Оценка результатов хромогастроскопии

Тип реакции	Цвет красителя в отделах желудка
	кардиальный	тело	антральный
Гиперхлогидрия Нормохлоргидрия Гипохлоргидрия Ахлоргидрия	Черный Черный Черный Красный	Черный Черный Красный Красный	Черный Красный Красный Красный

При гиперхлоргидрии в темный цвет окрашиваются кардиальный отдел желудка, тело желудка и его антральный отдел, при нормохлоргидрии – тело желудка и антральный отдел, при гипохлоргидрии – только тело желудка, при ахлоргидрии – во всех отделах слизистая оболочка желудка остается красного цвета.

Хромодуоденоскопия с закисленным Конго красным проводится для изучения ощелачивающей функции и определения рН двенадцатиперстной кишки. Закисление Конго красного производится путем добавления к нему соляной кислоты из расчета 1 мл 1% раствора соляной кислоты на 100 мл красителя (рН 2,0). При этом раствор Конго красного приобретает красный цвет. Его распыляют через катетер в луковице и нижележащих отделах двенадцатиперстной кишки, а затем фиксируют время восстановления окраски красителя, что имеет прогностическое значение. В норме в двенадцатиперстной кишке краситель изменяет черную окраску на красную (хромодуоденоскопия положительная), при кислом содержимом – сохраняется черный цвет (хромодуоденоскопия отрицательная).

В последние годы большое значение в этиологии язвенной болезни, хронического гастрита и гастродуоденита придается обсеменению слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (HP). Важной особенностью НР является тропность к поверхностному эпителию слизистой оболочки желудка. Адгезия этих микроорганизмов в слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки возможна только в тех случаях, когда происходит метаплазия эпителия двенадцатиперстной кишки по желудочному типу.

Оптимальной для внедрения и активации НР в слизистой оболочке является рН от 4 до 8. Более кислое желудочное содержимое (рН < 3,5) приводит к инактивации микроорганизма. Поэтому излюбленной локализацией НР является антральный отдел желудка, где обычно происходит полная или частичная нейтрализация свободной НСI слизистым секретом. При длительном инфицировании НР патологический процесс из антрального отдела распространяется на тело желудка, что сопровождается выраженными явлениями атрофии слизистой оболочки (пангастрит).

Кроме хронического активного антрального гастрита и пангастрита, у больных, инфицированных НР, нередко развивается хронический активный гастродуоденит, чаще пилородуоденит. На фоне активного гастрита и хронического активного дуоденита, ассоциированных с НР, наблюдается значительное снижение резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к воздействию различных агрессивных факторов, в первую очередь кислотно – пептического. В результате они становятся факторами риска развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В большинстве случаев язвенная болезнь желудка является следствием хронического активного гастрита, ассоциированного с НР, а язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – хронического активного дуоденита, вызванного предшествующей желудочной метаплазией эпителия двенадцатиперстной кишки и обсеменением этих участков НР.

Методики выделения Helicobacter pylori

Существует несколько приемов выявления и количественной оценки обсеменения НР слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки:

- цитологическое исследование;

- уреазный тест;

- аэротест;

- гистологические методики;

- иммунологические методы.

Наиболее распространенными из них являются цитологический, уреазный и гистологический методы.

Цитологическое исследование.

Материалом для цитологического исследования служат мазки – отпечатки биоптатов, полученных при эндоскопии из участков слизистой оболочки антрального отдела желудка или двенадцатиперстной кишки с наиболее выраженными морфологическими изменениями (гиперемия, отек и т.п.). Мазки высушивают и окрашивают по Романовскому – Гимза, по Папенгейму или метанолазурэозиновой смесью. Микроскопия окрашенных мазков – отпечатков позволяет выявить наличие НР и ориентировочно оценить количество микроорганизмов.

Выделяют три степени обсемененности слизистой оболочки:

- слабая (+) – до 20 микробных тел в поле зрения;

- средняя (++) – от 20 до 40 микробных тел в поле зрения;

- высокая (+++) – более 40 микробных тел в поле зрения.

Уреазный тест («кампи – тест») относится к числу экспресс – методик выявления НР. Стандартный «кампи – тест» состоит из геля – носителя, содержащего мочевину, раствора азида натрия и раствора фенол – рота.

Для выполнения уреазного теста во время эзофагогастродуоденоскопии забирается биоптат слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, который помещают в специальный раствор (мочевина 2 г, феноловый красный 0,5% 10 мг, азид натрия 20 мг, 0,01 М фосфатный буфер с рН 6,5 в течение 15 мин., к буферу добавляют мочевину, раствор фенолового красного, азид натрия (консервант). Для ускорения реакции концентрация мочевины может быть увеличена до 6 г. Цвет реактива должен быть желто – розовый. При подкислении цвет меняется до соломенно – желтого, при подщелачивании – до малинового. Хранят при температуре 4º С. Перед опытом реактив по несколько капель разливают в пробирки для микробов или ячейки планшета для иммунологических реакций, затем помещают туда биоптаты или эмульгируют агаровые культуры.

