Остаточное действие анестетиков и миорелаксантов.

Остаточное действие анестетиков и миорелаксантов является частой причиной ОДН непосредственно после операции. ОДН при этом связана:

- с гиповентиляцией и неравномерностью вентиляции легких из-за нарушения регуляции дыхания с ограничением дыхательных экскурсий диафрагмы и грудной клетки;

- с высокой наклонностью к ателектазированию из-за высушивания трахеобронхиального дерева при ИВЛ и поражения сурфактанта;

- со слабостью и быстрым истощением дыхательной мускулатуры;

- с блокадой кашлевого механизма очистки трахеобронхиального де­рева от повышенно образующейся во время и сразу после операции густой, вязкой мокроты;

- с нарушением (особенно при ингаляционных наркозах) функции рес­нитчатых клеток дыхательных путей – главных рабочих клеток мукоцилиарного очищения трахеи и бронхов.

Наиболее ярко выражены нарушения мукоцилиарного очищения трахеи и бронхов от мокроты у курильщиков, у которых вследствие курения не только поврежден мукоцилиарный аппарат, но и избыточно образуется вязкая мокрота, особенно в мелких бронхах.

Адекватность послеоперационного восстановления дыхания контроли­руется прежде всего клинически. В частности, экстубация больного после операции допускается лишь при полном восстановлении самостоятельного синхронного диафрагмального и реберного дыхания, при восстановлении сознания больного и его способности выполнять инструкции анестезиолога: высовывать язык, поднимать голову, открывать рот и др. При неполном восс­тановлении дыхания проводится продленная послеоперационная ИВЛ или вспо­могательная ИВЛ до полного восстановления самостоятельного дыхания. При этом должна быть обеспечена синхронизация дыхания больного и работа респиратора без применения миорелаксантов, что достигается подбором необхо­димых параметров ИВЛ, привлечением активного участия в этом восстанав­ливающегося сознания больного. Экстубация производится после восстанов­ления эффективного спонтанного дыхания, сознания и реакции больного на интубационную трубку. Объективными критериями восстановления адекватного самостоятельного дыхания является нормализация величин объема вдоха, РаО₂, РаСО₂, оксигемоглобина и КЩС крови.

Послеоперационная боль.

Послеоперационная боль является тяжелейшей причиной ОДН у опериро­ванных больных.

Патогенез ОДН, связанной с послеоперационной болью:

1. Боль обусловливает послеоперационную малоподвижность больных и связанную с этим гиповентиляцию.

2. Боль ограничивает дыхательные экскурсии диафрагмы и грудной клетки, особенно при торакальных операциях и при хирургических вмеша­тельствах в верхних отделах брюшной полости. Из-за боли больной не может сделать ни полного вдоха, ни полного выдоха, что ведет к гиповентиляции и выраженной неравномерности вентиляции легких.

3. Боль препятствует реализации кашлевого механизма очистки легких от мокроты.

4. Боль вызывает развитие раннего ЭЗДП: чем ближе к диафрагме зо­на операции, тем выраженнее раннее ЭЗДП, тем чаще развиваются ателектазы, тем выраженнее альвеолярное шунтирование крови.

5. Боль сопровождается адренергической стимуляцией, гиперкатехолемией и связанным с этим подавлением парасимпатической ак­тивности, парезом ЖКТ, вздутием живота, что ограничивает экскурсии диаф­рагмы и ведет к ОДН.

6. Боль вызывает нарушения суспензионной стабильности и реологи­ческих свойств крови, способствует образованию микросгустков крови, биологически активных веществ, за­держка которых в легких вызывает клинические проявления РДСВ.

7. Боль, вызывая повышенную нагрузку на недыхательные функции, ведет к повышенному образованию мокроты: чем выраженнее послеоперацион­ная боль, тем больше образуется мокроты и тем больше нарушается механизм очищения от нее легких посредством кашля.

8. Боль энергетически истощает больного и вызывает мышечную сла­бость, что нарушает дыхательную функцию легких.

9. Боль вызывает бронхоспастические реакции и усиливает скрытый бронхоспазм.

