- •T Механическая (инструментальная) обработка
- •Частота встречаемости {%) дополнительных каналов в зависимости от групповой принадлежности зуба
- •Длина зубов и корней в зависимости от их групповой принадлежности
- •Э ндодонтический инструментарий (характеристика, стандартизация)
- •Стандартизация
- •Цветовое кодирование
- •Медикаментозная обработка
- •Пломбирование каналов
- •Методика пломбирования
Цветовое кодирование
Цветовое кодирование является, пожалуй, основополагающим, так как оно облегчает выбор необходимого размера инс-
Рис. 17. Стандарты размера и длины по ISO.
dt — диаметр у вершины инструмента, d2 — диаметр у основания рабочей части, Ц — длина рабочей части — не менее 16 мм, 12 — рабочая длина от вершины инструмента до основания ручки 21, 25, 28, 31 мм.
- 26 -
- 27 -
Reamer
File
Headstrem
Rasp
Таблица 4
Размер di no ISO и цветовое кодирование
Размер di no ISO |
Цветовой код |
005 |
Малиновый |
008 |
Серый |
010 |
Фиолетовый |
015, 045, 090 |
Белый |
020, 050, 100 |
Желтый |
025, 055, НО |
Красный |
030, 060, 120 |
Синий |
035, 070, 130 |
Зеленый |
040, 080, 140 |
Черный |
Paste filler
Рис. 18. Кодирование эндодонтических инструментов символами
Из представленных данных понятно, что для успешного эн-додонтического лечения у врача должно быть значительное количество различного по размеру, форме рабочей части и длине инструментария. В связи с этим возникает вопрос их хранения. Необходима определенная система, которая позволит врачу удобно организовать свое рабочее место.
Фирмой Maillefer предложен ряд боксов, в которых инструменты располагаются с учетом их диаметра и назначения.
В обязательном порядке врач должен иметь измерительное устройство для определения глубины прохождения канала. Это может быть обычная миллиметровая линейка или более сложное устройство, которое с точностью до миллиметра позволяет измерить длину инструмента. В распоряжении врача должны быть ограничители (резиновые, силиконовые или металлические), которые позволяют фиксировать глубину проникновения инструмента в канал или заданную длину для достижения верхушки корня (рис. 19). Без этой "пустяковой" детали правильно проводить обработку корневого канала практически невозможно.
В заключение, считаем необходимым отметить, что за эндо-донтическим инструментарием, применяемым многократно, необходим постоянный контроль. При выявлении признаков
- 28 -
Рис. 19. Силиконовые ограничители на эндодонтических инструментах.
раскручивания инструмента, также как и потемнения, его следует заменять. Такой подход значительно повысит безопасность работы, так как поможет избежать одного из самых неприятных осложнений при эндодонтическом лечении — облома инструмента в канале.
Прохождение корневого канала
При традиционной методике прохождения корневого канала используют тонкий инструмент (дриль), с помощью которого достигают верхушки корня с последующим его расширением до требуемого размера.
В ряде рекомендаций по обработке корневых каналов советуется сразу же после вхождения в канал произвести определение рабочей длины корня. Несмотря на то, что трудно
- 29 -
рассчитывать на полную проходимость канала без его обработки, все же определение рабочей длины корня в начале работы является оправданной. Врач при этом получает представление о степени прохождения канала, что важно для проведения осознанной работы. С этой целью подбирается тонкий дриль с учетом размера канала, на котором устанавливается резиновый ограничитель, соответствующий расчетной длине зуба (см. табл. 2). Затем инструмент вводится в канал и при минимальном давлении производится его вращение по часовой стрелке с последующим извлечением инструмента из канала. При этом не следует с первой попытки стараться ввести инструмент как можно глубже, так как продвижение инструмента со значительным усилием может привести его к заклиниванию и облому в канале. Появление сопротивления при вращении инструмента указывает на необходимость контролировать его состояние. "Раскручивание" инструмента указывает на необходимость его замены.
Для повышения эффективности прохождения корневого канала в него вводится препарат ЭДТА, который, размягчая поверхностный слой дентина, обеспечивает его прохождение. Подтверждением того, что направление инструмента правильное служит ощущение его "задерживания" при извлечении. Критерием прохождения канала является приостановка продвижения инструмента при вращении и ощущение препятствия. При этом резиновый ограничитель на инструменте, установленный на соответствующую длину при определении рабочей длины корня, должен достигать режущего края или жевательной поверхности зуба. В таких случаях в обязательном порядке требуется произвести электрометрический или рентгенологический контроль прохождения, который получил название "окончательного определения рабочей длины корня". Это важный этап, так как кроме подтверждения прохождения корня позволяет определить длину штифта или термафила, которые будут использованы при пломбировании.
