Закрытый пневмоторакс

В тех случаях, когда воздух попадает в плевральную полость, а отверстие в легком небольшое и быстро закрывается – пневмоторакс называется закрытым. Закрытый пневмоторакс большой опасности не представляет, так как скопившийся воздух постепенно всасывается и сжатое легкое расправляется. Состояние больных страдает мало.

Клапанный пневмоторакс

Если рана легкого достаточно велика, причем повреждение бронх средней величины, при каждом вдохе в плевральную полость попадает определенное количество воздуха, которое при выдохе не может целиком выйти наружу через рану легкого, так как при спадении грудной клетки стенки легкого раневого канала сближаются, просвет его уменьшается и смыкается. С каждым следующим вдохом к оставшейся в плевральной полости части воздуха прибавляется новая порция. Такой пневмоторакс принимает характер прогрессирующего и часто называется напряженным или клапанным.

Повышение давления в плевральной полости связано с тем, что в связи с затрудненным дыханием выдох становится активным; эластичность грудной клетки плюс форсированный выдох увеличивают давление и во время выдоха оно может быть выше атмосферного. Возникает такое состояние, когда только при максимально расширенной грудной клетке в грудной полости держится давление в одну атмосферу, при всяком же другом положении грудной клетки давление повышается. Средостение смещается в неповрежденную сторону, резко нарушается функция здорового легкого, происходит перегиб и сужение больших сосудов средостения, вдавливается в брюшную полость диафрагма, выбухают межреберные промежутки со стороны повреждения.

Клапанный пневмоторакс клинически проявляется нарастающим беспокойством больного, одышкой, цианозом. При перкуссии определяется смещение органов средостения в здоровую сторону. Над поврежденным легким – высокий тимпанит.

Быстро распространяющаяся подкожная эмфизема охватывает шею, голову, туловище. При рентгенологическом исследовании на стороне повреждения выявляется спавшиеся и прижатое к средостению легкое на фоне большого газового пузыря со смещением органов средостения в противоположную сторону. Состояние больного быстро ухудшается и в связи с тяжелым нарушением гемодинамики может наступить смерть больного.

Нередким осложнением травм грудной клетки является подкожная эмфизема.

Подкожная эмфизема развивается в тех случаях, когда имеется отверстие в легком и в пристеночной плевре. При закрытых переломах ребер подкожная эмфизема развивается, если повреждена париетальная и висцеральная плевра осколками ребра и воздух из легкого поступает в мягкие ткани грудной стенки. Если легкое было припаяно, то пневмоторакса может не быть.

При повреждении медиастинальной плевры воздух проникает в клетчатку средостения, вызывая сдавлнение органов средостения.

Гемоторакс – скопление крови в полости плевры очень часто сопровождает ранения и закрытые повреждения грудной клетки.

Кровь, излившаяся в плевральную полость ,вызывает сдавление легкого и смещение органов средостения.

Кровь в плевральной полости частично дефибринируется, частично подвергается фибринолизу, в связи, с чем свертываются лишь свежеизлившиеся порции крови. Несмотря на это, через 12-24 часа в плевральной полости образуется значительное количество сгустков. Плевра реагирует на скопление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом. Присоединение инфекции превращает гемоторакс в пиоторакс.

Различают:

малый гемоторакс – уровень жидкости /крови/ в пределах реберно-диафрагмального синуса;

средний – уровень жидкости до V-VI ребра /до угла лопатки/;

большой – уровень жидкости до II-III ребра /уровень жидкости выше середины лопатки;

тотальный – плевральная полость заполнена кровью до купола.

Клинические признаки гемоторакса зависят от величины его и степени кровопотери. В легких случаях умеренной интенсивности боли при дыхании, чувство тяжести в груди. Дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства почти не выражены при малом гемотораксе и резко выражены при большом. Определяется притупление перкуторного звука с зоной тимпанита над ним, смещение сердечной тупости в противоположную сторону, усиление голосового дрожания.

Рентгенологически выявляется тень жидкости /крови/ с горизонтальным, колоблюедимая уровнем и газовым пузырем над ним.

Легкое сжато и оттеснено к средостению, тень средостения смещена в противоположную сторону. Значительно ранее при отсутствии воздуха определяется затемнение с косой границей, как при выпотном плеврите /легкое Демуазо/. При диагностической пункции извлекается кровь.

Весьма важным является вопрос о том, остановилась ли кровотечение или продолжается, не начал ли нагнаиваться плевральный экссудат. С этой целью проводят пробы Рувилуа-Грегуара, Петрова и Эффендиева.

Проба Рувилуа-Грегуара – Плевральную полость пунктируют. Небольшое количество аспирированной крови выливают в пробирку. Быстрое свертывание ее указывает на продолжающееся кровотечение, несвертывание крови свидетельствует о прекращении кровотечения.

Проба Н. Н. Петрова – Плевральное содержимое набирают в пробирку, разбавляют в 4-5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную жидкость, инфицированная – мутную жидкость.

Проба Ф. А. Эффендиева – Полученная из плевральной полости кровь центрифугируется или отстаивается. Определяется индекс плазма/эритроциты, который в цельной крови приближается к 1. При разведении крови плевральным экссудатом он достигает величины 5/1- 7/1 и т.д. Одновременно подсчитывается количество эритроцитов, лейкоцитов и элементов белой крови в плевральном пунктате и в периферической крови. Резкое уменьшение содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов по сравнению с периферической кровью указывает на разведение крови и прекращение кровотечения, а нарастание при этом количества лейкоцитов – на начало нагноения плеврального содержимого.

При травмах грудной клетки лечебные мероприятия проводятся в зависимости от характера травмы и присоединившихся осложнений.

При наличии гемоторакса лечебная тактика зависит от величины гемоторакса.

Пострадавшим с малым гемотораксом без выраженных дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений назначают антибиотики.

При среднем и большом гемотораксе после проведения проб Рувилуа-Грегуара и Эффендиева максимально аспирируют плевральное содержимое и вводят в полость плевры антибиотики.

При нарастающем гемотораксе и признаках продолжающегося внутриплеврального кровотечения показана торакотомия для остановки кровотечения, удаление сгустков крови. Если причиной кровотечения является рана в легком то она ушивается, при кровотечении из артерий внутригрудной и межреберной – производится их перевязка.

При повреждениях с открытым пневмотораксом в порядке первой помощи необходимо наложение на рану герметизирующей повязки из клеенки или смоченной мазью марли.

В хирургическом отделении проводятся противошоковые мероприятия, после которых проводится торакотомия и ушивание раны легкого или бронхов. Операция заканчивается раздуванием легкого /что выполняет анестезиолог/ и введением в плевру дренажной трубки.

При наличии клапанного пневмоторакса в связи с быстрым нарастанием явлений дыхательной недостаточности пострадавшие нуждаются в срочном оказании помощи. В порядке первой помощи таким больным производится пункция плевральной полости толстой иглой, которая может быть оставлена до поступления больного в хирургическое отделение. На канюле такой иглы укрепляется палец от перчатки /наружный клапан/. В хирургическом отделении в плевральную полость вводится дренажная трубка и производится постоянная аспирация с помощью вакуумного насоса. Наряду с этим проводится активная антибактериальная терапия.

Подкожная эмфизема специального лечения не требует. Как только воздух перестает проникать в подкожную клетчатку, он быстро рассасывается. Если эмфизема нарастает, то имеется опасность проникновения воздуха в средостение по сосудистым влагалищем и возникновение так называемой «нисходящей эмфиземы средостения». В этих случаях показана операция рассечение кожи и тканей до трахеи в области яремной вырезки грудины, и дренирование переднего средостения. Эта операция эффективна и при восходящей эмфиземе средостения.

Больной с травмой грудной клетки должен транспортироваться в лечебное учреждение в сопровождении достаточно квалифицированного медицинского работника.

Подготовленного к отправке пострадавшего укладывают на носилки в удобной позе, на мягком матраце и подушках и во избежание охлаждения тщательно укрывают одеялом. Чаще больные чувствуют себя лучше в полусидячем положении. Известное облегчение испытывают больные, упираясь руками в края носилок. Такая поза способствует фиксации грудной клетки и включении вспомогательной дыхательной мускулатуры. Транспортировку раненные переносят трудно: они беспокойны, подыскивают наиболее удобное положение. Резкое ухудшение их состояния может наступить в любой момент, поэтому медицинский работник должен неотлучно находится при пострадавшем.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

Повреждения живота могут быть открытыми и закрытыми. Открытые повреждения (ранения) живота наносятся холодным оружием, вторичными снарядами, огнестрельным оружием. Раны, нанесенные холодным оружием могут быть колотыми, резаными и рублеными.Среди огнестрельных ранений мирного времени различают дробовые, пулевые, осколочные. Кроме того они делятся на проникающие и непроникающие в зависимости от того, повреждена ли брюшина, или она осталась неповрежденной. При непроникающих ранениях чаще всего повреждена лишь брюшная стенка, но возможно повреждение и забрюшинно расположенных органов. Проникающие ранения также делят на ранения без повреждения и с повреждением внутренних органов.

