[Править] Социальная гигиена и организация здравоохранения. Евгеника

В позднейшие годы своей деятельности Эмиль Крепелин также занимался вопросами социальной гигиены и организации здравоохранения и евгеники. Был сторонником трезвости. Его поддержка «теории дегенерации» и политические взгляды критиковали, как имевшие «оттенок профашизма»^[63]. Дискуссия по этому поводу была предметом отдельных трудов и полемик^[64].

К. Дёрнер (нем.)русск. отмечает, что крепелиновская психиатрия явилась выбором в пользу естественно-научной позиции, при игнорировании гуманитарной точки зрения; такое упрощение и гипотеза о неизлечимости психических расстройств, по-видимому, представили естественно-научное оправдание социал-дарвинистских целей до начала и во время Третьего рейха, поэтому психиатры, организовавшие и проводившие стерилизацию и эвтаназию, верили в свою правоту, чувствуя себя под защитой научной истины^[65].

[править] Практическая психиатрия

Эмиль Крепелин сыграл крупную роль в движении психиатров за нестеснение душевнобольных в Германии. В его клинике в Хайдельберге во-первых, отменили механическое насилие, а во вторых — отменили изоляторы^[1]. Также школа Крепелина поддерживала постельный режим для всех больных, в том числе и с психомоторным возбуждением. Э. Крепелин активно развивал учение о горячих водных ваннах с целью успокоения больных. Также он был сторонником женского ухода за больными.

[править] Курсы усовершенствования

Во второй половине 1900-х годов Мюнхенская клиника под руководством Эмиля Крепелина стала всемирно известна. Сюда ехали врачи психиатры как из Западной Европы, так и из Российской империи и даже из Японской империи^[1]. Лекции на темы психиатрии, гистопатологии мозга, цитоархитектоники коры полушарий большого мозга, наследственности и евгеники, психотерапии, серологии, психической химии и неврологии читал сам Э. Крепелин, его знаменитые сотрудники и ученики.

Курсы длились 6 недель, после чего следовали поездки в Габерзее и Эльфинг — образцовые психбольницы ввозле Мюнхена. Также проводилась культурная экскурсия по Мюнхену. В завершение следовал прощальный раут с характерной особенностью — отсутствием спиртного.

[править] Оценки

[править] Номинации на Нобелевскую премию

Эмиль Крепелин неоднократно номинировался на Нобелевскую премию по физиологии или медицине: в 1909 — Р. Э. Гауппом, в 1911 — А. Майером, в 1917 и 1923 — Э. Блейлером, в 1923 — О. К. Э. Бумке (англ.)русск., в 1925 — Дж. Мингаззини (польск.)русск., в 1926 — В. К. Я. К. Вейгандтом (польск.)русск.^[66].

[править] Критика

С момента первого издания Эмиля Крепелина до сегодняшних дней о его идеях идут живые дискуссии. К основным представителям антикрепелиновского движения принадлежат в том числе К. Вернике, К. Клейст (англ.)русск., К. Леонгард, А. Гохе (англ.)русск.^[67], К. Бонхеффер (польск.)русск., Э. Кречмер, А. Майер^[67], Э. Лугаро (польск.)русск. и К. Т. Ясперс^[68]. Острую критику крепелиновской дихотомии представил Г. Т. Зихен (англ.)русск.^[69].

Крепелина критиковали за его концепцию, в частности, по следующим причинам. Во-первых, прогрессирующее ухудшение происходило не всегда, то есть у некоторых пациентов были ремиссии. Таким образом, диагностируемое им расстройство не всегда являлось деменцией. Во-вторых, начальные проявления не всегда развивались рано, то есть в период полового созревания и юности, поэтому расстройство не всегда представляло собой раннее слабоумие. В-третьих, вместо того, чтобы по традиции определить расстройство в терминах клинических проявлений, Крепелин определил его в терминах течения болезни. В-четвёртых, подклассы раннего слабоумия не были взаимоисключающими и не годились для последующего надёжного диагноза^[70].

Классификация Э. Крепелина с самого начала встретила сопротивление со стороны французских психиатров и никогда не получала большой популярности во Франции^[71][72]. Отмечалось, что протекание ряда форм бреда, квалифицируемых как паранойяльные (в частности, «хронический систематизированный бред развития» Maньяна), не ведёт к психическому снижению — если же такое снижение всё же происходит, оно не является ни ранним в плане возраста возникновения симптомов психоза, ни в плане стремительности эволюции. Отмечалось также, что симптоматика параноидного бреда очень отличается от таких психозов, как гебефрения и кататония, и крепелиновская «деменция прекокс» не является одним и тем же заболеванием, а представляется скорее лишь воскрешением теории единого психоза Гризингера (англ.)русск.^[73]. Впоследствии Крепелин в значительной мере учёл критические замечания французских авторов; в VIII издании его учебника от шизофрении чётко дифференцируются паранойя и хронические галлюцинаторно-бредовые психозы^[74].

