Повреждения черепа, груди, живота и заключенных в них органах

Повреждения черепа, груди и живота выделяются в отдельную группу повреждений, т.к. отличаются своеобразной клинической картиной и большой опасностью для пострадавшего. Особенностью повреждений является то, что, поврежденные органы расположены в серозных полостях: полости черепа, плевральной полости, перикарда, брюшной полости. Вытекающая кровь, содержимое полых органов скапливается в полостях, обуславливая соответствующую клиническую симптоматику.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И МОЗГА

Травма черепа возникает либо вследствие удара по голове каким-нибудь упавшим или брошенным предметом, либо вследствие падения самого потерпевшего на голову. В военное время травма черепа возникает в результате действия ударной волны, отбрасывания пострадавшего и удара головой, а также во время автоаварий.

Тяжесть травмы черепа определяется не только и не столько повреждением костей, сколько той или иной степенью повреждения мозга с его оболочками и многочисленными сосудами. Травма может вызвать повреждение мозга, не нарушая целости костей черепа и его покровов.

Нарушение целости покровов для повреждения черепа имеет особое значение, т.к. определяет деление на закрытые и открытые повреждения. Открытое повреждение и свободный доступ инфекции при травме черепа особенно опасен в связи с тем, что кровеносные сосуды покровов, главным образом вены, имеют непосредственные соединения с сосудами мозговых оболочек и мозга. В этом плане имеет большое значение нарушение целости придаточных пазух носа, носоглотки, полости среднего уха, при которых появляется сообщение между наружной средой и полостью черепа, особенно если повреждена и твердая мозговая оболочка. Такие повреждения, несмотря на целость кожных покровов, считаются открытыми. При повреждении черепа различают:

1. Внутричерепные повреждения на месте приложения к черепу повреждающей силы;

2. Повреждения, расположенные в участках мозга, отдаленных от места приложения силы.

3. Общемозговые нарушения.

Сила, действующая на череп непосредственно или косвенно, задерживается им в своем поступательном движении, причем часть кинетической энергии передается черепу. Только через посредство костей черепа может произойти воздействие силы на мозг. Если череп свободно подвижен, податлив, упруг, то поступательное движение повреждающего тела задерживается мало, от места его соприкосновения с черепом движение передается дальше от слоя к слою. Кинетическая энергия тратится в основном на прогибание эластичного свода черепа и передается содержимому черепа. Вследствие этого получается острое повышение внутричерепного давления, сдавление мозга и ушиб его по линии направления толчка. Таков, например, механизм травмы у детей.

Иначе обстоит дело у взрослых с неподатливым, твердым черепом. Травмирующее тело, ударившись о такой череп, тут же полностью затормаживается в своем поступательном движении и почти целиком затрачивает свою кинетическую энергию на разрушение кости и соответствующего участка мозга.

Если перелом костей не происходит, то содержимое черепа отбрасывается в направлении удара и травма, вследствие этого, может быть настолько сильна, что возникают тяжелые ушибы или даже большие разрывы мозга от противоудара.

Если происходит перелом и раздробление костей черепа, то значительная часть кинетической энергии тратиться на повреждение костей, однако остающаяся, хотя и меньшая сила воздействует на мозговое вещество, прилежащее к перелому. В результате разрушается мозговая ткань у места приложении силы.

Закрытые повреждения головного мозга классифицируются по картине клинических синдромов, при этом принимается во внимание наличие функциональных и морфологических изменений в веществе мозга.

В практической работе используется классификация, согласно которой все закрытые повреждения головного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление.

Сотрясение головного мозга

Среди закрытых повреждений головного мозга наиболее часто встречается сотрясение головного мозга, которое может возникать даже при незначительной травме. Причиной сотрясения мозга служит короткий и сильный толчок, под действием которого вещество головного мозга, его оболочка и жидкие среды /кровь, ликвор/ приходят в движение или испытывают сотрясение.

