образа проблемы. Пациенту говорят: «Любая проблема похожа на стену. Если представить, что ваша проблема - это стена, то какая это была бы стена?» Важ­но получить детальное описание созданной воображени­ем мужчины стены, которая символизирует актуальность и выраженность его затруднений в половой жизни. Далее пациенту предлагают подумать о том, как можно было бы преодолеть эту стену и оказаться по другую ее сторо­ну. Очевидно, что образ монолитной, сделанной из очень прочного материала многометровой высоты и большой протяженности стены, которая представляется практиче­ски непреодолимым препятствием, в метафорической фор­ме отражает представления пациента о всей серьезности и трудноразрешимости проблемы, его переживания безыс­ходности и неверия в свои силы, что необходимо учесть при планировании психотерапевтических мероприятий.

305

3. Анализ возможных психологических причин сексу­альных нарушений с учетом анамнеза жизни и полового расстройства, личностных особенностей и психосексу­ального развития индивида, предшествующего сексуаль­ного опыта, характера партнерских отношений либо от­сутствие таковых.

4. Выявление ключевых психологических факторов сексуальной дезадаптации пациента («мишеней» для пси­хотерапевтического воздействия) и планирование курса психотерапии.

Как показано выше, к факторам, подлежащим психо­терапевтической коррекции, относятся:

1) нарушения темпов и сроков психосексуального раз­вития в виде его задержек (ретардаций психосексу­ального развития);

2) фобические факторы, проявляющиеся в форме тре­вожных опасений возможной сексуальной неудачи или коитофобии (являются наиболее частой непосредственной причиной сексуальных срывов у муж­чины и закрепления дисфункционального стереоти­па половой близости);

3) убеждения пациента (когнитивные конструкты), связанные со способом восприятия, неадекватными попытками решения и фиксацией сексуальных про­блем, а также дисфункциональные схемы мышле­ния;

4) интрапсихические конфликты, затрагивающие сек­суальную сферу;

5) нарушения межличностных отношений с партнершей;

6) дисгармоничное сексуальное взаимодействие парт­неров (несоответствие взаимных экспектаций и сек­суальных сценариев).

Выделение указанных факторов, приводящих к раз­витию психогенных половых расстройств у мужчины либо способствующих нарастанию сексуальной дезадаптации при изначально непсихогенном характере половой дис­функции, является важнейшей предпосылкой для проведе­ния психотерапии в рамках разработанной стратегии. Еще раз подчеркнем, что негативные психологические факторы являются основными точками приложения, «мишенями» для прицельной, последовательной коррекции при помощи

306

специально отобранных, адаптированных и модифицированных нами психотерапевтических техник. Поскольку пе­речисленные факторы могут сочетаться друг с другом или с патологией других систем, обеспечивающих копулятивную сферу, необходим дифференцированный подход к выбо­ру психотерапевтической стратегии в каждом конкретном случае.

На четвертом этапе важно сформулировать у пациента «лечебную перспективу» через разъяснение ему обрати­мого характера полового расстройства, функциональных механизмов, приводящих к неудачам в интимной жизни, конкретных путей восстановления собственных сексуаль­ных возможностей.

5. Осуществление последовательных психотерапев­тических интервенций для устранения выявленных у пациента психологических механизмов сексуальной дез­адаптации (ликвидация тревожного ожидания неудачи при коитусе и страха перед половой близостью; коррекция ког­нитивных ошибок и неадекватных установок, внутренних противоречий, проблем в межличностном и сексуально-поведенческом взаимодействии партнеров). Это основной и наиболее трудоемкий этап психотерапии. Он заканчива­ется, когда пациент приобретает способность переносить результаты психотерапии и полученные навыки в реальную жизненную ситуацию, что проявляется устойчивым улуч­шением сексуального функционирования и партнерского взаимодействия.