- 30 -
Р асширение корневого канала
Существует две методики расширения корневого канала.
Step Back — снизу вверх, от меньшего размера к боль шему.
Crown Down — от большего к меньшему, от устья канала до верхушки.
Расширение корневого канала начинают буравом (файлом) того же номера, что и дриль (ример), которым было завершено прохождение. При расширении канала, когда производится удаление дентина, ни один размер инструмента не должен быть пропущен, так как это приводит к превышению предела устойчивости к скручиванию. Иначе говоря, при нарушении последовательности обработки канала инструментами возникает опасность их перегрузки и облома. Однако прежде чем инструмент сломается, происходит его "раскручивание" (при условии правильной методики работы, что выражается во вращении в одну сторону, т.е. по часовой стрелке).
Постоянный контроль за состоянием профиля режущих граней и выявление деформированных инструментов помогает избежать облома инструмента в канале.
При расширении корневого канала следует соблюдать ряд требований. О первом уже говорили — строгая последовательность применения инструментов для обработки каналов от меньшего к большему. Далее, вращение следует производить по ходу часовой стрелки, не оказывая сильного давления. Необходимо систематически извлекать из канала инструмент для контроля его состояния, а также удаления при этом дентин-ных опилок. Постоянно смазывать канал гелем или увлажнять раствором ЭДТА, что обеспечивает более эффективное расширение канала. С этой целью используются Ларгал ультра (Largal Ultra), Канал плюс (Canal +), Верификс (Verifix), РЦ-преп (RC-prep), Тублисид (Tublisid), Канал-Э, Канал-глайд. Кроме того, необходимо систематически вымывать из канала
- 31 -
дентинные опилки раствором ЭДТА, натрия гипохлорита с использованием эндодонтического шприца.
Следует помнить, что верхушечная часть корневого канала (до физиологической верхушки) должна быть расширена не менее, чем до размера файла 025. Это необходимо не только для тщательной механической обработки верхушечной части корневого канала, но и создания благоприятных условий для обтурации. В процессе расширения канала по вышеуказанной методике постоянно производится возврат к инструменту меньшего размера, чтобы предотвратить блокировку верхушечного отверстия дентинными опилками.
Методика расширения канала от меньшего размера к большему
Условно процесс расширения корневого канала можно разделить на три этапа: обработка коронковой (3-5 мм), центральной и верхушечной (2-3 мм) частей. Для расширения коронковой части корневого канала используются инструменты, рабочая часть которых представляет собой режущую головку грушевидной формы, которая находится на конце длинного стержня. В связи с тем, что инструмент не обладает гибкостью, а в процессе работы совершает вращательные движения, то его применяют только для расширения устья корневого канала. Размер инструмента обозначается числом маркировочных колец на держателе инструмента.
Успешное расширение центральной части канала производится по определенной схеме. Начинают расширение буравом Керра (К-файлом) того же размера, что и дриль (К-ример), которым завершили прохождение. Предварительно резиновый ограничитель устанавливают на эту длину. Предположим, длина зуба 20 мм, а толщина использованного бурава 015. Затем берут бурав следующего размера — 020 и обрабатывают канал на ту же длину — 20 мм. После этого возвращаются к первоначальной толщине 015. После смачивания канала препаратом ЭДТА обрабатывают канал буравом 025 на первоначальную длину. После' извлечения бурава, а вместе с ним и
- 32 -
025
0 10
020
0,
о о
А
\ /\
Li dS 25 U В
u
025
025.
035
025
045
040
дентинных опилок, возвращаются к инструменту 020, что исключает блокировку верхушечного отверстия дентинными опилками. Завершают обработку корневого канала файлом 025 на глубину 20 мм (рис. 20).