Сущность происходящих при этом изменений точно не установлена. Некоторые авторы объясняют патогенез сотрясения мозга острым повышением внутричерепного давления, другие нарушением моторики черепных сосудов. Существуют и другие теории.

Характерным отличием сотрясения головного мозга от ушиба служит отсутствие при сотрясениях макроскопических очагов деструкции. При очень сильных сотрясениях находят точечные, редкие кровоизлияния по ходу мельчайших сосудов. Микроскопические изменения в первых клетках, возникающие в результате сотрясения мозга, позволяют предполагать образование молекулярных сдвигов в клеточной субстанции и нарушение взаимосвязей клеток.

Клинические проявления сотрясения мозга выражаются в следующих симптомах. Первым симптомом сотрясения мозга является нарушение /потеря/ сознания, которое чаще всего бывает кратковременным /минута/; в очень редких случаях утрата сознания длится несколько часов. Иногда после возращения сознания возникает рвота. В большинстве случаев констатируется учащение или замедление пульса, побледнение лица. После возращения сознания при длительной его утрате, пострадавшие жалуются на головную боль, головокружение, тошноту, шум в ушах. Характерным симптомом сотрясения мозга является потеря памяти на события, связанные с травмой и предшествующие ей. Этот симптом получил название ретроградной амнезии. Изменения со стороны спинномозговой жидкости и крови отсутствуют или незначительны.

Через несколько дней после травмы можно обнаружить симптомы вегетативной недостаточности, выражающиеся во внезапном появлении чувства жары, потливости. У некоторых больных в течение 10-12 дней отмечается вялость, легкая утомляемость.

Течение посткоммоционного периода в значительной степени зависит от режима. Если пострадавший немедленно после травмы приступает к активной деятельности, следует ожидать ухудшения состояния с последующим возникновением посткоммоционного невроза.

Лечение состоит в обеспечении покоя, проведении мероприятий, направленных на уменьшение отека и набухание мозга. Все больные с сотрясением мозга должны быть госпитализированы, и соблюдать постельный режим от 14 дней до 2 месяцев. С целью лечения отека головного мозга назначают дегидратационную терапию: введение гипертонических растворов глюкозы /40%-30-40 мл./, хлорид натрия /10%-10 мл./, сульфат магния /25%/, мочевины /30% р-р в 10% р-ре глюкозы из расчета 1, 2 г/ кг массы/, концентрированной плазмы. Различные препараты вводят через день. При резком повышении внутричерепного давления применяется спинномозговая пункция. Удаление 4-5 мл спинномозговой жидкости улучшает состояние больного.

Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга является следствием тупой травмы черепа значительной силы. Одновременно с ушибом мозга могут быть переломы костей черепа.

При ушибе мозга, в отличие от сотрясения всегда возникают клинические симптомы органического повреждения, а в ткани мозга образуются макроскопически выраженные очаги повреждения и отчетливо видимые кровоизлияния в вещество мозга.

Очаги ушиба могут возникать на участке, который находится в месте приложения травмирующей силы /прямой удар/, но могут появляться и на других участках, отдаленных от места удара, в результате отбрасывания мозга и повреждения о противоположную стенку черепа или внутричерепные костные выступы в силу противоудара.

Морфологически в области ушиба определяются участки разрыва и размозжения ткани мозга. Спустя некоторое время образуются очаги размягчения с кровоизлияниями. Часто эти очаги бывают множественными и располагаются на поверхности мозга в коре и в подкорковом слое. Большую опасность представляют очаги, расположенные в стволе мозга вблизи от мозговых желудочков.

Клинически картина ушиба мозга характеризуется внезапным возникновением симптомов, причем в отличие от клинической картины сотрясения мозга все симптомы отличаются большей выраженностью, глубиной, стойкостью и даже наклонностью к прогрессированию.