10. Боль вызывает нервно-психическое истощение больного, что спо­собствует активации инфекции в легких.

Лечение ОДН, вызванной болью, заключается в адекватном обезболи­вании, полноценном респираторном уходе.

Принципиально больной после операции не должен испытывать боль. Арсенал средств и методов для этого в настоящее время достаточный. Широ­кое применение нашли следующие средства и методы.

1. Применение традиционных наркотических аналгетиков (морфин, промедол, омнапон, фентанил).

2. Применение частичных и полных агонист-антагонистов опиатов (трамал, норфин, лексир, фортрал, морадол, стадол и др.). Использование этой группы центральных анальгетиков имеет большое будущее, так как они вызывают выраженный обезболивающий эффект, превосходящий подчас в десятки и сотни раз таковой у морфиноподобных препаратов, и не ведут в то же время к депрессии дыхания, к психической и физической зависимости (нар­комании).

3. Регионарные блокады, эпидуральная анестезия.

4. Методы рефлексотерапии боли (игло- и электроанестезия и др.).

5. Лечебный наркоз закисью азота.

Больной с послеоперационным болевым синдромом, под которым подра­зумевается не только ощущение боли, но и реакция на болевое (ноцицептивное) раздражение, нуждается в полноценном респираторном уходе, направ­ленном на профилактику и лечение дыхательной недостаточности. Этот уход предусматривает следующие мероприятия.

Возможно раннее после операции побуждение больного к выполнению дыхательных движений и кашлю. Это важнейший путь профилактики и борьбы с дыхательной недостаточностью, связанной с болью или боязнью боли.

Больные после операции должны возможно рано совершать активные движения руками, ногами, туловищем, их следует побуждать к активному изме­нению положения тела в постели, раннему вставанию. Эти действия стимули­руют функцию дыхания, способствуют отхождению мокроты и психологическому преодолению страха перед возможной болью.

Весьма полезно фиксировать послеоперационную рану руками или по­вязкой при совершении движений, кашле.

После торакальных операций удерживание руками медперсонала груд­ной клетки во время кашлевого акта является важнейшей манипуляцией, ко­торая ничем не может быть заменена.

Указанные выше действия в большинстве случаев обеспечивают эф­фективное освобождение трахеобронхиального дерева от секрета.

В тех случаях, когда мокрота не удаляется, несмотря на все попытки больного, подчас высокоэффективны резкие сжатия нижних отделов грудной клетки на выдохе после максимального вдоха. Еще более эффективно вызыва­ние энергичного кашлевого акта путем введения в трахею под контролем ларингос­копа тонкого катетера, либо лески или эластичной капиллярной трубки через микротрахеостому. Периодические смещения лески или катетера, введение через катетер в трахею теплой стерильной воды, физраствора, 2% раствора соды вызывают посредством механического раздра­жения кашлевой рефлекс, а растворы - также и разжижение мокроты, что всегда сопровождается неудержимым кашлем с эффективным выбросом мокроты из трахеобронхиального дерева. Санационная бронхоскопия подчас гораздо менее эффективна, чем указанные манипуляции.

Нередко кашель может быть эффективно стимулирован вне зависимости от воли больного легким кратковременным надавливанием на перстневидный хрящ.

Для борьбы с ОДН, вызванной болью, эффективны и находят самое ши­рокое применение и все другие методы респираторного ухода: ингаляции муколитиков и другая ингаляционная терапия, различные виды массажа грудной клетки, методы дыхания с пассивизацией выдоха, побудительная спирометрия и др.

Острое нарушение проходимости дыхательных путей.

Это нередкое осложнение у хирургических больных, вызывающее ост­рейшую форму дыхательной недостаточности и требующее незамедлительных подчас отчаянных действий для спасения жизни больного.

Обструкция дыхательных путей мо­жет произойти:

- на уровне верхних дыхательных путей (рта, глотки, гортани)

- на уровне нижних дыхательных путей (трахеи и бронхов).

Во всех случаях реанимационная помощь имеет 2 основные цели:

1. Устранение обструкции;

2..Обеспечение нормального газообмена.