Клинический анализ жидкостей серозных полостей и кист

• Жидкости серозных полостей

Серозная полость – узкий промежуток между двумя листками серозной оболочки.

Серозные оболочки – пленчатые образования мезодермального происхождения, представленные двумя листками: висцеральным и париетальным. Поверхность, обращенная в полость, выстлана одним слоем мезотелиальных клеток (однослойный плоский эпителий, происходящий из мезенхимы).

Особые названия серозных оболочек – плевра, брюшина, эпикард, перикард.

Серозная жидкость (жидкость серозных полостей) – ультрафильтрат плазмы, постоянно продуцируется и реабсорбируется.

В перикардиальной полости – 1-2 мл, в плевральной ~ 10 мл, в брюшной ~ 50 мл.

• Выпотная жидкость

Это жидкости серозных полостей, образующиеся при воспалительных процессах.

Транссудат - скапливается в полостях вследствие влияния системных факторов на образование и резорбцию жидкости. Серозные оболочки не вовлечены в первичный патологический процесс!

Причины образования транссудата:

• Нарушение местного или общего кровоообращения (сердечно-сосудистая, почечная недостаточность, портальная гипертензия и др.)

• Снижение онкотического давления в сосудах (при гипопротеинемии)

• Нарушение обмена электролитов

Транссудат в плевральной полости – гидроторакс, в брюшной полости – асцит, в полости перикарда – гидроперикард.

• Экссудат

• Экссудат – образуется вследствие поражения серозных оболочек (первичное заболевание серозных оболочек или вторичное на фоне болезней легких, средостения и брюшной полости (пневмония, ревматизм, туберкулез, рак, лимфогранулематоз, абсцесс и др.).

• Показания к исследованию выпотных жидкостей

1. Определение характера выпота: транссудат или экссудат. Если транссудат – дальнейших диагностических исследований не требуется.

2. Определение характера и этиологии процесса (в случаях экссудата).

Как правило, всем пациентам с плевральным выпотом проводится пункция.

Наблюдательная тактика возможна при:

• небольшое количество выпота при установленном диагнозе

• Выпот у больного с неосложненной застойной сердечной недостаточностью.

• Преаналитический этап

Жидкость извлекают путем пункции, собирают в чистую сухую посуду и тотчас все количество (или максимально возможное ~ 1 л последней порции) доставляют в лабораторию.

Для исследования пробу делят:

1. Для биохимических и серологических исследований - нативная жидкость.

2. Для подсчета клеточного состава – добавить ЭДТА или гепарин. Цитрат не рекомендуют (деструкция клеток изменение рН, плохая окраска мазков).

3. Для цитологического исследования – добавить гепарин.

4. Для бактериологического исследования – брать отдельно в стерильную пробирку/

• Исследование выпотной жидкости

• Макроскопический анализ

• Биохимический анализ (лучше одновременно с сывороткой)

• Подсчет клеток и их дифференциальный анализ

• Бактериологический анализ (по необходимости)

• Цитологическое и иммуноцитохимическое исследование на наличие опухолевых клеток

• Макроскопическое исследование

• Прозрачность

• Цвет

• Консистенция

Транссудат – обычно прозрачный, бесцветный или желтоватый, реже мутноватый. Имеет характер серозного выпота.

• Виды экссудатов

• Серозные и серозно-фибринозные – прозрачные или мутные, желтоватые (при ревматических и туберкулезных плевритах, перитонитах и др.)

• Серозно-гнойные и гнойные – мутные, желтовато-зеленые (при бактериальных плевритах и перитонитах др.)

• Гнилостные (ихорозные) – мутные, серозеленые с гнилостным запахом (гангрена легкого и др.)

• Геморрагические – прозрачные или мутные, красноватые или буроватые (при травмах, туберкулезе, раке)

• Хилезные – мутные молочные с капельками жира – при добавлении эфира – просветляется (травма крупных лимфатических сосудов, опухоль и др.)

• Хилусоподобные – молочно-мутные (распад клеток с жировым перерождением, эфир не осветляет) – tbc, саркоидоз и др.

• Физические свойства выпотных жидкостей

Относительная плотность (определяется урометром)

• Транссудат 1,006—1,012, не более 1,015

• Экссудат 1,018—1,022 (более 1,015).

• Содержание белка в выпотных жидкостях

Метод определения: по помутнению с сульфосалициловой кислотой, предварительно развести в 100 раз NaCl (в связи с высоким содержанием белка). Расчет по калибровочному графику с учетом степени разведения.

• Транссудат не более 3% (5—25 г/л)

• Экссудат более 3% (более 30 г/л).

Дифференцировать только по белку нельзя ~ 10% ошибок.

• Проба Ривальта

Это проба на серомуцин — мукополисахаридный комплекс.

«+» - экссудат, «-» - транссудат.

Постановка пробы: узкий цилиндр емкостью 200 мл, наполняется водой, подкисленной 2—3 каплями уксусной кислоты, перемешивается. Из пипетки в этот раствор опускают 1—2 капли исследуемой жидкости.

В экссудате на темном фоне наблюдается появление помутнения в виде папиросного дыма. В транссудате помутнение не образуется.

В жидкостях смешанного характера не всегда эффективна – необходима микроскопия.

• Микроскопическое исследование

Объект исследования: осадок, полученный при центрифугировании жидкости (если жидкость свернулась – исследовать гистологической техникой).

Этапы:

1. Определение цитоза:

• Ориентировочно на предметном стекле (каплю осадка - на предметное стекло, сверху покровное, микроскопия (7х40).

• Подсчет в камере Горяева

2. Дифференциальный подсчет клеток в окрашенных препаратах.

