Переломы тазового кольца

Переломы тазового кольца относятся к тяжелым ви­дам повреждения, часто сопровождаются шоком, забрюшинной гематомой и ранением тазовых органов. Они не­редко завершаются смертью или приводят к стойкой ин­валидности. Основной причиной гибели пострадавших в ближайшие часы после травмы является травматиче­ский шок, усугубляемый большой внутритазовой кровопотерей. Шок, по данным Л. Г. Школьникова, наблюда­ется в 37% случаев при переломах костей таза.

Односторонний перелом лобковой и седалищной ко­стей. Односторонний перелом переднего полукольца (рис. 77) является результатом бокового сдавления. Больной лежит на спине, ноги согнуты в коленных и та­зобедренных суставах и разведены. Возникает болезнен­ность, отечность и кровоизлияние как над паховой связкой, так и ниже ее. На стороне повреждения четко выявляется положительный симптом «прилипшей пят­ки»— больной не может поднять вытянутую ногу. Эти переломы возникают без или с небольшим смещением костных фрагментов. Ограничивает смещение отломков прикрепление многих мышц, поэтому тазовое кольцо не нарушается. Назначают постельный режим на спине на протяжении 5—6 недель. Нога на стороне повреждения находится на шине Белера с вытяжением или под колено подкладывается подушка в виде валика. Больному кате­горически запрещается лежать на боку во избежание увеличения бокового сдавления таза. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 недель. При переломах со смещением отломков применяется постоянное вытяже­ние. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости на стороне повреждения таза. Груз применяют 7 —

8 Кг. В течение вытяжения (5—6 недель) применяется лечебная гимнастика. Больному разрешается ходить че­рез 6—7 недель. Трудоспособность восстанавливается через 8—12 недель.

Рис. 77. Односторонний пе­релом лобковой и седалищ­ной кости.

Рис. 78. Двойной перелом переднего полукольца типа «бабочка».

Двойной перелом переднего полукольца типа «бабоч­ка» (рис. 78). Эти переломы часто сопровождаются по­вреждением мочевого пузыря или отрывом уретры. Трав­ма полым органам наносится острыми костными оскол­ками. Сломанный передний отдел тазового кольца смещается кзади. Пострадавшие поступают часто в тя­желом шоковом состоянии. Положение больного вынуж­денное на спине с согнутыми и разведенными ногами. Активные движения в нижних конечностях затруднены. С двух сторон определяется положительный симптом «прилипшей пятки». Мягкие ткани в правой и левой па­ховой области отечны. При пальпации брюшной стенки определяется нерезко выраженное напряжение мышц, в основном на стороне кровоизлияния. Наблюдается сим­птом Джонса — тупость в отлогих местах живота, не исчезающая при перемене положения больного. Состоя­ние шока при переломе таза всегда осложняется большой кровопотерей с образованием кровоизлияний в тазовой клетчатке и забрюшинных гематом. Кровотечение может возобновляться при перекладывании больного и недоста­точно бережном обследовании. При наличии забрюшин­ных гематом Л. Г. Школьников, И. П. Скляров и другие не рекомендуют вводить противошоковые жидкости. Эти растворы временно повышают артериальное давление и способствуют усилению кровотечения. Надежными средствами борьбы с шоком является внутритазовая анестезия по Л. Г. Школьникову и В. П. Селиванову и капельное внутривенное введение крови.

Внутритазовая анестезия является надежным спосо­бом борьбы с болью и рефлекторными расстройствами при переломах таза. Она повышает давление в забрюшинной гематоме и тем самым способствует остановке кровотечения из костных вен, давление в которых значи­тельно ниже, чем в общей венозной системе. Рекомендуе­мый авторами метод анестезии технически прост и может быть проведен в любом лечебном учреждений.

Техника анестезии по Л. Г. Школьни­кову и В, П. Селиванову. Положение больного обычное, на спине. Кожу в области передней верхней ости подвздошной кости смазывают раствором йода. На 1 см кнутри от передневерхней ости тонкой иглой обка­лывают участок кожи 1-2 мл 0,25% раствора новокаи­на. Затем иглу длиной 14-15 см, насаженную на шприц с новокаином, вкалывают через анестезированный учас­ток кожи под ость спереди назад срезом к внутренней по­верхности подвздошной кости. Вводя раствор новокаина, необходимо продвигать иглу кзади на глубину 12-14 см. Продвижению иглы должно предшествовать введение струи раствора новокаина, и все время должна ощущать­ся близость подвздошной кости. При выполнении указан­ной методики конец иглы оказывается во внутренней под-вздод1ной ямке, куда вводят 0,25% раствор новокаина.

При одностороннем переломе раствор новокаина вво­дят на стороне перелома в количестве 400-500 мл, а при двустороннем - по 250-300 мл с каждой стороны. При открытых переломах, при переломах с повреждением та­зовых органов к вводимому раствору новокаина рекомен­дуется добавлять антибиотики широкого спектра дей­ствия.

После произведенного обезболивания и других проти­вошоковых мероприятий накладывается постоянное ске­летное вытяжение за обе нижние конечности в положе­нии сгибания и отведения. Груз по 8-10 кг на каждую сторону. С первых дней назначается лечебная гимнасти­ка. Скелетное вытяжение продолжается до 8-10 недель. Через 2,5-3 месяца больному разрешается ходить. Тру­доспособность восстанавливается через 3-5 месяцев, и зависит это от характера перелома, возраста больного и его профессии.