При проникающих ранениях возможны повреждения полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря), паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почки) и кровеносных сосудов (магистральных артерий и вен).

Закрытые повреждения характеризуются отсутствием ранения брюшной стенки. Эти повреждения являются результатом воздействия механической силы: удара в живот твердым предметом, сдавления живота, падения с высоты, действия взрывной волны, обвала и т. п. Различают повреждения брюшной стенки, органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства.

Диагностика повреждений живота.

Диагностика открытого повреждения при наличии раны на стенке живота не вызывает сомнений. Труднее решить вопрос, проникает ли эта рана в брюшную полость. Диагноз проникающего ранения становится несомненным при выпадении из раневого отверстия сальника, кишечной петли, истечении кишечного содержимого, желчи или мочи. При отсутствии явных симптомов

проникающего ранения диагноз устанавливают на основании тех же признаков, что и при закрытом повреждении, а также при хирургической обработке раны.

Закрытые повреждения.При закрытых повреждениях состояние пострадавших не всегда соответствует тяжести травмы.Нередко поражение только брюшной стеки может создать впечатление тяжелого,тогда как разрыв паренхимтаозного органа или кишки может не привести к резкому ухудшению состояния пострадавшего.

При обследовании больного после травмы прежде всего необходимо опросить его или родствеников, установить механизм травмы.Чаще всего пострадавшие жалуются на боли в животе, локализация и иррадиация которых могут ориентировать хирурга на повреждение того или иного органа.Так при повреждении печени отмечаются боли в правой половине живота с иррадиацией в надплечье справа, при травмме селезенки в левой половине с иррадиацией в надплечье слева, а при повреждении поджелудочной железы боли могут иметь опоясывающий характер. Больные в разные сроки после травмы могут жаловаться на тошноту, рвоту, задержку стула, затруднение при мочеиспускании.

При осмотре прежде всего обращается внимание на кожу – бледность кожных покровов и слизистых оболочек,холодный пот могут свидетельствовать об анемии в результате кровотечения,при этом можно отметить частое поверхностное дыхание, частый пульс слабого наполнения, низкое артериальное давление; при травме полых органов может отмечаться сухость языка. При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтеки и кровоизлияния. При парезе кишечника отмечается вздутие живота, исчезновение дыхательных движений передней брюшной стенки.

Пальпация позволяет определить напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность, что указывает на повреждение органов брюшной полости. Патогномоничным симптомом, указывающим на перитонит является симптом Щеткина – Блюмберга. Для внутритбрюшинного кровотечения характерна болезненность живота и положительный симптом Щеткина - Блюмберга при отсутствующем напряжении мышц передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).

Перкуссия позволяет определить наличие жидкости (крови, экссудата, кишечного содержимого, мочи ) в брюшной полости. В отличие от забрюшинной гематомы, при которой также отмечается укорочение перкуторного звука, границы укорочения, возникающего при наличии свободной жидкости перемещаются при изменении положения.Перкуторно можно определить наличие свободного газа под куполом диафрагмы, который скапливаясь в этой области дает укорочение перкуторного звука, что наблюдается при повреждении полого органа.

Аускультация брюшной полости позволяет определить перистальтические шумы.Отсутствие их свидетельствуе о травме внутренних органов.

Лабораторные данные

Снижение содержания в крови числа эритроцитов и гемоглобина указывает на наличие у пострадавшего анемии. Повышение количества лейкоцитов крови и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствует о воспалительном процессе, причиной которого может быть травма полых органов. Лейкоцитоз может отмечаться и при наличии большого количества крови в брюшной полости.

Содежание в моче эритроцитов видимое на глаз (макрогематурия) и определяемое при микроскопическом исследовании (микрогематурия) свидетельствует о травме почки или мочевыводящих путей. При подозрении на поврежедение поджелудочной железы исследуется уровень амилазы в крови и содержание ее в моче.

Биохимические показатели крови и мочи в первые часы после травмы не являются специфическими и не дают дополнительной информации для диагностики повреждения органов брюшной полости. В более поздние сроки эти исследования позволяют определить гипопротеинемию, почечную или печеночную недостаточность и другие осложнения и своевременно внести коррекцию в лечебные мероприятия.

Методы рентгенологического исследования

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости производится с целью обнаружения свободной жидкости или свободного газа.Свободный газ в брюшной полости легче всего определить в положении больного стоя или сидя. При тяжелом состоянии больного исследование производится в положении на левом боку и горизонтальном направлении лучей. Наличие свободного газа в брюшной полости является признаком разрыва полого органа. Наличие жидкости определяется по косвенным признакам в виде теней в отлогих местах брюшной полости, в латеральных каналах, в виде расширении теней межпетлевых промежутков. При повреждении почки на обзорной рентгенограмме могут осутствовать ее контуры. При наличии гематомы в забрюшинном пространстве определяется гомогенное затемнение с размытыми краями.

Экскреторная урография – рентгеноконтрастное исследование мочевой системы показана при повреждении почек и мочеточников.Вначале делается обзорная рентгенограмма брюшной полости,затем больному вводится 60 – 80 мл водорастворимого контрастного вещества (уротраста,урографина и т. п.). Снимки делаются через 7 минут. При повреждени почки отмечается деформация чашечно-лоханочной системы,увеличение тени и нечеткость контура почки, затек контрастного вещества. При повреждении мочеточника отмечается затекание контраста за его пределы.

Цистография – рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря производится при подозрении на его повреждение. По катетеру вводят 250 – 300 мл раствора контрастного вещества и делают снимки в прямой и боковой проекциях,а затем прямой снимок после опорожнения мочевого пузыря. При повреждении возможна деформация контуров пузыря, затекание контрастного вещества за его пределы: в брюшную полость, в забрюшинную (околопузырную) клетчатку.

Уретрография – рентгеноконтрастное исследование уретры проводится путем введения контрастного вещества в уретру при подозрении на ее повреждение.

Вульнеография – контрастное исследование раневого канала при открытых повреждениях.

Инструментальные методы исследования

Катетеризация мочевого пузыря. Показана при подозрении на разрыв мочевого пузыря. Если по катетеру получено более 1 литра кровянистой жидкости, следует думать о внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря (жидкость поступает из брюшной полости). При небольших разрывах удается получить лишь небольшое количество кровянистой мочи. Если катетер ввести не удается и из его просвета появляется кровь, следует думать о повреждении уретры и катетеризацию немедленно прекратить.

Лапароцентез – введение катетера в брюшную полость через небольшой разрез (прокол) в передней стенке живота применяется для диагностики повреждений органов брюшной полости. Под местной анестезией

ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около одного сантиметра. Через образовавшуюся ранку в брюшную полость с помощью троакара вводят катетер. Появление из брюшной полости крови, кровянистой жидкости, желчи, кишечного содержимого свидетельствует о повреждении внутренних органов. При неясной клинической картине можно ввести через катетер до 20 мл жидкости (раствора новокаина или физраствора) с помощью шприца и тем же шприцем аспирировать этот раствор. Если полученный раствор содержит примесь крови, мутного экссудата, мочи, следует думать о повреждении внутренних органов. При подозрении на повреждение диафрагмы через катетер можно ввести до 200 мл воздуха (дозированный пневмоперитонеум).Попадание его в плевральную полость свидетельствует о повреждении диафрагмы.

Лапароскопия – осмотр брюшной полости с помощью лапаросокопа наиболее информативный метод диагностики повреждения органов брюшной полости.

Лечебная помощь на догоспитальном этапе

Исход травмы живота зависит от сроков операции, следовательно необходима скорейшая госпитализация пострадавшего в лечебное учреждение, где эта операция может быть выполнена. Если имеется рана в области живота, следует наложить асептическую повязку. Выпавшие внутренние органы нельзя вправлять в брюшную полость, их необходимо прикрыть салфеткой и наложить повязку. При тупой травме живота и сильных болях показана срочная госпитализация. Введение обезболивающих средств при закрытой травме категорически противопоказано. При открытой травме анальгетики можно ввести. Давать жидкость через рот при любой травме категорически запрещено.

Повреждение печени

Среди травм органов брюшной полости повреждения печени являются наиболее серьезными. Различают открытые и закрытые повреждения печени,изолированные и сочетанные с повреждением других органов брюшной полости. По тяжести повреждения различают поверхносные разрывы; субкапсулярные разрывы с образованием гематом; глубокие разрывы и трещины печени; разрывы паренхимы с повреждением магистральных сосудов. Кроме того повреждения печени могут сочетаться с повреждением внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря, а также возможно изолированное повреждение внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря.

Клиника повреждений печени зависит от тяжести травмы. При обширных повреждениях тяжесть состояния зависит от травматического шока и кровотечения. Отмечается резкая болезненность в правой половине живота, положителные симптомы раздражения брюшины, анемия. Излияние желчи в брюшную полость может привести к развитию перитонита. При субкапсулярных повреждениях клиника скудная, могут отмечаться лишь умеренные боли в правой половине живота. Состояние пострадавшего остается удовлетворительным. Тем не менее, через несколько дней в результате резкого движения (попытки встать с кровати и т. п.) состояние больного может внезапно ухудшиться, усиливаются боли и появляются признаки анемии, что обусловлено разрывом капсулы и кровотечением в брюшную полость (двухфазный разрыв).

