Пломбирование каналов

Прежде чем приступить к рассмотрению методики пломби­рования каналов — завершающего этапа эндодонтического ле­чения, следует рассмотреть один теоретический вопрос — степень заполнения корневого канала. Дело в том, что в 50-е годы отечественными стоматологами была выдвинута концеп­ция активной "заверхушечной" терапии зубов с периодонти­том, что означало выведение пломбировочного материала в очаг разряжения. Более того, ряд авторов рекомендовал выве­дение пломбировочного материала за верхушку и при лечении зубов с пульпитом. При этом следует указать, что в качестве пломбировочного материала использовался фосфатный цемент.

- 41 -

Достоинством его, в соответствии с концепцией активной "за­верхушечной" терапии, считалось то, что цемент после отвер­дения длительное время оказывает раздражающее действие на ткани периодонта и тем самым усиливает репаративные процессы костной ткани.

Мы фиксируем на этом внимание в самом начале раздела пломбирования корневых каналов потому, что до настоящего времени многие врачи-стоматологи придерживаются указан­ной теории.

В настоящее время является общепринятым, что пломбиро­вание канала при периодонтите должно производиться до вер­хушки корня, а в случае пульпита — до физиологического отверстия не доходя 1,0 - 1,5 мм до верхушки корня. Избы­точное выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие следует считать осложнением. Это в первую оче­редь относится к фосфат-цементу, так как в качестве жидко­сти для замешивания цемента используется ортофосфорная кислота. В силу этого кислота выделяется из него не только до момента отвердения, но и в течение первых часов после плом­бирования. Следует учитывать и механический фактор. Фос­фат-цемент после отвердения не рассасывается, а образовавшийся твердый субстрат оказывает неблагоприятное действие на прилегающие ткани.

Материалы для пломбирования корневых каналов должны удовлетворять ряду требований. Они не должны оказывать раздражающего действия на периодонт, должны обладать ан­тисептическим и противовоспалительным действием, усиливать костеобразовательную функцию, легко вводиться, обладать медленным отвердением, быть рентгеноконтрастными, а при необходимости извлекаться из канала.

К настоящему времени получено большое количество мате­риалов, которые могут использоваться для пломбирования кор­невых каналов при пульпите и периодонтите. Не преследуя цель представить полный обзор по этому вопросу. Мы хотим дать основные группы материалов, которые применяются в на­стоящее время или применялись в недалеком прошлом.

- 42 -

1. Цинк-фосфатные цементы: фосфат-цемент, гидрофосфат- цемент.

2. Цинкооксиэвгенольные цементы: "Эвгецент-В", "Эвге- цент-П" (АО ВладМиВа), "Эндобтур" (Septodont), "Кари- осан" (Chemapol).

3. Пасты на основе окиси цинка и эвгенола: цинк-эвгеноло- вая паста (ex tempore); "Эвгедент" (АО ВладМиВА); "Эн- дометазон" (Septodont).

4. Пасты с гидрооксидом кальция: "Биокалеас", "Эндокал" (Septodont).

5. Пасты (герметики) на основе эпоксидных смол: "АН-26", "Термасил" (Dentsply), АН+.

3. Цемент из стеклоиономера: "Кетак-Эндо".

3. Материалы на основе рьзорцин-формалина: резорцин- формалиновая паста (ex tempore), парацин, фтородент, форфенан (Septodont), резодент (АО ВладМиВа).

Если пытаться дать общую характеристику всем группам материалов, то, за исключением фосфат-цемента, все они яв­ляются медленнотвердеющими, не оказывают раздражающего и токсического действия, большинство из них обладает проти­вовоспалительными свойствами.

Из указанной группы необходимо в первую очередь оста­новиться на препаратах, основу которых составляет резорцин-формалин. Отечественные препараты парацин, а также фтородент, форфенан, биопласт успешно применяются для пломбирования каналов как при пульпите, так и периодонтите. Однако этого нельзя сказать о результатах применения резор­цин-формалиновой пасты. Нами установлено, что из 156 иссле­дованных зубов (35 премоляров и 12 моляров), леченых с использованием резорцин-формалинового метода, у 60 зубов, каналы которых запломбированы до верхушки корня, деструк­тивные изменения в костной ткани выявлены в 1 случае, а из 96 зубов, у которых каналы запломбированы не до верхушки, изменения в териодонте обнаружены в 81 зубе, т.е. в 84,4 %.

- 43 -

Из приведенных данных следует, что широко распространен­ное мнение и глубокая убежденность врачей, что резорцин-фор­малиновый метод является "спасителем" при непроходимых каналах, не соответствует действительности. Если при использо­вании указанного метода корневой канал не пломбируется до верхушки корня, то в 85 % случаев, т.е. почти всегда, возникают деструктивные изменения в костной ткани.