Учет реакции проводят по изменению цвета реактива через 3 мин. после начала пробы в течение 24 ч. В качестве позитивного контроля используют штамм Helicobacter pylori или раствор коммерческой уреазы.

Появление малинового окрашивания свидетельствует о наличии в биоптате микробных тел НР, о количестве которых косвенно судят по времени изменения окраски теста:

- значительное инфицирование слизистой оболочки НР (+++) – малиновая окраска теста появляется в течение 1 ч. от начала исследования;

- умеренное инфицирование (++) – окраска индикатора изменяется через 2 – 3 ч.;

- незначительное инфицирование (+) – малиновое окрашивание теста появляется к концу суток.

Более позднее окрашивание теста относится к отрицательным результатам.

Аеротест. Методика разработана в НИИЭМ им. Пастера. Тест основан на высокой эндогенной уреазной активности Helicobacter pylori. Мочевина транссудируемая из плазмы крови в слизистую оболочку желудка, расщепляется экстрацеллюлярной уреазой хеликобактеров до аммиака, уровень которого определяют линейно – колористическим методом в воздушной среде ротовой полости пациента.

Набор для проведения аэротеста состоит из одноразовой индикаторной трубки и прибора типа УГ -2 для выдувания воздуха через трубку. Индикаторная трубка заполнена специальным составом. При прохождении через него воздуха, содержащего аммиак, цвет индикатора меняется. Воздух в объеме концентрацию аммиака в мг/м³ по шкале учета величины окрашенного столбика. Уровень аммиака у лиц контрольной группы, никогда не ощущавших дискомфорт в эпигастральной области, составляет 0,3 – 0,8 мг/м³, а у больных язвенной болезнью этот показатель достигает 1,0 мг/м³ и выше.

Гистологические методики исследования биоптатов, наряду с возможностью детального изучения морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяют выявить НР при обычной окраске по Романовскому – Гимза. При эндоскопии биоптаты берут прицельно из антрального отдела желудка в 2 – 3 см от привратника и из участка с наиболее выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки. Различные модификации этого метода, в частности, иммуноцитохимический метод с применением моноклональных антител или метод гибритизации ДНК, дают возможность не только существенно повысить чувствительность и специфичность гистологического выявления НР, но и идентифицировать различные штаммы НР, что важно для выяснения природы повторного инфицирования слизистой оболочки после эффективного антихеликобактерного лечения.

По количеству НР, определяемых в гистологическом препарате при окраске их по Гимза и по Грамму, судят по степени обсемененности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки этими микроорганизмами. Основные морфологические изменения (воспаление, активность, атрофия, метаплазия) и обсеменение Нр оценивают полуколичественно как слабые (легкие), умеренные (средние) и тяжелые. Выраженность других изменений, таких как содержание муцина в клетках, дистрофию эпителия, гиперплазия, отек, эрозии, фиброз или васкуляризацию, а также особые формы, определяемые по специфическим признакам (гранулемы, эозинофильные и лимфоцитарные инфильтраты), по степени выраженности не учитывают. Морфологическая часть диагноза всегда привязывается к соответствующему отделу желудка. В связи с этим необходимо при биопсии брать прицельно, по меньшей мере, 2 кусочка слизистой оболочки из антрального отдела (2 см от привратника) и из тела (по одному кусочку из передней и задней стенок), причем желательно с мышечной пластинкой.

Иммунологические методики основаны на выявлении у больных, инфицированных НР, специфических антител, которые можно обнаружить в сыворотке крови уже через 3 – 4 недели после инфицирования. Достаточно высокий титр антител сохранятся даже в период клинической ремиссии заболевания. Отрицательным тест становится после успешного антибактериального лечения, что позволяет использовать метод для контроля эффективности терапии.

Для выявления специфических антител используют различные методики, в частности метод иммунофурментного анализа с определением антител IgG и IgA классов в сыворотке крови.

Обсеменение слизистой оболочки может встречаться у совершенно здоровых людей, генетически невосприимчивых к НР, у которых бактерия не способна к адгезии на эпителий. Значение имеют случаи сочетания инфицирования НР и характерных эндоскопических признаков хронического антрального гастрита, пангастрита, хронического активного дуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. НР у больных с дуоденальными язвами и хроническим антральным гастритом и дуоденитом выявляется в 90 – 100% случаев, а у пациентов с пангастритом и язвенной болезнью желудка – в 56 – 80%.