Лечение повреждений печени оперативное. Поверхностные разрывы ушиваются узловыми швами, при глубоких повреждениях накладываются швы с использованием тампонады сальником.

Повреждения селезенки

Повреждения селезенки также делятся на окрытые и закрытые. Закрытые повреждения могут быть субкапсулярными и полными. При субкапсулярном разрыве на месте повреждения образуется гематома, которая может, по мере нарастания, разорваться (двухфазный разрыв).

Клиника повреждения селезенки характеризуется кровотечением, в результате которого развиваетсяя острая анемия. Кровь раздражает брюшину, с чем связано появление перитонеальных симптомов: боли в животе, положительного симптома Щеткина – Блюмберга, симптома “ваньки – встаньки”, когда больной стремится занять прежнее положение, при попытке его изменить.

Лечение повреждений селезенки только оперативное, наиболее оправданным вмешательством является удаление селезенки (спленэктомия).

Органосохраняющие операции применяются редко, лишь при незначительных повреждениях, когда окутав селезенку сальником удается остановить кровотечение.

Повреждения поджелудочной железы

Травмы поджелудочной железы редко бывают изолированными, чаще они сочетаются с повреждением других органов брюшной полости. Они также могут быть открытыми и закрытыми. По степени повреждения различают ушибы, поверхностные разрывы без нарушения целости главного панкреатического протока, разывы с повреждением главного панкератического протока, размозжение поджелудочной железы.

Травма поджелудочной железы всегда сопровождается развитием острого панкреатита. При открытых повреждениях развитие панкреатита протекает в условиях инфицированных тканей.

Клиника повреждений поджелудочной железы зависить от тяжести травмы самой железы, от тяжести сопутсвующих повреждений. При незначительных изолированных повреждениях и умеренном кровотечении тяжесть симптомов нарастает постепенно, в течение нескольких дней по мере развития панкреатита. Отмечается боль в эпигастрии, может быть тошнота, рвота, повышение температуры тела, появление инфильтрата.

При тяжелом повреждении боли сильные, локализуются в эпигастрии с иррадиацией в спину, при значительном кровотечении анемия, тахикардия снижение артериального давления. Живот напряжен, болезнен, выраженное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина – Блюмберга. По мере развития панкреатита нарастает интоксикация.

Лечение повреждений поджелудочной железы в основном оперативное. Консервативная терапия возможна только при ушибах. Проводятся те же лечебные мероприятия, что и при остром панкреатите. Если ушиб поджелудочной железы обнаружен во время операции, производится дренирование сальниковой сумки. Небольшие поверхностные разрывы ушиваются. При разрыве с повреждением главного панкреатического протока проксимальный отрезок органа ушивают и перитонизируют сальником, дистальный конец анастомозируют с кишкой. При размозжении головки поджелудочной железы показана панкреатодуоденальная резекция. Если состояние больного не позволяет выполнить сложную операцию, останавливают кровотечение и дренируют сальниковую сумку.

Повреждения почки

Различают субкапсулярные повреждения: ушибы,разрывы,проникающие в чашечно-лоханочную систему,субкапсулярные гематомы; разрывы с повреждением капсулы: поверхностные разрывы не проникающие в чашечно-лоханочную систему с околопочечной гематомой, полные разрывы с урогематомой ; размозжения и отрывы почки от почечной ножки.

Основные признаки повреждения почки: боль, припухлость в поясничной области за счет образования околопочечной гематомы или урогематомы, гематурия, а при открытом повреждении выделение мочи из раны.

Клиника зависит от тяжести и характера повреждения почки. Для субкапсулярных повреждений, проникающих в лоханку характерна выраженная гематурия,при субкапсулярных разрывах и гематомах симптоматика скудная,но возможно нарастание гематомы,разрыв капсулы и кровотечение в паранефрий.При полных разрывах отмечается гематурия,нередко профузная с образованием сгустков и образование урогематомы в забрюшинном пространстве с последующим некрозом клетчатки и гнойным паранефритом.

При размозжении почки и отрыве почки от почечной ножки состояние тяжелое, шок, анемия, гематурии нет, так как функция почки нарушена.

Лечение зависит от тяжести повреждения. При субкапсулярных повреждениях, небольших поверхностных разрывах показана консеравативная терапия.При разрывах почки с обширной гематомой и урогематомой показана операция.При одиночных разрывах накладывается шов на паренхиму почки, при множественных разрывах возможно выполнение резекции и наложении шва, при размозжении почки и отрыве почки от почечной ножки – нефрэктомия, но прежде чем произвести эту операцию необходимо убедиться в наличии второй функционирующей почки.

Повреждения и инородные тела желудка и двенадцатиперстной

кишки

Изолированные повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются редко, составляя 2% и 0,1 – 0,2% случаев повреждения органов брюшной полости соответственно.

Возможны ушибы,неполные разрывы и полные разрывы стенки органа. Повреждения двенадцатиперстной кишки могут быть внутри- и внебрюшинными.При ушибах и неполных разрывах симптоматика скудная. Отмечается боль и болезненность при пальпации в области травмы при удовлетворительном состоянии пострадавшего. Опасность этих повреждений в том в том, что через несколько суток после травмы возможна перфорация в зоне повреждения и развитие перитонита.

При полном разрыве сразу после травмы пострадавший отмечает сильную боль в верхней половине живота,появляются симптомы раздражения брюшины: напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, при перкуссии можно отметить притупление в отлогих местах живота и уменьшение или отсутствие печеночной тупости, этим признакам может сопутствовать клиника шока. При повреждении внебрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки отмечаются сильные боли в области повреждения с довольно быстрым развитием забрюшинной флегмоны.

Лечение - операция в экстренном порядке: ушивание поврежденных органов, дренирование брюшной полости и при повреждении забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки –забрюшинной клетчатки. Ушиб стенки и неполный разрыв обычно трудно диагносцируются. Такие больные обычно госпитализируются с диагнозом :повреждение передней брюшной стенки. Более тяжелое повреждение исключается в процессе наблюдения и обследования. При подозрении на ушиб и неполный разрыв стенки желудка или двенадцатиперстной кишки пострадавшие должны находиться в клинике не менее двух недель.

Инородные тела желудка и двенадцатиперстной кишки

Инородные тела желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть проглоченными,проникшими в просвет органа через его стенку и образовавшиеся в просвете органа (безоары).

Проглоченные инородные тела представляют собой иголки,булавки,кости и т.п. Причиной их попадания может быть несчастный случай или психическое заболевание.

Клинические проявления зависят от величины и характера инородного тела .Мелкие инородные тела не дают никакой симптоматики. Крупные инородные тела, или большое количество мелких могут вызывать чувство тяжести, тошноту, рвоту. Острые и режущие предметы могут повредить стенку желудка и вызвать кровотечение. Возможна и перфорация стенки с последующим развитием перитонита. Основной метод диагностики – рентгенологическое исследование.

Лечение зависит от особенностей инородного тела. Большинство инородных тел удаляется эндоскопически. Небольшие инородные тела могут выйти самостоятельно. Больному назначается пища, богатая клетчакой и обволакивающие средства. Операция показана при появлении симптомов перфорации, при наличии большого количества инородных тел, при длительной задержке инородного тела на одном месте и при развитии обтурационной непроходимости. Операция заключается в рассечении стенки органа (гастротомии или дуоденотомии),удалении инородного тела и наложении шва.

Инородные тела,проникающие через стенку органа встречаются при открытых повреждениях и огнестрельных ранениях. Возможно попадание крупных камней из желчных путей через пузырно-желудочные или пузырно дуоденальные свищи. Эти камни могут вызвать непроходимость кишечника.Лечение оперативное.

Безоары – инородные тела, образующиеся в желудке из волос (трихобезоары), из растительной клетчатки содержащей смолистые вещества (фитобезоары), из красящих веществ и сгустков крови (гематобезоары).Типичной симптоматики нет. Только когда безоар достигнет больших размеров появляется отрыжка, часто зловонная, рвота, отмечается потеря аппетита, развивается слабость, анемия. Обнаруживаются безоары часто случайно. Основной метод диагностики – рентгенологическое исследование.

Лечение. Консервативное лечение состоит в использовании щелочных растворов (10% раствора двууглекислой соды,щелочных минеральных вод).Возможно дробление и удаление безоаров с помощью фиброгастроскопа. Если консервативными методами удалить безоар не удается показана операция – гастротомия и удаление безоара.

Повреждения тонкой кишки

Повреждения тонкой кишки могут быть открытыми и закрытыми. Различают ушибы, разрывы и раны тонкой кишки, отрывы кишки от брыжейки. Возможно повреждение тонкой кишки изнутри инородным телом. Клиническая картина при ушибах и неполных разрывах кишки может быть скудной, отмечается только боль в месте повреждения и болезненность при пальпации. При полных разрывах и ранах тонкой кишки отмечается сильная боль в животе, симптомы раздражения брюшины, тошнота, рвота. Через несколько часов развивается острый гнойный перитонит.При кровотечении отмечается анемия.