Готовятся 3-5 мазков как мазок крови. Должен быть тонким со щеточкой, с минимальной травматизацией клеток, эритроциты распределены в один слой (лучше использовать цитоцентрифугу). Окрашивание – по Романовскому. Микроскопия 7х90.

• Элементы нативных препаратов

Лейкоциты

• Транссудат - в небольшом количестве (до 10—15 в поле зрения)

• Экссудат - в большом количестве, особенно в гнойном. Соотношение отдельных видов лейкоцитов исследуют в окрашенных препаратах.

Эритроциты - в любой жидкости (травматическая примесь крови), очень много в геморрагических экссудатах.

Клетки мезотелия — крупные клетки размером до 25 мкм и более (в окрашенных препаратах видны лучше.

• Транссудат - в большом количестве, располагаются одиночно или скоплениями

• Экссудат - выраженные дегенеративные изменения в виде вакуолизации цитоплазмы (перстневидные клетки).

Опухолевые клетки - в виде полиморфных комплексов без четких границ. В нативных препаратах сложно отличить от измененного мезотелия.

Жировые капли - в гнойных экссудатах с клеточным распадом

Кристаллы холестерина — в осумкованных холестериновых экссудатах (туберкулез)

• Микроскопия окрашенных препаратов

• Нейтрофилы - преобладающие клетки гнойного экссудата. С дегенеративными изменениями (токсогенная зернистость, вакуолизация цитоплазмы, гиперсегментация и пикноз ядер) – в тяжелых случаях.

Лимфоциты - единичные в любой жидкости. Преобладающие клетки серозного экссудата (до 80—90% от всех лейкоцитов

Эозинофилы - единичные в любой жидкости. В большом количестве (20—70% всех лейкоцитов) – при аллергических реакциях, ревматических выпотах, туберкулезе, опухолях, паразитарных заболеваниях.

Плазматические клетки - при затяжном характере воспаления серозных оболочек.

Мезотелий – 25-30мкм, округлой или овальной формы, располагается разрозненно или в небольших скоплениях.

• Клетки мезотелия в транссудате

• Мезотелий при воспалении

• Мезотелий при воспалении

Дегенеративные изменения в клетках эндотелия (вакуолизация)

• Плевральный выпот при паразитарных заболеваниях

• Мезотелий при доброкачественных и злокачественных процессах

Клетки мезотелия

Злокачественная опухоль

• Дифференциально-диагностические признаки транссудатов и экссудатов

Признак	Транссудат	Экссудат
Относительная плотность	Обычно ниже 1,015; редко (при сдавлении крупных сосудов опухолью) выше 1,013-1,025	Не ниже 1,015; обычно 1,018
Свертывание	Не свертывается	Свертывается
Реакция Ривальта	Отрицательная	Положительная
Содержание белка	5 - 25 г/л	30 - 50 г/л, в гнойных – до 80 г/л
Цитологическое исследование	Клеточных элементов мало; обычны мезотелиальные клетки, эритроциты, иногда преобладают лимфоциты; после повторных пункций иногда - эозинофилы	Клеточных элементов больше, чем в транссудатах. Кол-во клеточных элементов, их виды и состояние зависят от этиологии и фазы воспалительного процесса

• Асцитическая жидкость

Основные причины асцита

83% - доброкачественные заболевания (цирроз печени – 92%, сердечная недостаточность – 3% и др.)

17% - злокачественные заболевания (опухоли ЖКТ- 34%, половых органов – 27%, мочевого пузыря – 18% и др.)

• Транссудат или экссудат? Клинические показатели.

Асцит при портальной гипертензии, гепатоцеллюлярном раке и метастазах в печень без метастазов по брюшине – транссудат.

Асцит при заболеваниях печени, панкреатите, перитонеальном туберкулезе, злокачественных опухолях с метастазами по брюшине – экссудат.

• Дифференциально-диагностические признаки транссудатов и экссудатов перитонеальной полости

Признак	Портальный асцит (транссудат)	Экссудат
Холестерин	< 1,15 ммоль/л	>1,15 ммоль/л
ЛДГ	< 2/3 верхней границы нормы для сыворотки	> 2/3 нормы сыворотки
Общий белок	< 30 г/л	> 30 г/л
Альбуминовый градиент (альбумин сыв. – альбумин асцита)	> 11 г/л	< 11 г/л
Нейтрофилы кол-во	< 250/мкл	> 250/мкл

• Содержимое кистозных полостей.

Различается в зависимости от этиологии и локализации.

Эхинококковые кисты: Жидкость прозрачна, низкой плотности, белка нет, имеется янтарная кислота, при микроскопии – крючья эхинококка.

Киста яичника: жидкость прозрачна или мутновата, слизистая, определяется псевдомуцин (отличительный признак). При микроскопии: эритроциты, лейкоциты, цилиндрический, мерцательный, плоский эпителий в состоянии жирового перерождения. В дермоидных кистах – волосы, кристаллы ХС, жирных кислот, гематоидина.

Кисты головного мозга: состав в зависимости от происхождения (опухолевые, воспалительные, травматические, паразитарные

Кисты поджелудочной железы – жидкость часто геморрагическая, содержит трипсин.

• Общеклиническое исследование жидкости из брюшной полости

В норме – незначительное

Транссудат - при циррозе печени, сердечной недостаточности – до нескольких литров.

Экссудат (чаще геморрагический) – при раковых, реже туберкулезных перитонитах, травмах, ущемленных грыжах – много эритроцитов. Большое количество лейкоцитов – при гнойных перитонитах, лимфоцитов – при хроническом туберкулезном перитоните.