К. Вернике и А. Мейер и их последователи критиковали Эмиля Крепелина и его школу за то, что это — «психиатрия без мозга», то есть слишком много внимания клинике и мало — патологической анатомии^[1]. Однако к школе Крепелина принадлежали Ф. Ниссль, А. Альцгеймер и К. Бродман — видные деятели гистологии и патологической анатомии нервной системы, поэтому данное утверждение не совсем справедливо. Сам же Э. Крепелин, выделив отдельные нозологические группы, способствовал развитию патанатомии.

Выдвигалась критика о чрезмерном упрощении и поверхностности классификации, игнорировании собственных чувств пациентов в описании болезни, чрезмерном пессимизме относительно течения шизофрении, не находящем необходимой эпидемиологической документации^[75], рассмотрении шизофрении как биологического заболевания при отсутствии наблюдаемых анатомических или гистологических нарушений^[76].

Классификацию болезней по исходу остро критиковали российские учёные С. С. Корсаков и В. П. Сербский. Последний справедливо замечал, что сам Эмиль Крепелин утверждал, что в 8—13% раннего слабоумия возможно выздоровление (по Сербскому, «получается слабоумие без слабоумия»)^[1]. Критике Сербского подвергались также клиническая полиморфность выделяемой Крепелином нозологической единицы и абсурдность применения критерия исхода в качестве основного критерия для постановки диагноза: согласно формальной логике, такой критерий может быть использован лишь ретроспективно, однако диагноз болезни должен быть возможно более ранним, чтобы правильно предвидеть прогноз^[77].

А. Паппенгейм на собрании немецкого психиатрического общества в Берлине заявил, что много больных с поставленным Э. Крепелином ранним слабоумием вылечились»^[1]. К. Т. Ясперс утверждал по этому поводу: «Тождественный исход не есть доказательство тождественности болезни». Однако после того, как dementia praecox была переименована Э. Блейлером в шизофрению и он указал, что слабоумие как исход стоит понимать — слабоумие как тенденцию, наука подтвердила справедливость позиций Эмиля Крепелина^[1]. Как сказал по этому поводу выдающийся российский психиатр и гистолог М. О. Гуревич,

Тенденция есть некоторая постоянная величина, свойственная данному болезненному процессу и, как таковая, может и должна войти в его нозологическую формулу.

Также справедливо критиковалось учение Эмиля Крепелина об этиологии раннего слабоумия. Отмечалось, что об аутоинтоксикации половыми гормонами речи быть не может, так это, очевидно, вело бы к гиперсексуальности. В то же время J. Christian отмечал, что половые отношения у больных шизофренией нарушены, а конкретно больные с гебефреническим типом вообще фригидны или склонны к сексуальным девиациям с отсутствием тяги к противоположному полу^[48].

Критиковали и учение о маниакально-депрессивном психозе. Наиболее распространённой критикой являлось то, что даже если мания и меланхолия (депрессия) могут быть только периодическими, это — отдельные болезни и включать их в циркулярный психоз не стоит^[1]. Так считали Р. Зоммер (англ.)русск., Э. Мендель (англ.)русск., его давний оппонент Г. Т. Циэн, Я. Пильч (польск.)русск. и другие медики^[1]. Ближе к Эмилю Крепелину стоял А. К. О. Вестфаль (англ.)русск.. Во Франции большинство психиатров продолжали игнорировать Э. Крепелина. Поддержали его только Ж. Балле (англ.)русск. и Ж. Рог де Фюрсак. Итальянские психиатры во главе с Л. Бьянки (англ.)русск. и Е. Танци (итал.)русск. продолжали отличать простую манию. Российские психиатры старой школы: С. С. Корсаков, В. Ф. Чиж, П. И. Ковалевский и В. П. Сербский — к маниакально-депрессивному психозу в понимании Эмиля Крепелина относились так же негативно, как и к раннему слабоумию.

Ю. Л. Нуллер писал, что благодаря Крепелину «мировая психиатрия наконец обрела общий язык». Отмечая аргументированность позиции Крепелина, Нуллер, тем не менее, указывал, что обнаружились факты, плохо укладывающиеся в эту концепцию: размытость клинических границ между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом и наличие переходных форм, отсутствие чёткой грани между психозами и пограничными состояниями; безуспешность поисков этиологии психозов; недостаточность всех трёх критериев Крепелина (исход, течение и симптоматика) для подтверждения правомерности его классификации^[45].

В книге «Модели безумия» Дж. Рид, профессор клинической психологии в Университете Окленда, секретарь Международного общества психологических видов лечения шизофрении, приводит доказательства в пользу тезиса, что диагноз «шизофрения» не обладает ни надёжностью, ни валидностью. По Дж. Риду, Крепелин искусственным образом сформировал группу лиц, чьё состояние не улучшалось, и использовал её в качестве свидетельства, что болезнь существует. При этом у одного пациента симптомы совершенно отличались от того, что наблюдалось у другого, будучи совершенно отличными от симптомов третьего; Дж. Рид называет такие заключения дизъюнктивными (взаимоисключающими) и выходящими за рамки научного процесса^[78].