Лечение оперативное: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание разрывов, осушивание брюшной полости.

Повреждения толстой кишки

Повреждения толстой кишки могут быть результатом закрытой и открытой травмы, они могут возникать от воздействия химических веществ ошибочно использованных для клизм, а также от резкого повышения внутрикишечного давления в результате промывания толстой кишки, клизмы, при неосторожном обращении и шалости с компрессорами. Повреждения толстой кишки могут быть внутрибрюшинными и внебрюшинными, одиночными и множественными. При ушибах и неполных разрывах отмечается боль в месте травмы, болезненность. Опасность этих повреждений в том, что в зоне ушиба или неполного разрыва может наступить перфорация с последующим развитием перитонита или забрюшинной флегмоны. При полных разрывах внутрибрюшинного отдела толстой кишки отмечается боль в зоне повреждения и болезненность при пальпации, которая нарастает постепенно если содержимое кишки плотное, постепенно нарастают и симптомы раздражения брюшины с последущим развитием перитонита. Если повреждение кишки сопровождается кровотечением, то боль быстро принимает характер разлитой, быстро появляются симптомы раздражения брюшины и развивается перитонит. При повреждении внебрюшинного отдела толстой кишки развивается флегмона забрюшинной клетчатки.

Лечение хирургическое. Объем оперативного вмешательства зависит от характера повреждения кишки и от тяжести состояния больного. Дефекты в стенке кишки ушивают лишь при колотых, резаных ранах и небольших разрывах в ранние сроки после травмы при отсутствии перитонита и гнойного воспаления.При значительном размере дефекта кишку можно вывести на оверхность кожи сформировав колостому или, ушив дефект, наложить противоестественный задний проход выше ушитого дефекта. При повреждении прямой кишки накладывают противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. Забрюшинное и параректальное пространство обязательно дренируется.

Повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря делятся на открытые и закрытые, полные и неполные,внутрибрюшинные и внебрюшинные.

Внебрюшинные разывы мочевого пузыря чаще всего возникают в результате повреждения стенки отломками костей при переломах таза,сопровждаются кровотечением и пропитыванием мочой паравезикальной клечатки. Пострадавший отмечает боль,частые болезненные позывы на мочеиспускание сопровождающиеся выделением капель крови из уретры. При внутрибрюшинном разрыве моча свободно изливается в брюшную полость, мочеиспускание отсутствует,через несколько часов развивается перитонит.

Лечение оперативное. При внутрибрюшинных разрывах произодят лапаротомию. Дефект в стенке мочевого пузыря ушивается двухрядным швом, не захватывая слизистую , накладывается эпицистостома. При внебрюшинном разрыве показано обнажение его надлобковым разрезом, ревизия, ушивание обнаруженных дефектов с обязательным дренированием путем наложения эпицистостомы. При мочевых затеках и развитии флегмоны производится дренирование через запирательное отверстие по Буяльскому – Мак – Уортеру.

ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

Из всех сочетанных повреждений, торакоабдоминальные ранения являются наиболее тяжелыми и, нередко, трудно диагностируются. Характерным для всех торакоабдоминальных ранений является обязательное повреждение диафрагмы.

Частота торакоабдоминальных ранений колеблется от 6 до 20% по отношению к проникающим ранениям груди и живота, чаще наблюдаются у мужчин /свыше 80%/, причем наружное отверстие раны может располагаться, как справа, так и слева, но особенно опасным являются так называемые центральные раны, расположенные под мечевидным отростком, т.к. возможно повреждение перикарда и сердца.

При левостороннем повреждении в брюшной полости чаще повреждается селезенка, желудок, толстая кишка, справа, как правило, поражается печень, в которой, нередко, раневой канал и заканчивается.

Наибольшую опасность для повреждения двух полостей представляют раны, расположенные в трех ближайших от реберной дуги межреберьях и раны брюшной стенки в непосредственной близости от реберной дуги. Расположение раны в нижних отделах грудной клетки, в пределах анатомического расположения диафрагмы является опасным в плане торакоабдоминального повреждения.

Торакоабдоминальные ранения могут быть огнестрельными и нанесенными холодным оружием.

Огнестрельные повреждения могут быть слепыми и сквозными; правосторонними, левосторонними и двухсторонними; по расположению раневого канала: фронтальными, парасагитальными, косыми и продольными. Кроме того, торакоабдоминальные ранения делятся по характеру повреждения органов груди, живота, позвоночника и забрюшинного пространства. При огнестрельном ранении возможно повреждение не только мягких тканей, но и костей: ребер, грудины, позвоночника.

Торакоабдоминальные ранения, нанесенные холодным оружием могут быть к тому же только с повреждением органов груди, только с повреждением органов живота, с повреждением органов груди и живота и с повреждением органов забрюшинного пространства.

Клиническая картина торакоабдоминальных ранений сопровождается рядом тяжелых расстройств, связанных с повреждением двух и более полостей и ранением органов, находящихся в них.

У большинства больных с торакоабдоминальным ранением наблюдается шок, отягощенный легочно-сердечной недостаточностью, кровотечением и перитонитом.

В зависимости от преобладания симптомов повреждения органов груди или брюшной полости все торакоабдоминальные ранения разделяются на 4 группы.

Первая группа ранений характеризуется преобладающей тяжестью повреждения груди: ранения легкого, гемоторакс и пневмоторакс и т.п., при слабо выраженных симптомах со стороны брюшной полости. Эти ранения чаще трактуются как торакальные, а повреждения брюшной полости не распознаются.

Вторая группа ранений характеризуется преобладающей тяжестью повреждений органов брюшной полости. Ранения легкого может и не быть, ранения диафрагмы небольшое, а повреждение органов брюшной полости тяжелое, нередко с кровотечением и перитонитом.

Третья группа ранений характеризуется одинаковой выраженностью повреждений со стороны груди и живота. Диагностика торакоабдоминального повреждения у такого больного не представляет трудностей.

К четвертой группе относятся больные с повреждением спинного мозга, у которых торакоабдоминальное повреждение нередко не диагностируется и они поступают в нейрохирургическое отделение.

Клиника торакоабдоминальных ранений очень сложна, тем не менее, можно выделить три группы симптомокомплексов: 1. Симптомы общего порядка / шок, нарушение дыхательной функции, анемия в результате кровопотери и др./; 2. Симптомы повреждения органов груди / пневмоторакс, гемоторакс и др./; 3. Симптомы повреждения органов брюшной полости / полых, паренхиматозных/.

Для ранений грудной клетки характерны одышка, кашель, кровохарканье, признаки открытого, клапанного или закрытого пневмоторакса, подкожная эмфизема, гемоторакс или гемопневмоторакс, выпадение органов брюшной полости через грудную рану, выпадение внутренних органов в плевральную полость.

Ранения брюшной полости характеризуется болью, напряжением брюшных мышц, симптомами раздражения брюшины, отсутствием печеночной тупости, притуплением в отлогих отделах живота, тошнотой, рвотой.

Перечисленные симптомы могут быть выражены различно, в зависимости от степени тяжести повреждения груди или живота. Они могут быть выражены одинаково ярко при тяжелых повреждениях обеих областей или могут преобладать симптомы ранения груди при более тяжелой травме этой области, или, наоборот, живота при более тяжелом повреждении органов брюшной полости.

Симптомы повреждения диафрагмы в остром периоде чаще стерты, что обусловлено тяжелой травмой груди и живота, и проявляются только в случае пролабирования органов брюшной полости в плевральную или появления из раны груди содержимого желудка, кишечника, желчи, мочи.

В дальнейшем, когда сформируется диафрагмальная грыжа можно выявить симптомы характерные для нее.

Диагностика торакоабдоминальных ранений трудна как в легких случаях, при удовлетворительном состоянии больного из-за не выраженности симптомов, так и при тяжелом, когда симптомы торакоабдоминального ранения маскируются тяжестью состояния, обусловленного тяжелым повреждением органов или груди или живота.

Обследовать больного необходимо быстро с обязательным рентгенологическим исследованием, лучше сидя /если возможно/ или лежа. Снимки обязательно делаются в двух проекциях. Признаками повреждения диафрагмы могут быть: наличие инородного тела в брюшной полости при ранении груди и, наоборот, наличие органов брюшной полости в плевральной /острая диафрагмальная грыжа/. Косвенными признаками являются деформация купола диафрагмы и ограничение ее подвижности.

Из других, менее информативных методов исследования могут быть использованы: УЗИ, лапароцентез, плевральная пункция. Лапароскопию производить нецелесообразно из-за увеличения пневмоторакса при введении газа.

Лечебные мероприятия должны начинаться с оказания первой помощи. На месте происшествия на рану накладывается окклюзионная повязка, если диагноз торакоабдоминального ранения ясен, показаны обезболивающие. Транспортировка больного производится в положении Фовлера-Федорова /полусидя, с подушкой под коленями/.

Больные с торакоабдоминальным ранением госпитализируются в реанимационное отделение, где одновременно проводятся диагностические мероприятия и мероприятия по выведению больного из шока, одновременно больной готовится к операции.