После этого методика несколько изменяется — на файл 030 ставят резиновый ограничитель на 17-18 мм и обрабатывают канал с предварительным введением препарата ЭДТА и промыванием канала. Затем, возвращаясь к размеру 025, обрабатывают канал на глубину 20 мм. Следующим файлом 035 с резиновым ограничителем на длине 15-16 мм обрабатывают канал и вновь буравом 025 проходят на глубину 20 мм. В дальнейшем обрабатывают канал файлом 040 и возвращаются
Рис. 2. Gates Glidden — инструмент для расширения устья корневого канала. 1-6 — диаметр инструмента.
stainless
1 10 ;
1 50
0 mm о 70
й а й s s
1 2 3 4 5 6
Л
Рис. 3. Largo — инструмент для; расширения устья канала и прохождения его верхней трети.
а
о и
<D
X
а о
I
S
о
О
S
га сх
из ю
о
Он
stainless
ISO 15 20 25 30 35 4О
Рис. 6. К-Flexoreamer — дриль повышенной гибкости.
12 17 22 27 32 37
Рис. 7. K-Flexoreamer Golden medium—дриль промежуточных размеров.
Е Е
Е
Е Е 2 Е
ю
Е Е со
Illlll ПИ
ffffff ffWffff ■
ffffff
ISO 06
10
П)
15
Рис. 8. K-Reamer forside — дриль для прохождения очень тонких корневых каналов.
ISO 06 08 10 IS 20 25 30 35 40 45 50 Б5 60 70 80 ЭО 1ОО 110 120 130 140
Рис. 9. K-File (дриль Керра) — инструмент для расширения корневого канала.
I
43 Р О
X —
S >—
io ■
Ol
av |
|
43 |
О |
се |
|
fa |
N СП |
so |
|
|
u |
|
о |
|
|
|
|
"S |
со |
CO |
(Л |
6d |
|
О |
|
О |
|
•1 |
|
о |
|
31 mm "27 mm"
\
о о
-1
1
о
Е
S 43
ХГ.
(Л
о
21mm 25 mm 31 mm
S^ifci
Рис. 12. Headstrem File (Бурав Хедстрема) — инструмент для выравнивания стенок корневого канала.
t
e
in
3 Л
On)
Р ис. 13. Rasp (рашпиль) — инструмент для расширения корневого канала.
j
12 3 4
long I || II II I ex. long
12 3 4 12 3 4
Рис. 15. Каналонаполнитель Lentulo — инструмент для пломбирования корневого канала (вручную).
- 33 -
к размеру 025. Так обрабатывается канал до требуемого размера инструмента — 050-060, сохранял размер верхушечной части канала — 025.
В результате указанной методики стенки корневого канала приобрели ступенькообразную форму. Для выравнивания стенок канал обрабатывают файлом Хедстрема или рашпилем, что позволяет создать форму конусообразной воронки от устья до верхушки. Следует помнить, что при выравнивании стенок канала используются различные размеры рашпиля и Хедстрема, а в процессе работы дентинные опилки удаляются из канала раствором ЭДТА, 3-3,5 % раствором гипохлорита натрия или 3 % раствором перекиси водорода. Таким образом, верхушечная часть канала (до физиологической верхушки) обработана файлом 025, а основная часть — 050-060 (по необходимости).
Особо следует остановиться на работе с файлом Хедстрема. Это очень эффективный и надежный инструмент при правильном использовании. В силу того, что изготовляется он путем создания конической нарезки, его нельзя вводить в канал путем вращения до упора, так как при этом он легко ломается. Движения при его использовании должны быть скребущими от верхушки к устью канала. После вращения на полоборота или оборот инструмент выводят назад, снимая при этом неровности стенок. При работе этим инструментом очень важно постоянно вымывать дентинные опилки.
Раскрытие верхушечного отверстия — это завершающий этап работы расширения канала. В первую очередь следует указать, что в этом этапе не всегда возникает потребность. В частности, при воспалении пульпы канал пломбируют до физиологической верхушки, а это значит, что раскрытия верхушки корня не производят. При наличии деструктивных изменений в костной ткани у верхушки корня ее раскрытие необходимо.