Определение НР в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки является обязательным методом у больных язвенной болезнью, хроническим гастритом и гастродуоденитом.

Дуоденальное зондирование

Трехфазная методика дуоденального зондирования (Эйнгорна – Мельтцера – Левина). При исследовании получают три порции желчи («А», «В» и «С»). Порция «А» (дуоденальная желчь) поступает в пробирку самостоятельно. Обычно желчь мутноватая, содержит примесь желудочного содержимого. За 20 – 30 мин. поступает 15 – 40 мл желчи. Порция «В» (пузырная желчь) – для ее получения через зонд вводят возбудитель сокращения желчного пузыря (50 мл теплого 33% раствора сульфата магния), пережимают зонд зажимом на 5 мин., затем открывают. Начинает поступать более густая, темно – оливковая желчь. Пузырная желчь выделяется свободно, в течение 20 – 30 мин., в количестве до 50 – 60 мл. Порция «С» (печеночная желчь) – прозрачная золотисто – желтая, без хлопьев. За 20 – 30 мин. ее получают 15 – 20 мл. После получения порции «С» зонд удаляют.

Фракционная (многомоментная) методика дуоденального зондирования позволяет изучить время выделения отдельных фракций с учетом количества поступающей желчи, темпа ее выделения и последующего тщательного качественного анализа каждой фракции (табл. 3). Получают пять фракций желчи, соответствующих определенным фазам желчевыделения. Схематически фракционное зондирование можно представить следующим образом:

I фаза	II фаза	III фаза	IV фаза	V фаза
Порция «А»			Порция «В»	Порция «С»

- I фаза - «время общего желчного протока». Определяют объем желчи, полученной с момента введения зонда в двенадцатиперстную кишку до введения 50 мл 25% раствора сульфата магния. За 15 мин. (по 5 мл на одну пробирку, 3 пробы) получают обычно 15 – 40 мл желчи.

- II фаза - «время закрытого сфинктера Одди» - соответствует времени от введения через зонд раствора сульфата магния до получения новой порции желчи. В норме она длится 2 – 6 мин. и характеризует функцию сфинктера Одди (сфинктера общего желчного протока).

- III фаза - «время желчи «А»» - длится от начала открытия сфинктера Одди до появления из зонда пузырной желчи (в норме 3 – 4 мин., в течение которых выделяется 3 -5 мл желчи).

- IV фаза - «время желчного пузыря» - характеризуется выделением пузырной желчи (порция «В»). В норме за 20 – 30 мин. выделяется 30 – 60 мл темно – коричневой желчи.

- V фаза - «время печеночной желчи» - порция «С» дуоденального содержимого, в норме длится 15 мин. (выделяют три порции по 5 мин), выделяется 20 – 30 мо желчи золотистого цвета.

Основные причины изменения количества желчи при дуоденальном зондировании представлены в (табл.4).

Клинический анализ результатов дуоденального зондирования включает оценку изменения количества порций желчи

Разница дуоденального содержимого в трех порциях «А» не должна превышать 1,5 мл, а если превышает, то говорят о дискинезии желчевыводящих путей по гипомоторному типу.

Микроскопическое исследование отдельных порций желчи.

Исследование проводится, по возможности, сразу после зондирования (теплая желчь). Для микроскопии используется осадок, полученный в результате центрифугирования 5 – 10 мл желчи и нанесенный на предметное стекло. Нативный препарат готовят из каждой порции желчи (А, В, С). Микроскопируют с опущенным конденсором.

В дуоденальном содержимом могут обнаруживаться лямблии – простейшие из класса жгутиковых, длиной 10 – 20 мкм, яйца некоторых паразитов (кишечной угрицы, печеночной двуустки, сибирской двуустки). Из клеточных элементов в любой порции желчи обнаруживаются видоизмененный эпителий слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, лейкоциты, эпителий желчных ходов и протоков. Значительное количество лейкоцитов и эпителиальных клеток – признак воспалительного процесса. Обнаружение указанных элементов в порции «С» и (или) «А» может свидетельствовать о холангите; в порции «В» - о холецистите; только в порции «А» (при отсутствии в порциях «В» и «С») – о дуодените и о воспалительных явлениях в крупных желчных протоках; в порциях «В» и «С» (одновременно) – о воспалении и желчного пузыря, и желчных протоков. При микроскопировании желчи могут быть обнаружены клетки опухоли (при раке поджелудочной железы, желчного пузыря, фатерова сосочка). Если в осадке много кристаллов холестерина и билирубината кальция («песка»), то можно предположить наличие в желчном пузыре камней. Большое количество хлопьев и слизи в порции «А» может быть признаком дуоденита, в порции «В» - холецистита, в порции «С» - холангита.

Таблица 1.