В реанимационном отделении проводится весь комплекс инфузионной терапии, новокаиновые блокады, а в ряде случаев выполняется интубация трахеи с переводом больного на ИВЛ.

Все больные с ТАР подлежат оперативному лечению, по срочности выполнения которого выделяются три группы:

1. Раненые, у которых имеют место тяжелые расстройства дыхания или продолжается кровотечение, должны быть оперированы в течение первого часа после поступления.

2. Раненые, у которых имеются признаки перитонита, оперируются через 2-3 часа с момента поступления.

3. Раненые, у которых ведущим является травматологических шок без признаков массивного кровотечения и нарастающего перитонита, оперируются по выведению из шока и по достижении стойких показателей гемодинамики.

Важное значение имеет оперативный доступ. Хирургический доступ должен обеспечивать сравнительно быструю ревизию и устранение повреждений, представляющих опасность для жизни, например, кровотечения. Универсального доступа для торакоабдоминальных ранений нет. Существуют торакальный, абдоминальный, комбинированный доступ, нередко, по принципу расширения раны или соединения входного и выходного раневого отверстия.

Все применяемые доступы могут быть использованы, но предпочтение отдается тому, который позволяет с наименьшей травмой устранить повреждение органов.

Торакальный доступ применяется при необходимости остановить кровотечение в плевральную полость, при обширных повреждениях легких, с тяжелым гемопневмотораксом, повреждении сердца. Наилучшими считаются разрезы в седьмом, восьмом и девятом межреберьях. Доступ открывает широкие возможности для ревизии плевральной полости, легкого, диафрагмы. Доступны осмотру печень при правосторонней торакотомии, при левосторонней – часть печени, селезенки, желудка, часть толстой кишки.

В тех случаях, когда преобладает клиническая картина повреждения органов брюшной полости, операцию начинают с лапаротомии. Если состояние больного позволяет, то перед лапаротомией производится торакоцинтез и дренирование плевральной полости.

Из лапаратомного доступа можно не только ликвидировать повреждение органов брюшной полости, но и ушить разрыв диафрагмы.

Дефект диафрагмы следует ушивать не рассасывающимся шовным материалом, двумя рядами швов. Шов должен быть абсолютно герметичен. При тяжелых повреждениях живота и груди производится тораколапаротомия, которая обеспечивает широкий доступ, как к органам брюшной полости, так и к органам груди.

Во время операции, прежде всего необходимо остановить кровотечение из поврежденных сосудов и паренхиматозных органов, а уже затем приступать к ревизии внутренних органов.

Повреждение печени при торакоабдоминальных ранениях наблюдается примерно в 55,1% /Шапошников Ю.Г. с соавт., 1986 г./. Раны печени ушиваются после удаления инородных тел, не жизнеспособных участков. Для ушивания обширных ран используется сальник. Обязательно дренирование под печеночного пространства.

При ранениях селезенки из-за обширности повреждения показана спленэктомия с дренированием левого под диафрагмального пространства.

Ранения желудка наблюдается в 25-35% случаев. Основным методом оперативного лечения является ушивание ран.

Раны толстой кишки /19,5%/ при небольших повреждениях ушиваются, при больших ранах показана резекция или выведение кишки в виде колостомы. При обширных ранениях показана операция наложения противоестественного заднего прохода.

При ранениях почек /18,1%/ часто наблюдалось повреждение других органов /тонкой, толстой кишки, селезенки/. Небольшие раны почек необходимо ушить. При обширных повреждениях и отрывах от почечной ножки показана нефрэктомия.

Ранения тонкой кишки наблюдается редко /8,7%/, основным видом вмешательства является наложение шва на рану кишки. Только при обширных повреждениях – резекция.

Ранения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки наблюдается редко. Хирургическая тактика не отличается от таковой при закрытых повреждениях.

Хирургическую обработку раны легкого необходимо производить максимально бережно и экономно. Небольшие раны ушиваются, при более обширных производят атипичные резекции с использованием аппаратов УКЛ, УО и т.п.

В послеоперационном периоде назначается инфузионная и антибактериальная терапия, для детоксикации используются гемодез и другие препараты. Устранению сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений способствует своевременное расправление легкого, что достигается дренированием и активной аспирацией, а также герметизмом шва грудной клетки. Общая летальность при торакоабдоминальных ранениях – 29,1%.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ И ВЫВИХИ

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Переломом называется частичное или полное нарушение целости кости, вызванное воздействием механической силы или патологическим процессом.

В зависимости от происхождения переломы делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные переломы могут быть внутриутробными, которые возникают в связи с неполноценностью костного скелета плода и нередко бывают множественными. Врожденными считаются и переломы в результате применения силы при извлечении плода во время родов, чаще всего переломы бедра, плеча, ключицы.

Приобретенные переломы делятся на травматические, когда под влиянием механических факторов нарушается целость нормальной кости, и патологические, когда перелом происходит в участке кости, измененной патологическим процессом, что моет наблюдаться при остеомиелите, туберкулезе, сифилисе, злокачественной опухоли костей и т.п. Патологические переломы характеризуются тем, что могут произойти при незначительной травме, а иногда даже и без травмы.

В зависимости от того, повреждена ли кожа или слизистые оболочки вместе с подлежащими тканями в области травмы, переломы могут быть открытыми и закрытыми. При открытых переломах зона перелома сообщается с внешней средой, в результате чего резко возрастает опасность развития инфекции.

В зависимости от локализации переломы делятся на диафизарные, метафизарные и эпифиэарные. Диафизарные переломы являются наиболее частыми. Эпифизарные переломы считаются наиболее тяжелыми. При них линия перелома проникает в сустав, в связи с чем они называются внутрисуставными.

Иногда наблюдается перелом по типу разъединения кости по эпифизарному хрящу - так называемый эпифизиолиз, который наблюдается обычно у детей, т.е. в период роста кости, когда между эпифизом и метафизом имеется хрящ.

Метафизарные переломы (околосуставные) нередко бывают вколоченными. Надкостница при этих переломах часто не повреждается. Перелом представляет собой ряд трещин в виде продольных, спиральных линий.

Механизм травмы нередко определяет характер перелома, в связи с чем различают переломы от сдавления иди сжатия, от сгибания, от скручивания, отрывные переломы и переломы в результате сдвига.

Морфологичекие особенности костной ткани также определяют характер перелома. Так, у детей кость отличается гибкостью. Часто возникают так называемые поднадкостничные переломы без значительного смещения отломков. Переломы у стариков в связи с хрупкостью костей отличаются образованием крупных осколков и изломанностью, зигзагообразностью плоскости перелома.

Различают полные и неполные переломы. При полных переломах целостность кости нарушена на всю ее толщу. Из полных переломов наиболее тяжелыми являются оскольчатые со смещением чаще всего в результате сдавления. При неполном переломе имеет место лишь частичное нарушение целостности кости, т.е. трещина или надлом кости. Трещины чаще наблюдаются в плоских костях, при переломах свода и основания черепа, лопатки и т.п. Надлом кости наблюдается у детей до 15 лет при большой эластичности надкостницы.

В зависимости от направления линии перелома по отношению к длине оси конечности различают:

1. Поперечные переломы, если линия перелома идет поперечно. Поверхность перелома неровная, зазубренная.Иногда они сочетаются с продольным переломом (трещиной), образуя так называемые Т- образные и У- образные переломы.

2. Винтообразные или спиральные переломы возникают в тех случаях, когда происходит скручивание кости вокруг своей оси. Поверхность перелома идет спирально, образуя на одном отломке заостренный край, а на другом – впадину.

3. Косые переломы, если плоскость перелома идет под косым углом к оси конечности. При этих переломах отломки имеют острые углы. Один отломок заходит за другой.

Кроме того, различают многооскольчатые переломы и продольные, когда линия перелома идет продольно, параллельно оси конечности.

Все переломы принято делить на переломы со смещением отломков и без смещения. Различаю четыре основных вида смещения:

1) по ширине или боковое;

2) по длине;

3) под углом или по оси;

4) по периферии, ротационное.

Смещение по ширине наблюдается при расхождении отломков кости в стороны. Обычно оно наблюдается при поперечных переломах.

Смещение по длине - наиболее частый вид смещения при переломах длинных трубчатых костей, при этом один отломок заходит за другой, скользя по нему вдоль длинной оси. Этот вид смещения возникает под влиянием сильного сокращения мышц, что приводит к значительному укорочению конечности.

При смещении под углом образуется угол на месте перелома между отломками. Он бывает разной величины и зависит от действия механического фактора и ретракции мышц.

Клиника переломов складывается из местных и общих симптомов. К местным относятся боль, ненормальная подвижность, деформация в месте перелома, укорочение конечности, нарушение функции, крепитация или хруст трущихся костных отломков.

Боль появляется тотчас же после перелома, усиливается при движении конечности. Если повреждены или сдавлены нервы, боль усиливается. Она может отсутствовать при нарушении иннервации. Боль определяется при пальпации конечности в месте перелома и позволяет точно определить его локализацию, но она не является ведущим симптомом, т. к. наблюдается и при ушибах, растяжениях и т.п.

