17.3. Наследственные мотосенсорные невропатии типов I и II (невральные амиотрофии Шарко-Мари-Тута)

Невральные амиотрофии - электрофизиологически и генетически гетерогенная группа заболеваний, объединенная клинической картиной полиневропатии. В настоящее время установлено 7 типов наследственных мотосенсорных невропатий (НМСН). На основании электрофизиологических критериев выделяют две группы: демиелинизирующие НМСН (тип I) и аксональные (тип II), которые представляют собой варианты болезни Шарко-Мари-Тута.

Наследственные мотосенсорные невропатии типа I

Частота составляет 1 на 50 000 населения. Заболевания наследуются по аутосомно-доминантному, реже по аутосомно-рецессивному или сцепленному с полом типам. Известны также спорадические случаи. Выявляются мутации в генах синтеза белков миелина РМР 22 (локус 17q11.2-12) или МР 0 (локус 1q 22-23). Генетический дефект вызывает нарушение синтеза миелина с развитием демиелинизирующей полиневропатии.

Патоморфология. Обнаруживается сегментарная демиелинизиция в периферических нервах, наряду с этим выявляются утолщения по типу «луковичных головок», отражающие процессы ремиелинизации. В мышцах наблюдаются денервационные изменения с явлениями «пучковой» атрофии мышечных волокон.

Клинические проявления. Первые признаки заболевания появляются в возрасте 15-30 лет, реже - в более молодом возрасте. В начале болезни отмечаются мышечная слабость, патологическая утомляемость, преимущественно в дистальных отделах конечностей. Больные быстро устают при стоянии на одном месте и нередко для уменьшения утомления прибегают к ходьбе на месте («симптом топтания»). Атрофии развиваются сначала в мышцах голеней и стоп и, как правило, симметричны. Поражаются преимущественно перонеальная группа мышц и передняя большеберцовая мышца, вследствие чего ноги приобретают форму «перевернутых бутылок» или «ног аиста». Стопы деформируются, становятся «выеденными», с высоким сводом («полая стопа», молоточкообразная деформация пальцев). Парез стоп изменяет походку больных. Они ходят, высоко поднимая ноги; ходьба на пятках невозможна. Атрофии в дистальных отделах рук - мышцах тенара, гипотенара, а также в мелких мышцах кистей присоединяются спустя несколько лет после развития изменений в ногах и всегда симметричны. С течением вре-

мени при выраженных атрофиях кисти приобретают форму «когтистых», «обезьяньих». Мышечный тонус диффузно снижен в дистальных отделах конечностей. Сухожильные рефлексы изменяются неравномерно: ахилловы рефлексы снижаются в ранних стадиях болезни, а коленный рефлекс, рефлексы с трех- и двуглавой мышц плеча долго остаются сохранными. Реже заболевание начинается с чувствительных расстройств: болей, парестезий, ощущения ползания мурашек в дистальных отделах нижних конечностей, хотя они присутствуют у большинства больных в развернутых стадиях заболевания. Часто имеются вегетативные нарушения в виде дистального гипергидроза, гиперемии кистей и стоп.

Течение. Заболевание медленно прогрессирует. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанвливается на основании результатов генеалогического анализа, клинической картины, результатов глобальной, стимуляционной и игольчатой электромиографии. При стимуляционной электронейрографии отмечается снижение скорости проведения по двигательным волокнам периферических нервов ниже 38 м/с на руках и 18 м/с на ногах. Одновременно наблюдаются снижение амплитуды потенциалов действия чувствительных волокон и снижение скорости проведения по ним. При игольчатой миографии выявляются спонтанная активность в виде потенциалов фибрилляций, фасцикуляций и положительных острых волн, снижение амплитуды и увеличение длительности и полифазии потенциалов двигательных единиц (изменения, подобные изменениям М-ответов). Для уточнения формы заболевания проводится анализ ДНК.

Дифференцировать следует от хронической демиелинизирующей воспалительной полиневропатии - курабельного заболевания, также дебютирующего в молодом возрасте. НМСН типа I также следует отличать от дистальной миодистрофии Говерса-Веландера, наследственной дистальной спинальной амиотрофии, мультифокальной моторной полиневропатии с блоками проведения.

Наследственные мотосенсорные невропатии типа II

При нейрональной (аксональной) форме болезни Шарко-Ма- ри-Тута первично поражаются аксоны двигательных волокон периферических нервов. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. Генетический дефект связан с

большим количеством локусов (хромосомы 1, 2, 3, 5, 7, 8, 11). Один из установленных биохимических дефектов связан с геном, кодирующим легкие цепи нейрофиламентов (белки цитоскелета мотонеройнов).

Патоморфология. Обнаруживаются гибель аксонов периферических двигательных нервах и вторичная сегментарная демиелинизиция без формирования утолщений по типу «луковичных головок» (процессы ремиелинизации отсутствуют). Так же, как и при НМСН типа I, в мышцах развиваются денервационные изменения с явлениями «пучковой» атрофии мышечных волокон.

Клиническая картина сходна с НМСН типа I. Отличием является более поздний возраст дебюта заболевания, в патологический процесс реже вовлекаются мускулатура рук, менее выражены чувствительные нарушения. Заболевание прогрессирует медленно, прогноз благоприятный.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании результатов генеалогического анализа, молекулярногенетического анализа, клинической картины. При стимуляционной электромиографии в отличие от НМСН типа I выявляется снижение амплитуды и длительности М-ответа, скорости проведения по двигательным волокнам снижены минимально или нормальны. Значительно позже наблюдаются незначительное снижение амплитуд потенциалов чувствительных волокон и замедление проведения по ним.

Дифференциальная диагностика проводится с дистальной миодистрофией Говерса-Веландера, наследственной дистальной спинальной амиотрофией, другими наследственными и приобретенными полиневропатиями.

Лечение. Принципы лечения НМСН сходны. С целью улучшения трофики мышц и нервных волокон используют карнитин, церебролизин, креатин, кокарбоксилазу, фосфаден, рибоксин, аминокислотные и белковые препараты. Применяют витамины группы В, Е, А, липоевую кислоту, лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, ксантинола никотинат).

Наряду с курсовой лекарственной терапией широко используют немедикаментозные средства: ЛФК, массаж, физиотерапию (электромиостимуляция, аппликации озокерита, радоновые, хвойные, сульфидные ванны, гипербарическая оксигенация). При ортопедическом дефекте в виде контрактур, деформации позвоночника, асимметричном укорочении конечностей проводится соответствующая коррекция.