Ведущим диагностическим признаком служит появление выраженных и стойких очаговых симптомов органического характера в виде параличей, парезов, патологических рефлексов.

Начальный период клинического течения ушиба мозга характеризуется потерей сознания, причем бессознательное состояние продолжается длительное время /часы, а иногда сутки/. Сознание возвращается медленно и неполно. Состояние пострадавших после возвращения сознания в течение продолжительного времени характеризуется вялостью, сонливостью, отсутствием интереса к окружающему.

При ушибах мозга отчетливо выражена ретроградная амнезия, а при значительных ушибах возможна и антеградная амнезия, которая характеризуется потерей памяти на события, последовавшие за травмой. Возникают нарушения дыхания и функции сердечно-сосудистой системы. Число дыханий может резко уменьшиться, дыхательные движения поверхностные, развивается гипоксия и цианоз. Рвота является частым симптомом, носит упорный характер. Часто наблюдается повышение температуры, повышается лейкоцитоз. В спинномозговой жидкости обнаруживается примесь крови.

Очаговые симптомы зависят от локализации ушиба, очага повреждения мозга. При ушибе больших полушарий в лобной области наблюдается парез лицевого нерва, психомоторное возбуждение, бред. Ушиб лобной доли может привести к временным речевым расстройствам в форме моторной афазии. Очаги ушиба в районе центральных извилин могут вызвать парезы или параличи верхних или нижних конечностей на стороне, противоположной ушибу. При ушибе затылочной доли возникают изменения полей зрения. Ушибы левой лобно-височной области сопровождаются расстройствами типа амнестической или сенсорной афазии. Очаг ушиба, расположенный на основании мозга, может вызвать расстройства со стороны черепно-мозговых нервов.

Тяжесть ушиба головного мозга определяется степенью выраженности очаговых симптомов, стойкостью их, нарастанием или уменьшением общего контузионного синдрома. При тяжелом ушибе нарушается глотание, отмечается повышенная ригидность скелетной мускулатуры и отсутствие реакции на болевые раздражения. Прогноз при таком состоянии очень плохой.

Лечение.

Обязательный длительный постельный режим и пристальное наблюдение врача, чтобы не пропустить признаки сдавления головного мозга. Мероприятия, направленные на восстановление функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. Дача кислорода, при необходимости интубация или трахеостомия и искусственная вентиляция. Санация трахеи и бронхов. При повышении внутричерепного давления – дегидратационная терапия. Показана спинномозговая пункция с медленной эвакуацией 10-15 мл ликвора и введения такого же количества кислорода.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга – является результатом давления на мозг крови при внутричерепных кровотечениях или костных отломков при переломах черепа.

Патогенез сдавления может быть охарактеризован как увеличение объема содержимого, занимающего неподатливую полость /полость черепа/. Увеличение объема содержимого полости черепа может происходить за счет кровоизлияния, развития отека и набухания мозга.

Механизм сдавления головного мозга при травме заключается в следующем. В момент травмы в полости повреждается кровеносный сосуд, где и накапливается кровь, образуется медленно нарастающая гематома. Чаще /в 30%/ повреждается средняя оболочечная артерия и ее ветви. Кровь скапливается между костью и твердой мозговой оболочкой, в результате возникает эпидуральная гематома. Симптомы сдавления мозга появляются при объеме гематомы около 40-80 мл. До тех пор, пока гематома не достигнет этих размеров, увеличивающееся в объеме содержимое черепа занимает имеющиеся в полости черепа резервные пространства, составляющие от 8 до 15% нормальной емкости. Как только резервная емкость полости черепа оказывается использованной, начинается сдавление вещества головного мозга.

При разрыве сосудистой оболочки или повреждении стенки синуса изливающаяся кровь скапливается под твердой мозговой оболочкой и образует субдуральную гематому. Сдавление мозга при этом развивается медленнее. Клинические симптомы выявляются после того, как количество излившийся крови достигает 100-150 мл. Эти гематомы носят расплывчатый характер, покрывая в виде плаща большие участки полушарий. Субдуральные гематомы встречаются преимущественно при травме черепа, сопровождающихся закрытыми переломами костей.