Ненормальная подвижность - один из характерных признаков перелома. Она более выражена при повреждении диафизов костей, менее - при переломах ребер и может отсутствовать при вколоченных переломах.

Деформация в месте перелома является результатом смещения отломков, образования гематомы. Иногда она резко выражена, иногда мало заметна.

Укорочение конечности - результат смещения отломков по длине, является абсолютным признаком перелома и зависит от первичного или вторичного смещения отломков.

Нарушение функции конечности может быть значительным и позволяет сразу же поставить диагноз, а иногда выражено мало или отсутствует (переломы подвздошной кости, позвоночника и т.п.).

Крепитация костных отломков - хруст при трении их один о другой -характерный признак перелома, проверяется путем давления на периферический отломок при фиксированном центральном или на отломки в разных направлениях. Сопровождается болью,иногда очень сильной. При ясном диагнозе проверять этот симптом нет необходимости, чтобы не вызвать дополнительного смещения отломков и не причинить лишних страданий больному.

Из общих явлений может наблюдаться травматический шок, иногда поовышается температура тела, что связано с рассасыванием гематомы, продуктов распада поврежденных тканей. Могут отмечаться изменения в моче: появление белка, жира, цилиндров. Возможны жировые эмболии сосудов легких и развитие пневмонии.

Диагноз перелома при наличии всех перечисленных признаков не представляет затруднений, однако отсутствие некоторых из них может привести к ошибкам и, иногда, к очень серьезным последствиям.

Для того, чтобы избежать ошибки при обследовании больного, необходимо придерживаться следующего порядка.

Анамнез. Выясняются обстоятельства и механизм травмы, возможные патологические процессы в костях.

При осмотре необходимо полностью раздеть больного. Обращается внимание на положение больного. Оно может быть пассивным при параличах, переломах бедраа, позвоночника и т. п.; вынужденным, когда больной занимает положение, в котором он испытывает наименьшую боль; активным – при незначительных повреждениях. При осмотре можно определить деформацию конечности, измерить длину, определить ось.

При ощупывании можно отметить крепитацию костных отломков, зону болезненности, наличие гематомы.

Определение объема движений и патологической подвижности позволяет поставить диагноз перелома и определить повреждение суставов.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование. Снимки делаются в двух проекциях. В случае сомнений производятся снимки здоровой конечности для сравнения.

Чтобы получить исчерпывающую информацию при рентгенологическом исследовании необходимо соблюдать следующие условия.

1. Зона повреждения должна находиться в центре снимка.

2. При повреждении эпифизов захватывается весь близлежащий сустав.

3. Вели поврежден сегмент из двух костей (голень, предплечье), снимок должен захватывать два прилежащих сустава.

4. Снимки необходимо повторить, если они некачественны.

В последние годы для диагностики перелома используется компьютерная томография. Использовать этот метод целесообразно лишь в сложных случаях диагностики.

Диагноз перелома должен характеризовать локализацию перелома, вид перелома и вид смещения, сопутствующие повреждения.

Патологоанатомические изменения при переломах и их сращении включают изменения, обусловленные травмой, развитием асептического воспаления и образованием костной мозоли с последующей консолидацией. Сразу же после травмы в зоне перелома образуется гематома, затем развивается асептическое воспаление, которое сопровождается рассасыванием поврежденных тканей. Одновременно происходят процессы размножения клеток мезенхимы, костеобразования, что приводит к развитию костной мозоли. Костная мозоль формируется путем размножения клеток эндооста (эндоостальный слой костной мозоли), каналов остеона (интермедиальный слой), гаверсовых каналов, надкостницы (периостальный слой) и соединительной ткани, мягких тканей, окружающих место перелома (параоссальный слой). В дальнейшим происходит обызвествление костной мозоли и превращение ее в кость.

Лечение переломов. Основной задачей лечения переломов является восстановление анатомической целости поврежденной кости и физиологической функции поврежденного органа.

Лечение переломов включает оказание первой помощи, основное лечение до срастания перелома и функциональное лечение.

Первая помощь - важнейшее звено в лечении переломов. Оно нередко определяет дальнейшее течение и предупреждает развитие тяжелых осложнений (шок, кровотечение, инфекция). Главная задача первой помощи при закрытых переломах - это предупредить дальнейшее смещение костных отломков и повреждение мягких тканей. С этой целью применяется транспортная иммобилизация, которая осуществляется с помощью. транспортных шин, шин, изготовленных из подручных материалов, и путем наложения повязок.

Основные принципы транспортной иммобилизации: шина должна захватывать два, а иногда и три сустава; при иммобилизации конечности, по возможности, придается среднефизиологическое положение; при закрытых переломах до окончания иммобилизации необходимо произвести осторожное, легкое вытяжение конечности по оси; при закрытых переломах одежда больного не снимется ; при открытых переломах на рану накладывают асептическую повязку, а конечность фиксируют в том положении, в котором она находится в момент повреждения; нельзя накладывать жесткую шину прямо на тело больного, необходимо подложить мягкую подстилку; во время перекладывания больного с носилок поврежденную конечность должен держать помощник.

Современное лечение переломов включает вправление (репозицию) костных отломков, удержание отломков в правильном положении до сращения (иммобилизация), мероприятия, направленные на ускорение сращения перелома и восстановления функции поврежденного органа.

Вправление (репозиция) отломков производится во всех случаях, когда имеется смещение сразу же после поступления больного в стационар. Для успешной репозиции необходимо хорошее обезболивание, хорошее расслабление мышц, что достигается хорошим обезболиванием.

Одномоментное вправление включает вытяжение периферической части конечности, осуществляемое одним помощником, противовытяжение осуществляется другим. Сопоставление отломков производит врач. При репозиции периферическому отломку придается направление центрального. Для репозииии сложных переломов при мощной - мускулатуре требуется длительное вытяжение. С этой целью применяется скелетное вытяжение, Вправление отломков считается законченным, если конечность равна по длине здоровой, ось ее не искривлена, не прощупывается ненормальных костных выступов, на рентгенограмме - хорошее стояние отломков.

После репозиции отломков производится иммобилизация конечности с целью удержания отломков в правильном положении. Иммобилизация осуществляется применением скелетного вытяжения или наложением гипсовой повязки.

Скелетное вытяжение применяется в тех случаях, когда возможно смещение по длине (при косых, спиральных, осколочных переломах), в случае неэффективности одномоментного вправления отломков, в предоперационном периоде, для устранения смещения по длине.

Для наложения скелетного вытяжения применяются спица Кирщнера, дрель Кирщнера или электродрель, скобы конструкции Кирщнера, Белера, ЦИТО. Спица Киршнера проводится через кость различных сегментов конечности в зависимости от локализации перелома. Типичные места для введения спицы:

большой вертел, надмыщелки бедра, основание бугристости большеберцовой кости, над лодыжками большой и малой берцовой костей, пяточная кость, основание локтевого отростка. На спице симметрично фиксируют скобу и проводят натяжение. При расчете груза, необходимого для скелетною вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15% массы тела. Равный это массе груз применяют при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого количества, т.е. 7-8%.

Скелетное вытяжение можно использовать в течение всего срока иммобилизации, что нецелесообразно. Как правило, оно используется до образования костной мозоли, затем накладывается гипсовая повязка.

Для иммобилизации конечности широко применяются гипсовые повязки. Гипсовая повязка равномерно и плотно прилегает к телу больного, быстро отвердевает, легко снимается. Правильно наложенная, она хорошо удерживает сопоставленные отломки в правильном положении.

Гипсовая повязка применятся при переломах без смещения, при переломах после репозиции с хорошим стоянием отломков, если нет опасности смещения по длине, при косых, спиральных и т.п. переломах, когда образуется костная мозоль и снимается скелетное вытяжение.

Недостатком гипсовой повязки является то, что при развитии отека она становится слишком тугой и ее приходится заменять, а при уменьшении отека повязка ослабевает и становится менее эффективной.

В последние годы для лечения переломов применяется внеочаговый метод остеосинтеза с использованием аппаратов Илизарова, Гудушаури и др. Использование этих аппаратов позволяет осуществлять закрытую репозицию при любых формах смещения отломков, осуществлять стабильную фиксацию на весь период лечения, при необходимости создавать компрессию в месте перелома или, наоборот, осуществлять дистракцию для удлинения конечности. Внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова обеспечивает прочную фиксацию отломков и возможность движений в суставах, что создает условия для ранней полноценной функциональной нагрузки конечности. Это позволяет предупредить развитие тугоподвижности в суставах, контрактур, способствует улучшению кровоснабжения в области перелома и кровообращения в конечности. Противопоказаний к данному методу лечения практически нет.

Оперативное лечение показано при поперечных переломах бедра в связи с трудностью репозиции и при некоторых сложных переломах; при медиальных переломах шейки бедра; при отрывных переломах; при интерпозиции между костными отломками мягких тканей, препятствующих репозиции и консолидации; при давлении отломков на жизненно важные органы (мозг, нервы, сосуды); при неоднократных безуспешных попытках репозиции консервативными методами, при открытых переломах.

