69. Портальная гипертензия. Показания к операции, виды операций. Исходы.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.

Основным показанием к оперативному лечению является выраженная портальная гипертензия (давление выше 250 мм вод.ст.) с градиентом давления между портальной и кавальной системами не менее 10 мм рт.ст. Для выполнения плановой операции необходимы достаточная сохранность функции печени, отсутствие проявлений энцефалопатии, неактивная фаза патологического процесса по данным клинических, биохимических и морфологических исследований. Противопоказаниями к оперативному лечению у больных циррозом печени служат прогрессирующая желтуха и возраст старше 55 лет.

Все оперативные вмешательства, применяемые для лечения портальной гипертензии делят на шесть групп:

1. Операции, направленные на отведение асцитической жидкости из брюшной полости;

2. Операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы (сосудистые и органные анастомозы);

3. Операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему (спленэктомия, перевязка артерий);

4. Операции, направленные на прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы;

5. Операции, направленные на усиление регенерации печени и внутрипеченочного артериального кровообращения;

6. Операции, направленные на декомпрессию лимфатической системы (наружное дренирование грудного лимфатического протока, лимфовенозные анастомозы).

ПРОГНОЗ.

Прогноз при ПГ зависит в первую очередь от состояния печени, ее

"функциональных запасов", что и определяет исход у оперированных больных.

С целью прогноза,больных с циррозом печени, обычно делят по тяжести состояния на три группы:

Группа А (легкая): билирубин - ниже 34,2 мкмоль/л, альбумин сыворотки - выше 35 г/л, неврологических симптомов - нет, состояние упитанностиотличное, асцита - нет.

Группа В (средняя): билирубин - 34,2-51,3 мкмоль/л, альбумин - 30-35 г/л, асцит - легко устраним, неврологические симптомы - минимальны, состояние упитанности - хорошее.

Группа С (тяжелая): билирубин - выше 51,3 мкмоль/л, альбумин - ниже 30 г/л, асцит - трудно устраним, неврологические симптомы - тяжелые, возможна кома, состояние упитанности - плохое, кахексия.

У больных группой А прогноз хороший, они переносят большую сложную операцию, смертность ниже 10%. У больных группы С ожидаемая продолжительность жизни составляет только несколько месяцев и операционная летальность выше 50%. группа В занимает в этом отношении среднее положение между двумя выше названными группами.

70. Абсцессы печени (пиогенный, паразитарный). Клиника, диагностика, принципы лечения.

Абсцессы печени - ограниченное гнойное поражение печени, возникающее в результате заноса инфекции гематогенным, лимфогенным путями или по желчным протокам.

К возникновению абсцессов могут привести травмы, а также нагноения кист и новообразований печени. Абсцессы печени бывают одиночные и множественные, локализуясь преимущественно в правой доле.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

I. Первичные абсцессы печени:

1) пиогенные;

2) паразитарные.

II.Вторичные абсцессы печени:

1) нагноение непаразитарных кист печени;

2) нагноение подкапсульных и центральных гематом;

3) нагноение злокачественных новообразований, туберкулезной и сифилитической гранулем.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ.

Этиология:

- чаще развиваются как осложнения нагноительных процессов в брюшной полости (холецистит, пилефлебит, аппендицит, перитонит, язвенный колит,

дивертикулит и др);

- могут быть следствием распространения возбудителя из более отдаленных источников (например, при сепсисе).

- часто причину возникновения бак.абсцессов печени выяснить не удается.

Клинические проявления бактериальных абсцессов печени: лихорадка и ознобы, лейкоцитоз, анемия, увеличение и болезненность печени, иногда желтуха. В некоторых случаях налицо явные признаки сепсиса.

УЗИ и КТ - предпочтительные методы диагностики. Диагноз поверхностных абсцессов печени можно уточнить лапароскопически.

Осложнения:

- Прорыв в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита;

- Сепсис, печеночно-почечная недостаточность;

- Правосторонний гнойный плеврит.

Лечение:

- Стандартный подход к лечению - вскрытие, дренирование полости абсцесса и антибиотикотерапия;

- Чрезкожное дренирование полости абсцесса и аспирация его содержимого (при небольшом количестве некротических масс) под контролем УЗИ или КТ

Летальность при абсцессах печени достигает до 40% и связана с тремя факторами:

- поздняя диагностика (в связи с часто тяжелым общим состоянием больных);

- множественные абсцессы (труднее дренировать, в следствии чего развивается сепсис);

- нарушение питания.

АМЕБНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ.

Этиология: Entamoeba histolytica проникает через рот и далее через воротную вену в печень.

Клинические проявления: лихорадка, гепатомегалия и боли в правом подреберье, лейкоцитоз. Иногда повышено содержание печеночных ферментов.

- абсцессы обычно одиночны, в 90% случаев поражают правую долю печени;

- реакция непрямой гемагглютинации ускорена у 85% больных с кишечным амебиазом и у 98% больных с амебными абсцессами печени;

- гной в полости абсцесса обычно стерилен и имеет пастообразный характер.

Диагноз существенно облегчают УЗИ и КТ.

Лечение выбора при амебных процессах - парентеральное применение антибиотиков,метронидазола. При больших размерах абсцесса следует выполнить пункцию, дренирование абсцесса и аспирацию его содержимого. При смешанной инфекции показано вскрытие и дренирование абсцесса.