6. Завершение психотерапии. Сфокусированность пси­хотерапии на сексуальной проблематике и ее краткосроч­ный характер предполагают проведение ограниченного ко­личества терапевтических сессий (от 2-3 до 12) с частотой 1-2 раза в неделю при средней продолжительности одного сеанса 45-60 минут. В отличие от завершения длительного курса глубинной (психодинамической) психотерапии про­блемы, связанные с прекращением терапевтических отно­шений, здесь не столь выражены. В значительной степени этому способствует изначальная договоренность о кон­кретных целях психотерапевтического лечения и устанав­ливаемый врачом и пациентом консенсус по поводу того, что считать позитивным результатом психотерапии. При устранении коммуникативных затруднений, достижении

307

пациентом приемлемого уровня психологического ком­форта и восстановлении удовлетворяющих его параметров сексуальной активности, основные задачи психотерапии считаются выполненными.

На рис. 5.2 схематично представлены вышеизложен­ные этапы психотерапии сексологических пациентов.

Рис. 5.2. Этапы интегративной психотерапии сексуальных дисфункций у мужчин

Психотерапия является комплексным процессом с задействованием множества взаимосвязанных элементов, ко­торые в совокупности и обеспечивают ее конечные резуль­таты. Практически для всех направлений психотерапии, включая интегративные подходы, можно выделить общие элементы, составляющие основу психотерапевтического процесса и в конечном счете обеспечивающие его эффек­тивность J. Marmor, 1979, 1998; Yalom, 2000; J. Kottler, 2002 и др.). К ним относят:

1. Позитивные экспектации пациента и психо­терапевта. Известно, что результативность пси­хотерапевтического лечения нередко зависит от

308

ожидаемой клиентом степени его эффективности. Хотя эффективность психотерапии нельзя отнести только за счет ожидания благоприятных измене­ний считается, что почти треть успешных результа­тов психотерапии можно объяснить тем, что и це­литель и пациент твердо верили в эффективность лечения

2. Терапевтические отношения (установление на­дежного терапевтического альянса). В основе про­дуктивных терапевтических отношений лежат уважение, доверие, рапорт, эмпатия, искренний интерес к обратившемуся за помощью и понимание его проблем. Психотерапия, по существу, является осо­бой формой межличностных отношений.

3. Хоторнский эффект (особое внимание психоте­рапевта к пациенту ведет к улучшению состояния последнего). В классических Хоторнских исследо­ваниях (1939), посвященных влиянию улучшения освещения на производительность труда на пред­приятии, впервые было замечено, что наблюдаемые улучшили свои показатели работы лишь потому, что являлись объектами изучения и получали осо­бое внимание. Было обнаружено, что внимание к пациенту может приводить к улучшению независи­мо от того, дополняется ли это внимание какими-то иными психотерапевтическими воздействиями.

4. Раскрепощение эмоций и снижение в ходе психо­терапии эмоционального напряжения (связаны с тем, что пациенту предоставляется возможность открыто обсуждать свою проблему с лицом, от ко­торого он надеется получить помощь).

5. Когнитивное научение (объяснения и интерпрета­ции терапевта ведут к повышению осознавания, т. е. дают пациенту понятную, значимую и рациональ­ную основу для понимания того, почему и как воз­ никли его проблемы, каковы пути их разрешения и что для этого необходимо сделать).

6. Оперантное обусловливание - особый вид фор­мирования условно-рефлекторных связей посред­ством явной или скрытой демонстрации врачом своего одобрения-неодобрения, поощрения-осуждения тех

309

или других форм поведения и эмоционального реаги­рования пациента. Другой вид оперантмого обуслов­ливания - корректирующий эмоциональный опыт. Его сущность состоит в том, что врач, как правило, объективнее и реалистичнее, более эмпатически, чем окружение пациента, реагирует на его эмоциональ­ные проявления и поведение. Все это дает пациенту новый эмоциональный опыт, позволяет по-иному взглянуть на существующие проблемы и отношения с окружающими людьми.

7. Идентификация, основанная на сознательном или бессознательном стремлении пациента видеть в пси­хотерапевте модель для подражания, в силу чего он перенимает некоторые ценности и поведенческие особенности врача.