Раскрытие верхушки корня производят только вручную. С этой целью лучше всего использовать дриль или бурав размером 008-010. Резиновый ограничитель устанавливается на 1,5-2,0 мм больше рабочей длины зуба, при которой производилось расширение канала. В обязательном порядке в канал вводится препарат ЭДТА. После чего производятся вращатель-
- 34 -
ные движения римера с минимальным давлением. По достижении резинового ограничителя режущего края или жевательной поверхности зуба, что указывает на прохождение канала, производится электрометрический или рентгенологический контроль. Расширение верхушечного отверстия проводят строго соблюдая условие увеличения диаметра: 008, 010, 015, 020, 025. На этом размере можно остановиться, так как он позволяет провести надежное пломбирование. Если вручную, даже с использованием препарата ЭДТА, верхушечное отверстие раскрыть не удается, то используют ультразвуковой аппарат или прибегают к помощи бормашины с эндодонтическим наконечником. Работу ведут при небольших оборотах, минимальном давлении на наконечник и постоянном движении (вверх, вниз). Нельзя останавливать машину при максимальном погружении инструмента в канал! ,
Строгое соблюдение последовательности обработки канала практически исключает осложнения в виде облома инструмента и перфорации. К сказанному выше следует добавить, что успех в работе во многом зависит от лимита времени, отводимого для этого. Спешки при эндодонтическом лечении быть не должно.
Расширение корневых каналов с использованием бормашины в нашей стране не получило широкого распространения. Основной причиной, по нашему мнению, является недостаточная техническая оснащенность. Попытка машинного расширения каналов при отсутствии необходимого ассортимента каналорасширителей и специальных наконечников заканчивается, как правило, перфорацией корня или обломом инструмента.
Происходит это потому, что на больших оборотах трудно сохранить правильное направление инструмента, находящегося в наконечнике, а отклонение тонкого инструмента при вращении очень часто приводит к созданию ложного хода — перфорации. Однако еще чаще происходит облом инструмента, что обусловлено рядом причин: многократным использованием инструментов, приложением значительного усилия на наконеч-
- 35 -
ник, работой без применения ЭДТА для химического расширения канала, скоплением дентинных опилок в канале.
Для обработки корневых каналов применяют эндодонтиче-ские наконечники и полный набор эндодонтического инструментария.
На основании собственного опыта, считаем необходимым отметить, что расширение канала с использованием эндодонтического наконечника значительно ускоряет подготовку канала к пломбированию, а при правильной работе методика не более опасна, чем при ручной работе.
Методика расширения канала от большего размера к меньшему
Методика расширения канала "от коронки вниз" (от устья канала к его верхушке) "Crown Down" с последовательной сменой инструментов от большего размера к меньшему освоена только в последние годы благодаря разработке более гибкого инструмента с неагрессивной верхушкой и использованию эндодонтического наконечника. Инструменты Maillefer ProFile 04 позволяют придать корневому каналу конусообразную форму необходимого размера. Обычно начинают с инструмента 025 или 030, который вводится в корневой канал примерно на 1/2 длины. Затем профайлом следующего размера (035, 040) доводят его до уровня первой обработки, завершая на этом обработку коронковой части канала. В процессе смены инструмента на больший диаметр содержимое каналов удаляют, промывая его из эндодонтического шприца раствором гипохлорита натрия и др. Кроме того, при обработке в канал вводятся препараты, содержащие ЭДТА. После этого профайлом 025 обрабатывают канал на 2/3 и 3/4 длины. На этом этапе делается рентгеновский снимок для выяснения направления расширения канала, а также для определения рабочей длины корня. После этого, меняя размер профайла на меньший (015), доходят до физиологической верхушки (сужения канала) и измеряют длину зуба в миллиметрах, что фиксируют в карте амбулаторного больного. Затем, последовательно
О2О
О2О
O25
ОЗО
O15
ОЗО
О2О
O25
- 36 -
Р ис. 21. Расширение корневого канала от устья канала к верхушке корня.
заменяя инструменты на больший размер 020, 025, 030, 035 расширяют канал до требуемого размера (рис. 21).
Выравнивание стенок канала, при необходимости, производят при помощи бурава Хедстрема.
Раскрытие верхушечного отверстия производят, если к этому есть показания, вручную или с использованием ультразвукового бурава и соответствующего аппарата.
Несколько слов о различии в механической (инструментальной) обработке каналов при пульпите и периодонтите. Принципиальное различие в том, что при пульпите удаление пульпы, расширение канала и его пломбирование производят на уровне физиологического отверстия, на 1-1,5 мм не доходя до анатомической верхушки, в то время как при периодонтите требуется раскрытие верхушечного отверстия и пломбирование канала на всю длину.
- 37 -
Тщательная механическая обработка корневых каналов, необходимая для гарантированного их пломбирования, обеспечивает надежность результатов лечения при пульпите и периодонтите в 93-95 % случаев.