Заслуживают положительной оценки пасты с гидроксидом кальция. Выраженное противовоспалительное действие позво­ляет применять их при наличии обострения процесса.

Из материалов на основе эпоксидных смол раньше других фирмой Denstply был разработан АН-26, позже "Термосил", АН+ (новая разработка) — применяется как наполнитель (гер-метик) при пломбировании гуттаперчей.

Заслуженное признание и широкое распространение получи­ли пасты на основе окиси цинка и эвгенола. В первую очередь следует указать на "Эндометазон" (Septodont), в состав кото­рого входят кортикостероиды. Порошок замешивают на эвге­ноле. В зависимости от консистенции ее используют для заполнения канала, а также в качестве наполнителя при плом­бировании гуттаперчивыми штифтами. Достоинством пасты яв­ляется ее антисептическое и противовоспалительное действие, которое продолжается до момента ее отвердения. Важно, что в канале паста не рассасывается, в то время как попадая за верхушку, она постепенно растворяется. Длительное примене­ние эндометазоновой пасты для пломбирования каналов при пульпите и периодонтите без штифта и с гуттаперчевым штиф­том позволяет рекомендовать ее в повседневной работе.

В настоящее время выпущена отечественная паста "Эвгедент" (АО ВладМиВА), которая предназначена для пломбирования ка­налов. Она пластична, хорошо прилипает к стенкам канала, рент-геноконтрастна, обладает антимикробной активностью, медленно твердеет. Применение ее в нашей лечебной практике позволяет рекомендовать для широкого использования.

Из других паст следует указать на "Крезопасту", и "Эсте-зон", применяемые для пломбирования каналов с неполной экстирпацией пульпы.

- 44 -

"Крезопаста" — самотвердеющая паста — оказывает анти­септическое действие, а небольшое расширение объема после отвердения обеспечивает надежную обтурацию канала.

"Эстезон" — хорошо обтурирует канал, легко вводится и удаляется из канала, оказывает бактерицидное и антисептиче­ское действие.

^"Эндобтур" — пломбировочный материал для каналов, не оказывает раздражающего действия на ткани периодонта. Особенностью материала является надежность обтурации.

Штифты для пломбирования каналов

Основная цель применения штифтов — повысить надеж­ность обтурации канала зуба.

Различают штифты твердые — серебряные, пластмассовые и пластические — гуттаперчевые.

Серебряные штифты выпускаются в соответствии со Стан­дартами ISO 010-140. Достоинством их является рентгеноконт-растность. Указывалось на их бактериостатическое действие за счет олигодинамического действия серебра. Однако клинические наблюдения показали, что надежный успех лечения при перио­донтитах наблюдается только тогда, когда в канал вводится на­полнитель в виде пасты, а штифт доводится до верхушечного отверстия и полностью покрыт наполнителем (пастой).

Гуттаперчевые штифты выпускаются в строгом соответст­вии со стандартами ISO: 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50-140. Их достоинством является пластичность, отсутствие токсиче­ского и раздражающего действия, рентгеноконтрастность. Гут­таперча считается идеальным пломбировочным материалом для корневых каналов, так как она кроме указанных качеств не трескается, не изменяет объема и обладает хорошей гибко­стью. Эти качества позволяют надежно пломбировать как ши­рокие, так и тонкие искривленные каналы.

Различают основные и дополнительные гуттаперчевые штифты. Основные штифты, как говорилось выше, имеют стандартные размеры по ISO (015-140) и ту же цветовую маркировку по размерам, что и эндодонтические инструменты.

- 45 -

Дополнительные штифты выпускаются 5 размеров: xx-fine, x-fine, fine, medium, large.

Гуттаперчевые штифты находят широкое применение для пломбирования каналов и используются двумя путями. В пер­вом, так называемом методе одного штифта, штифт использу­ют для получения надежной обтурации канала после введения в канал пасты. Второй путь — заполнение канала гуттаперчей методом бокового уплотнения штифтов (латеральная конденса­ция). В первом случае основу составляет паста, а штифт обес­печивает равномерность и надежность заполнения. Во втором случае основу составляет гуттаперча, а паста только смазывает стенку канала.

Гуттаперчевые штифты, применяемые для латеральной кон­денсации и пломбирования канала (метод одного штифта), из­готовлены из гуттаперчи )3-формы, обладающей высокой температурой плавления, плохой прилипаемостью и хорошей гибкостью. Существует гуттаперча и другой формы — а, кото­рая имеет низкую температуру плавления и обладает текуче­стью и прилипаемостью. Эти свойства позволили создать термафил — эндодонтический обтуратор, представляющий со­бой стержень (металлический или пластмассовый), покрытый й-гуттаперчей.