Основное оперативное вмешательство при переломах костей - это остеосинтез, т. е. оперативное соединение костных фрагментов. Остеосинтез может осуществляться путем образования выступов и углублений в концах отломков, позволяющих их соединить, а чаще путем применения металлических стержней, пластинок, шурупов, проволоки.

Выбор метода операции - дело очень серьезное и ответственное, требующее учета многих факторов. Для правильного остеосинтеза необходимо руководствоваться следующими правилами:

1) брать металлические фиксаторы только проверенных марок стали;

2) при подборе фиксатора учитывать уровень перелома, его характер, смещение отломков;

3) при использовании металлического стержня заранее – определить его соответствие как длине конечности, так и диаметру костномозгового канала;

4) перед операцией учитывать общее состояние больного, больной должен быть подготовлен к операции.

При любом методе остеосинтеза, за исключением стабильного, необходимо наложение гипсовой повязки после операции.

Стабильный остеосинтез получают от введения стержня диаметром на один мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости. Для того чтобы ввести его специальным буром, рассверливают канал. Эта методика травматична и не находит широкого применения.

Осложнения при переломах могут быть связаны с сопутствующими массивными повреждениями мягких тканей в области перелома, неправильным положением отломков, продолжительным бездействием органа, неполноценной фиксацией, неправильно выбранной методикой лечения.

При лечении переломов обязательным является применение лечебной гимнастики физиотерапевтических процедур и массажа.

Лечебная гимнастика применяется в течение всего периода лечения. Она включает активные движения, облегченные движения с помощью, движения с сопротивлением, пассивные движения, упражнения на механотерапевтических приборах.

При переломах широко применяется лечение теплом, электролечение, светолечение, лучевая терапия, грязелечение, лазеротерапия. Эти методы используются чаще в период долечивания для уменьшения болей, рассасывания отека и т.п.

К осложнениям переломов относятся замедленная консолидация, ложный сустав, неправильно сросшийся перелом.

ВЫВИХИ

Вывихом называется смещение суставных концов костей, сопровождающееся, как правило, повреждением капсулы сустава.

Вывих может быть полным и неполным. При полном вывихи суставные поверхности костей не соприкасаются. При неполном - суставные концы костей смещаются, но частичное соприкосновение остается. Такое состояние называется подвывихом. Условно считается вывихнутой кость или сегмент конечности, расположенный дистальнее сустава. Исключением из этого правила являются вывихи позвонков, вывих акромиального конца ключицы и вывих головки локтевой кости.

По этиологии различают врожденные, травматические, патологические и привычные вывихи. Врожденные вывихи возникают еще во внутриутробном периоде. Причиной их является неправильное или неполное развитие суставных поверхностей, вследствие чего легко происходит взаимное смещение их, например, недостаточное развитие вертлужной впадины приводит к врожденному вывиху бедра.

Травматические вывихи возникают в результате действия механической силы, травмы. Патологические вывихи возникают в результате патологического процесса в суставе и являются осложнением этого процесса. Патологические вывихи могут возникать и без какого-либо внешнего насилия или в результате незначительного воздействия механической силы, что наблюдается при разрушении сустава в результате, например, туберкулезного процесса.

Привычные вывихи - часто повторяющиеся вывихи практически без всякого насилия, при обычных движениях.

Травматические вывихи составляют от 0,5 % до 3% всех травм и встречаются чаще в возрасте, когда кости отличаются наибольшей прочностью. У детей и стариков чаще возникает перелом вблизи сустава, нежели вывих. Вывихи у мужчин наблюдаются чаще чем у женщин. Различают вывихи свежие и застарелые, осложненные и неосложненные, закрытые и открытые. Принято считать свежими вывихи в первые 3 дня после травмы, далее в течение 3 недель - промежуточная стадия, затем наступает рубцевание и вывих становится застарелым.

Вывихи возникают чаще всего от воздействия непрямой травмы, когда место приложения силы находятся вдали от сустава, например, вывих в плечевом суставе при падении на вытянутую руку. Травматические вывихи почти всегда сопровождаются разрывом капсулы и частичным повреждением связок. Иногда повреждаются близлежащие ткани, мышцы, сосуды и нервы (осложнения вывиха).

В результате вывиха возникает деформация, в результате чего изменяется длина и направление различных групп мышц, окружающих сустав, что приводит к их рефлекторному сокращению, в связи с чем активные движения невозможны, а пассивные затруднены в результате пружинящего противодействия пораженных мыщц.

Клиническая картина травматического вывиха характеризуется очень сильной болью, деформацией сустава, невозможностью движений в нем. Изменяется направление оси конечности, отмечается уменьшение относительной длины. Пассивные движения встречают пружинящее сопротивление в отличие от перелома при котором движения в суставах свободны. Быстро нарастающая гематома и отек сглаживают деформацию, однако характерные признаки позволяют поставить правильный диагноз. Решающее значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование, снимки делаются в двух проекциях.

Лечение травматического вывиха включает немедленное вправление и удержание суставных концов в правильном положении и функциональное лечение. Для вправления необходимо хорошее обезболивание. Обычно используется введение в сустав 20-30 мл 1% раствора новокаина. У больных с сильно развитой мускулатурой можно использовать наркоз с применением миорелаксантов. Вправление вывиха производится с использованием вытяжения и положений, которые придаются конечности в последовательности обратной тем, которые привели к вывиху, например, вправление вывиха плеча по Кохеру. При вправлении некоторых вывихов, например, центрального вывиха бедра, используется постоянное вытяжение. После вправления вывиха конечности придают физиологическое положение и фиксируют мягкой или гипсовой повязкой. Рекомендуется как можно ранее назначать ЛФК.

Чаще других встречается вывих нижней челюсти, плеча, предплечья, бедра, фаланг пальцев. Вывихи в коленном, голеностопном суставах чаще сочетаются с переломом.

Вывихи в плечевом суставе составляют почти половину всех вывихов. Они возникают от прямого удара или от рычагообразного действия на руку. Головка при этом превращается в короткое плечо рычага и при насильственном движении руки за пределы физиологической возможности разрывает капсулу и выскакивает из впадины. В зависимости от положения вывихнутой головки различают передние, нижние и задние вывихи. Наиболее часто встречаются передние, из них подклювовидный вывих, остальнне: подключичный, подмышечный встречаются реже. При осмотре обращает на себя внимание отведение плеча, которое больной, наклонившись в больную сторону, поддерживает здоровой рукой,

Лечение свежего вывиха заключается в немедленном вправлении при хорошем обезболивании. Применяются следующие способы вправления.

Способ Кохера состоит из 4 последовательно проводимых этапов:

1. Сгибание в локтевом суставе и приведение плеча к туловищу. 2. Тяга книзу и одновременно ротация плеча кнаружи. 3. В положении крайней ротации кнаружи больное плечо медленно скользит по грудной клетке вперед и вверх. 4. Ротация кнутри и забрасывание предплечья и кисти на здоровое плечо. При неудаче необходимо повторить все этапы в строгой последовательности.

Способ Мота можно применять при сочетании вывиха с частичным переломом головки. Помощник удерживает грудную клетку. Хирург захватывает одной рукой слегка ротированную кнаружи и согнутую в локте отведенную больную руку. Предплечье вывихнутой руки зажато между плечом и грудной клеткой хирурга. Другой рукой он захватывает верхнюю часть плеча с внутренней стороны. Вывих вправляется путем вытяжения по оси плеча. Средние пальцы второй руки хирурга непосредственно давят на головку со стороны подмышечной впадины.

Способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол на боку, так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола. Голова укладывается на другой, маленький стол. После 10 минут выжидания хирург захватывает согнутое в локтевом суставе предплечье и, несколько ротировав плечо кнаружи, производит вытяжение по оси плеча. Мышцы расслабляются под воздействием тяжести конечности и анестезии и оказывают меньшее, сопротивление при вправлении. В момент вправления ощущается характерный щелчок, после чего восстанавливаются движения в суставе.

Известен древний способ вправления по Гиппократу (некоторые авторы приписывают его Куперу). Больной лежит на полу. Хирург, сняв обувь, помещает пятку своей ноги в подмышечную область больного, рукой крепко захватывает предплечье или кисть и осуществляет сильную тягу по оси конечности. Пятка хирурга создает противовытяжение и непосредственно отдавливает вывихнутую головку. После вправления применяется фиксация конечности на 5-7 дней на косынке, лечебная гимнастика и физиотерапия проводится до выздоровления.

Вывих в тазобедренном суставе наблюдается , как правило, в возрасте от 20 до 50 лет от значительного непрямого насилия. У детей и пожилых воздействие механической силы приводит к перелому шейки бедра, а вывих наблюдается редко, что обусловлено недостаточной прочностью костей голени. Различают вывихи кзади: подвздошный и седалищный и вывих кпереди: лобковый и запирательный, а также центральный. Передние вывихи встречаются очень редко. Центральный вывих всегда сочетается с переломом дна вертлужной впадины. При вывихе бедра отмечаются сильные боли, общее состояние может быть тяжелым в связи с развитием шока. Движения в суставе невозможна. Нога согнута и ротирована в суставе. При задних вывихах она ротирована кнутри, при передних-кнаружи. Пассивные движения затруднены из-за напряжения мышц. Вправление свежего вывиха бедра не представляет трудностей. Обезболивание, как правило общее -наркоз.