8. Суггестия (явная и скрытая) - терапевтиче­ский фактор, присутствующий во всех видах пси­хотерапии (даже в тех школах, которые пытают­ся это отрицать). В одних случаях, например, при проведении гипнотерапии, прямые или косвенные внушения являются важнейшей составляющей психотерапевтических интервенций. В других - суггестивный акцент в психотерапии менее выра­жен. Но «всякий раз, когда врач представляет суть своего метода и подразумевает или открыто фор­мулирует, что пациент почувствует себя лучше, если наследует этой терапевтической модели, - будь она динамической, гештальтистской или бихевиоральной, - он использует внушение» (J. Marmor, 1998). Кроме того, известно, что чем сильнее вера пациента во врача, чем выше его идеализация, тем больший круг терапевтических действий обла­дает суггестивным потенциалом и тем мощнее воз­действие внушений.

9. Приобретение в ходе терапии и закрепление в реальной жизни новых, более адаптивных пове­денческих паттернов. При этом широко исполь­зуются «репетиции» и повторения в форме домаш­них заданий. Фактически это процесс обучения путем конструирования в воображении и неодно­кратного проигрывания пациентом желательных

310

поведенческих паттернов в ситуациях психотера­певтического сеанса с последующей реализаци­ей вновь приобретенных навыков в повседневной жизни.

10. Возможность катарсиса. Со времен выхода в свет в 1885 году трактата Брейера и Фрейда по ле­чению истерии многие психотерапевты пытались помочь пациентам избавиться от подавленного аф­фекта через катарктическое отреагирование, вслед за которым следовало уменьшение аффективного напряжения и чувство облегчения. Как указывает И. Ялом (2000), катарсис может играть важную роль в терапии, но одного лишь отреагирования часто бывает недостаточно. На протяжении жизни все мы испытываем порой очень сильные эмоциональные переживания, однако далеко не всякое пережива­ние ведет к изменению.

11. Десенсибилизация к психотравмирующим об­стоятельствам.

12. Вызывающий доверие, способный вдохновлять, профессионально подготовленный специалист. По мнению группы экспертов, наибольший вклад в результаты психотерапии вносят личностные ка­чества пациента (в частности, его мотивация к из­менению), на втором месте находятся личностные параметры психотерапевта и лишь на третьем - ис­пользование определенных психотерапевтических техник (Бейтман, 1989).

Использование психотерапевтических техник

В большинстве психотерапевтических подходов ис­пользуются различные технические приемы (техники). Техника представляет собой систематическую процедуру, посредством которой решается та или иная комплексная или научная задача. Это тщательно разработанный план действий, основанный как на теории, так и на практических наблюдениях. Каждая техника имеет определенную цель и должна использоваться в подходящих для нее обстоятель­ствах (R. Sherman, N. Fredman, 1997). Применение той или

311

иной техники предполагает, что, выполняя ряд конкретных приемов, предписаний и предложений, которые исходят от врача, пациент совершит серию действий (в воображении или в реальности), в результате чего он сможет лучше по­нять свое поведение, изменить его в позитивную сторону или освободиться от тревожащих его симптомов. Создате­ли техник отталкиваются от представления, что если у че­ловека имеется А (нежелательное поведение или симптом), вводится определенная последовательность событий или шагов В (техника), на выходе получаем С (желаемый ре­зультат). По словам А. Бека (1990), «коммуникация - это почва для эффективной психотерапии, но именно техники приводят к росту на этой почве того, в чем нуждается па­циент, т. е. ведут к позитивным изменениям. Проблема со­стоит в том, чтобы адекватно применять соответствующие вмешательства к соответствующему пациенту и соответст­вующим нарушениям».

Все вышеперечисленные элементы (факторы) терапев­тического влияния в той или иной степени задействованы при проведении психотерапии у сексологических пациен­тов. Предложенная стратегия психотерапевтической кор­рекции сексуальных дисфункций у мужчин может быть отнесена к инструментально-технической модели психо­терапии интегративного типа (В.А. Ташлыков, 1992), где наряду с высокой активностью врача и структурированно­стью многофакторного психотерапевтического процесса особое значение придается технической стороне работы. Выбор конкретных приемов и методик воздействия опреде­ляется их терапевтическими возможностями, т. е. способ­ностью наиболее эффективно корригировать выявленные у пациентов дезадаптивные психологические механизмы, препятствующие полноценным сексуальным отношени­ям. Причем для каждой психотерапевтической «мишени» предложены альтернативные (взаимозаменяемые) методи­ки с тем, чтобы практикующие специалисты имели возмож­ность выбирать для работы наиболее приемлемые для них психотехники.