Синдром сдавления головного мозга развивается не остро, вслед за травмой, а постепенно, так как сдавление мозга, какими бы причинами оно не было вызвано, нарастает в течение времени, необходимого для скопления достаточного количества крови.

В большинстве случаев после травмы появляются клинические симптомы сотрясения или ушиба головного мозга. Эти симптомы или могут полностью ликвидироваться или начинают сглаживаться. Такой период улучшения называется светлым промежутком. Он может иметь различную продолжительность – от нескольких часов до нескольких дней. Затем наступает медленное ухудшение общего состояния, появляется мучительная головная боль, интенсивность которой постепенно нарастает. Возникает рвота, которая носит неукротимый характер. Наблюдается двигательное и психомоторное возбуждение, которое вскоре переходит в коматозное состояние.

Наряду с общими симптомами всегда отчетливо выступают изменения со стороны дыхания, которое учащается до 40-60 в минуту, становится хриплым, поверхностным, быстро принимая характер чайнстоковского /прерывисто/. Пульс редкий 50-40 уд. в минуту и ненапряженный. Температура тела в большинстве случаев повышается. Иногда наблюдается симптомы Кернига и Брудзинского.

Появляются очаговые симптомы характерные для каждого вида гематом. В частности при эпидуральной гематоме, располагающейся в височно-теменной области, может иметь место паралич глазодвигательного нерва с расширением и неподвижностью зрачка, опущением верхнего века и расходящимся косоглазием.

На стороне повреждения височная артерия выглядит напряженной и отчетливо пульсирует. Если на рентгенограмме обнаруживается трещина височной кости можно думать о повреждении средней оболочечной артерии.

Лечение сдавления головного мозга оперативное. Производится неотложная трепанация черепа. При эпидуральной гематоме эвакуируется кровь, перевязывается поврежденная оболочечная артерия. Твердая мозговая оболочка не вскрывается.

При субдуральных гематомах с остро развившимися симптомами сдавления мозга гематома удаляется после вскрытия твердой мозговой оболочки и блокируется источник кровотечения.

Если отломки костей давят на вещество мозга и вызывают сдавление его, показана операция устранения давления путем поднятия или удаления костных отломков.

В послеоперационном периоде лечении такое же, как и при ушибах головного мозга.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Повреждения груди отличаются значительным своеобразием, связанным с развитием ряда специфических осложнений. Анатомо-физиологические особенности грудной клетки: эластичность, подверженность закону аэро- и гидродинамического действия легких, легко рвущиеся плевральные листки, заключенные в мощный костный остов, который не только защищает, но при повреждении ребер ранит органы грудной клетки, отрицательное внутри плевральное давление – все это создает основные предпосылки для развития тяжелых осложнений при различных ее повреждениях.

Кроме указанных факторов большое значение имеет болевое раздражение высокочувствительных рецепторов плевры, корня легкого, крупных сосудов, что приводит к развитию так называемой плевропульмонального шока.

Повреждения грудной клетки сопровождается тяжелыми нарушениями внешнего дыхания и обмена веществ, в которых ведущая роль принадлежит кислородной недостаточности.

Классификация повреждений груди.

А. Проникающие ранения /сквозные и слепые/ могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов, с повреждением и без повреждения костей. С закрытым, открытым и клапанным пневмотораксом, гемотораксом.

Б. Непроникающие повреждения.

1. Закрытые травмы без повреждения внутренних органов.

а) Ушиб мягких тканей.

б) Перелом ребер.

в) Перелом грудины.

2. Травмы с повреждением внутренних органов.

а) Сотрясение.

б) Ушиб.

в) Сдавление.

3. Непроникающие ранения.