Вправление вывиха по Кохеру. Больной лежит на спине, помощник обеими руками фиксирует таз, удерживая его за гребни подвздошных костей. Хирург сгибает больную ногу в тазобедренном и коленном суставах, ротирует всю конечность еще более кнутри, затем захватив голень, производит вытяжение бедра по его оси. В момент вправления ощущается щелчок и восстановление движений в суставе.

Метод Джанелидзе. Больного укладывают на стол, на живот; больная нога опускается через край стола и висит свободно около 20 минут. Затем ее

осторожно сгибают в коленном суставе. Хирург одной рукой удерживает таз,

а другой согнутую голень. Вправление производится давлением колена на область подколенной ямки.

Метод Семинихина, Больного укладывают на стол на спину, больная нога согнутая в тазобедренном и коленном суставах укладывается на надплечье хирурга, помощник удерживает ногу за стопу. Хирург, фиксируя таз больного, выпрямляет свой корпус, производя вытяжение бедра, После вправления больного укладывают на щит. Через 10-12 дней его можно поставить на костыли. Вправление центрального вывиха бедра осуществляется вытяжением при помощи скелетного вытяжения.

Вправление передних вывихов осуществляется сочетанием тракции по длине конечности за стопу с вытяжением в сторону при помощи мягкой петли, наложенной на проксимальный отдел бедра.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

ОЖОГИ

В зависимости от вида энергии, вызывающей поражение, различают термические, электрические и химические ожоги. Общим для этих травм является распространенная по площади и глубине гибель тканей. Механизм их поражения различен и определяется действующим агентом и обстоятельствами травмы.

Возникновение термических ожогов возможно от воздействия горячего пара или газа; при прямом контакте с нагретым предметом или горячей жидкостью; от воздействия теплового излучения, в основном инфракрасной части спектра. Денатурация белка наступает при температуре 60-70 градусов С. Если температура не превышает 60 градусов наступает влажный /колликвационный/ некроз. При более интенсивном прогревании высокотемпературными агентами ткани высыхают и развивается сухой /коагуляционный/ некроз.

Химические ожоги возникают в результате воздействия на кожу и слизистые оболочки агрессивных химических веществ, способных, в течение непродолжительного времени вызвать омертвение тканей (концентрированные растворы кислот и щелочей).

Одним из наиболее важных факторов, определяющих тяжесть ожогового поражения, является глубина повреждения тканей.

Различают четыре степени повреждения тканей при ожогах:

I степень – наиболее легкая, характеризуется покраснением и отеком кожи, болью и жжением в пораженном участке. К концу первой недели после травмы наступает полное заживление.

II степень – на гиперемированной и отечной коже появляются пузыри с прозрачным желтым содержимым по составу близким к плазме.

При удалении пузыря обнажаются глубокие слои кожи ярко-розового цвета, резко болезненные при дотрагивании. Поскольку ростковый слой кожи остается неповрежденным, в дальнейшем от него восстанавливаются новые эпителиальные клетки и ожоговая рана самостоятельно эпителизируется к исходу 2-ой недели заболевания.

В зависимости от того, частично или полностью омертвела кожа, различают ожоги III - а и III - б степени. При ожогах III - а степени кожа поражена не на всю глубину, ожоговая поверхность покрыта струпом, т.е. омертвевшими, нечувствительными слоями кожи. Сохраняется болевая чувствительность при уколе иглой. При действии горячей жидкости, пара струп белесовато-серого цвета. Если ожог вызван пламенем или горячим предметом, то струп сухой, тонкий, светло-коричневого цвета. За счет непораженных, глубоких слоев кожи и кожных придатков в сроки до 1,5 месяцев происходит самопроизвольная эпителизация раневой поверхности.

Ожог III- б степени, при котором кожа поражается на всю толщину, тоже представлен струпом, но более плотным, чем при ожогах III-а степени. Отсутствуют все виды чувствительности, в том числе и при уколе иглой. Цвет струпа при воздействии горячих жидкостей грязно-серый, а при ожоге пламенем – темно-коричневый. Отграничение некротизированных тканей от жизнеспособных завершается к концу 1-ой недели. Дальнейшее течение раневого процесса зависит от характера хирургического лечения.

При ожогах IV степени омертвевают все слои кожи, подкожной жировой слой, мышцы и кости. Струп темно-коричневый, плотный. Нередко просвечивают тромбированные подкожные вены. Все виды чувствительности отсутствуют.

Такая классификация глубины термических ожогов принята в 1960 году на 27 съезде хирургов. В практической деятельности все ожоги разделяют на 2 группы: поверхностные / I, II, III-а / и глубокие / III- б, IV /. При поверхностных поражениях восстановление кожного покрова происходит за счет сохранившихся ростковых элементов при консервативном лечении. При поражении всей толщи кожи и гибели ростковых элементов кожи самостоятельная эпителизация ожоговых ран невозможна.

Характер местных изменений при химических ожогах зависит от свойства агрессивного вещества, обусловившего травму. При действии кислот наступает свертывание, коагуляция белков, ткани теряют воду, и образуется сухой струп. Серная кислота образует струп темно-серого или коричневого, почти черного цвета, соляная – серо-желтого, азотная – молочно-синего цвета. Ожоговая поверхность при действии уксусной и карболовой кислот имеет зеленоватый цвет. Щелочи не коагулируют белковые вещества, а расплавляют их, вызывая влажный глубокий некроз тканей. Образуется мягкая, влажная, студнеобразная поверхность серого цвета.

Аналогично термическим, химические ожоги по глубине подразделяются на четыре степени. I и II степени относятся к поверхностным, III и IV – к глубоким. При ожоге I степени отмечаются гиперемия и отек кожи. Чувствительность сохраняется. Химический ожог II степени характеризуется омертвением верхних слое кожи. При химическом ожоге III степени происходит омертвение всех слоев кожи, а при IV степени – и некроз глубжележащих тканей. Ожоговая поверхность при таких поражениях представлена толстым, не берущимся в складку, неподвижным струпом. Иногда через струп просвечивают тромбированные подкожные вены. Отсутствуют все виды чувствительности. Химические ожоги чаще бывают ограниченными и, как правило, не превышают по площади 10% поверхности тела. Участки поражения обычно четко очерчены. По сравнению с термическими, химические ожоги отличаются более медленной динамикой местного патологического процесса – отторжение омертвевших тканей происходит более продолжительное время. Тяжелее протекают ожоги III-IV степени. Струп отторгается в конце 3-ей – начале 4-ой недели.

Площадь ожога принято выражать в процентах по отношению ко всей поверхности тела. С этой целью используется правило девяток, согласно которому площадь головы и шеи и каждой верхней конечности равна 9% от общей поверхности тела, каждая нижняя конечность – 2 раза по 9% или 18%, промежность – 1%. Площадь ладони взрослого человека в среднем составляет 1%, поэтому для быстрого определения площади ожога можно применять бумажный шаблон, соответствующий кисти больного. Вилявин Г. Д. /1956 г./ предложил определять площадь ожога путем очерчивания его контуров на силуэте человеческого тела с нанесенной на него миллиметровой сеткой, число квадратов которой /17000/ равно числу квадратных сантиметров поверхности кожи взрослого человека, имеющего рост 170 см. Сумма квадратов сетки на участках ожога дает общую площадь ожоговой раны в квадратных сантиметрах.

Смертность от ожогов зависит от их обширности и возраста пострадавшего. Глубокие ожоги более 40% поверхности тела имеют плохой прогноз. Наиболее простым прогностическим приемом определения тяжести ожога является правило сотни. Для этого суммируют возраст больного и общую площадь ожога в процентах. Если при этом получают цифру 60, то прогноз считается благоприятным, 61-80 - относительно благоприятным, 81-100 - сомнительным, 101 и более – прогноз неблагоприятный.

Индекс Франка получают от сложения площади поверхности ожога, выраженной в процентах и утроенной площади глубокого ожога. Например, общая площадь ожога равна 50% поверхности тела, при этом 20% составляют глубокие поражения. Индекс Франка в этом случае будет равен площади поверхностного ожога /50-20=30/ плюс утроенная площадь глубокого ожога /20х3=60/, что составляет 30+60=90. Если он меньше 30, то прогноз ожога считается благоприятным, 30-60 – относительно благоприятный, 61-90 – сомнительный и более 91 – неблагоприятный.

Глубокие и обширные ожоги кожи, а также слизистых оболочек органов дыхания вызывают целый ряд патологических изменений в организме, проявляющихся картиной ожоговой болезни. Она развивается при поражении глубоким ожогом более 15% поверхности тела. Различают 4 периода течения ожоговой болезни:

I период – ожоговый шок. Возникает при наличии глубоких ожогов площадью 15-20% поверхности тела. Продолжительность его до 3 суток.

II период – острая ожоговая токсемия, длится 8-12 суток.

III период – септикотоксемия, зависит от тяжести ожога, осложнений, лечебных мероприятий, может протекать от 3-3 недель до 2-3 месяцев.

IV период – реконвалесценция.