Рассмотрим подробнее «технический инструмента­рий» интегративной психотерапии сексуальных дисфунк­ций у мужчин. Применяемые приемы и методы система­тизированы нами в соответствии с основными точками

312

приложения психотерапевтического воздействия. В зависимости от степени участия тех или иных психологических механизмов в формировании полового расстройства у па­циента психотерапия фокусируется на коррекции наруше­ний психосексуального развития, тревожного ожидания неудачи и коитофобии, внутриличностных проблем и дис­функциональных убеждений, неадекватного межличност­ного взаимодействия и сексуальной дисгармонии в паре. Следует отметить, что в одних случаях для полного вос­становления сексуальной активности пациента требуется 1 - 2 сеанса психотерапии с использованием техник, позво­ляющих нейтрализовать страх перед коитусом, тогда как в других - необходим курс из 8 - 10 и более психотерапевти­ческих сессий, направленный на параллельную коррекцию сразу нескольких негативных психологических факторов, приводящих к сексуальной дезадаптации мужчины.

В табл. 5.2 представлены систематизированные нами критерии выявления основных психологических факторов, дезадаптирующих сексуальную сферу мужчины, которые подлежат психотерапевтической коррекции.

Таблица 5.2

Критерии выявления ключевых психологических факторов сексуальной дезадаптации мужчины

Психологические факторы	Основные критерии
Задержки психосек­суального развития	а) отставание в сроках становления сек­суальности по данным сексологического анамнеза; б) трудности в установлении и поддержа­нии коммуникаций с лицами противопо­ложного пола; в) эротические и сексуальные фантазии при отсутствии устойчивых навыков их реализации; г) инфантильные взгляды на интимные отношения людей

313

Фобические факторы (тревожное ожидание сексуальной неудачи и коитофобия)	а) навязчиво возникающие опасения не­удачи при коитусе или страх, заставляю­щий уклоняться от половых контактов; б) появление или усиление психических и соматических проявлений тревоги в ин­тимных ситуациях либо при одних только мыслях о половой близости; в) повторяющиеся ситуации фиаско при отсутствии значимой органической патологии в системах, обеспечивающих сексуальную функцию мужчины
Неадекватные убеждения и установки в отношении половой жиз­ни дисфунк­цио-нальные схемы мыш­ления	а) убежденность в собственной сексуальной несостоятельности и наличие системы алогичных аргументов, подтверждающих наиболее пессимистичные прогнозы мужчины; б) неадекватные и ригидные установки, ожидания, предубеждения пациента в отношении различных сторон интимной жизни, затрудняющие терапевтический процесс
Интрапсихические конфликты, затрагиваю­щие сексуаль­ную сферу	а) наличие внутренних противоречий между желанием половой близости и отношением к сексуальности, как к пугающей либо низменной стороне человеческого бытия; б) столкновение с экзистенциальными проблемами человеческого существования (болезненным осознанием конечности собственного бытия или угрозы одиночества) при возникновении сексуальных затруднений
Нарушения межличност­ных отноше­ний в паре	а) трудности в общении и непродуктивное взаимодействие между партнерами; б) конфронтация с частыми конфликтами и предъявлением претензий; в) взаимное охлаждение и отсутствие с обеих сторон реальных шагов для изменения партнерской ситуации к лучшему; г) непонимание и/или игнорирование потребностей друг друга

314

Дисгармонич­ное сексуаль­ное взаимодействие партнеров

а) выраженные различия в сексуальных предпочтениях партнеров; б) несоответствие в частоте, продолжительности и формах сексуальной стиму­ляции; в) неадекватное выражение одним или обоими партнерами своих чувств и переживаний по поводу половой близости (упреки, обвинения, угрозы, безразличие)