Двойной вертикальный перелом заднего и переднего полукольца типа Мальгеня (рис. 79).

Рис. 79. Двойной вертикальный перелом заднего и переднего

полукольца типа Мальгеня

Состояние больных тяжелое, наблюдается шок. Активные движения нижни­ми конечностями затрудне­ны, пассивные — не очень болезненны. При пальпации ветвей лобковой и седалищ­ной костей, а также подвздошно-крестцового сочленения возникает локальная болез­ненность. При одностороннем вертикальном переломе тазового кольца наружная часть поврежденной половины таза смещается кверху. Измерение от мечевидного отростка до передней верхней ости подтверждает укоро­чение длины на стороне повреждения. Другие симптомы, возникающие при повреждении тазового кольца, описа­ны в разделе «Переломы переднего полукольца». Двойной вертикальный перелом таза осложняется об­ширной забрюшинной гематомой и повреждением полых органов.

Разрыв мочевого пузыря и мочеиспускательного ка­нала. Часто встречаются разрывы мочевого пузыря и мо­чеиспускательного канала. Внутрибрюшинные поврежде­ния мочевого пузыря наблюдаются редко. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря сопровождаются ложными позывами на мочеиспускание. Мочевой пузырь над лоб­ком не контурируется. Обследуя больных с переломами таза, прежде всего нужно предложить пострадавшему помочиться. Если моча выделяется нормально с обычной окраской, следовательно, повреждения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала нет. При отсутствии выде­ления мочи следует, соблюдая правила асептики, ввести в мочевой пузырь катетер. Появление кровянистой жид­кости в небольшом количестве под низким давлением при переломе переднего отдела тазового кольца указывает на повреждение мочевого пузыря.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря наблюдается раздражение брюшины и появление жид­кости в дугласовом пространстве, а мочевой пузырь пуст. Если моча свободно выделяется, но окрашена кро­вью, то это указывает на повреждение почек.

У мужчин при переломах таза чаще повреждается мочеиспускательный канал. Разрывы мочеиспускатель­ного канала бывают полные и неполные. Если имеется полная задержка мочи и припухлость области промеж­ности, то это указывает на разрыв мочеиспускательного канала. В этих случаях при катетеризации возникает препятствие и через катетер появляются капли крови. При неполном разрыве иногда можно проникнуть в мо­чевой пузырь. Более точным методом диагностики повреждений уретры и мочевого пузыря является конт­растная восходящая уретро и цистография. Этим очень ценным методом уточняется степень и локализация по­вреждения. Техника простая, выполняет ее студент под контролем преподавателя. В мочеиспускательный канал при помощи шприца вводят 10—20 мл 40% сергозина с добавлением антибиотиков. При подтверждении поврежде­ния мочевого пузыря и уретры показано раннее оперативное лечение. При разрывах мочево­го пузыря следует произвести цистостомию. При небольших разрывах мочеиспускательного канала вставляется постоянный катетер. Если мочеиспускательный канал разорван, то необходимо произвести над­лобковое сечение мочевого пузыря и первичный шов уретры. Восстановление целос­ти уретры является важным мероприятием. После опера­ции на полых органах лечение двойного вертикального перелома тазового кольца производится постоянным ске­летным вытяжением до 2,5—3 месяцев. Трудоспособ­ность восстанавливается через 6 и более месяцев.

Множественные переломы, разрывы симфиза и син­хондроза с вывихом (рис. 80) лечат постоянным скелет­ным вытяжением. При вывихах таза со смещением поло­вины таза кнаружи и в более тяжелых случаях кверху Р. Уотсон-Джонс предложил методику одномоментной репозиции на боку. Автор весьма убедительно доказыва­ет, что смещенный таз похож на частично открытую дву­створчатую раковину. При лежании на спине половины раздвигаются под действием силы тяжести. При лежа­нии на боку обе половины закрываются. Таким образом, при вывихах таза, если больной лежит на одной стороне, обе половины таза сдвигаются.

Репозицию по Р. Уотсон-Джонсу при небольшом расхождении симфиза с подвывихом в области крестцово-подвздошного сочленения производят без наркоза. При значительном смещении показан наркоз или спинномоз­говая анестезия. Больного укладывают на здоровый бок, чтобы подвздошная кость и большой вертел лежали на тазовой подставке, а нижние конечности поддерживают разведенными одна над другой. В большинстве случаев смещение устраняется. Если после рентгеновского кон­троля обнаружено, что не наступило точное сближение лобковых костей и задняя верхняя ость продолжает вы­ступать, то давлением на задний отдел подвздошной кости и гребешок ее сдвигают и ротируют кпереди и книзу по направлению к здоровой половине таза. Пра­вильность репозиции контролируется рентгеновским снимком. Накладывают гипсовую повязку по типу «тру­сиков» с фиксацией обоих тазобедренных суставов. Про­изводят повторную контрольную рентгенографию. Боль­ной должен лежать только на боку. Иммобилизация про­должается 3 месяца.

Рис. 80. Разрыв симфиза и синхондроза с вывихом