2. Пальпация:

а) поверхностная:

• боль, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина - Блюмберга на ограниченном участке брюшной стенки - местный перитонит;

• боль, защитное напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина - Блюмберга во всех отделах - распространённый перитонит;

б) глубокая пальпация:

• инфильтрат в правой подвздошной области, при наличии клиники острого аппендицита - аппендикулярный инфильтрат;

• инфильтрат в правом подреберье, при наличии клинической картины острого холецистита - деструктивный холецистит;

• опухолевидные образования различной локализации.

3. Перкуссия:

• укорочение перкуторного звука в правом подреберье - печеночная "тупость" сохранена – норма;

• исчезновение печеночной "тупости" - наличие свободного газа в брюшной полости – перфорация полого органа;

• укорочение перкуторного звука в отлогих участках живота - наличие свободной жидкости в брюшной полости (гной, кровь, асцит).

4. Аускультация:

• усиленная перистальтика - острая механическая кишечная непроходимость;

• отсутствие перистальтических шумов ("гробовая тишина") - парез кишечника (паретическая кишечная непроходимость);

• симптом " падающая капля "- парез кишечника;

• симптом "шум плеска" - парез кишечника.

Аппендикулярные симптомы:

• симптом Ровзинга - появление болезненности в правой подвздошной области при надавливании на левую подвздошную область;

• симптом Ситковского - усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;

• симптом Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при скольжении пальцами по натянутой рубашке от левого подреберья к правой подвздошной области;

• симптом Кохера - появление боли в эпигастральной области с последующим распространением по всему животу и локализацией в правой подвздошной области.

Симптомы острого холецистита:

• симптом Ортнера - болезненность при поколачивании внутренним краем кисти по реберной дуге;

• симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья;

• симптом Френикус - болезненность между ножками грудино – ключично -сосцевидной мышцы.

• Симптомы острого панкреатита:

• симптом Мейо-Робсона - болезненность в углу, образованном краем реберной дуги и выпрямителями спины слева.

§17-2

Острый аппендицит.

Анатомо физиологические особенности червеобразного отростка слепой кишки.

Червеобразный отросток расположен в правой подвздошной области, соединен со слепой кишкой недалеко от илеоцекального угла – места впадения подвздошной кишки в слепую. Строение отростка схоже со строением кишечной стенки, но его слизистая оболочка и подслизистый слой богато снабжены лимфоидной тканью. Это определяет основную функцию червеобразного отростка – функцию лимфоидного барьера, защищающего тонкую кишку от флоры толстой кишки.

Расположение аппендикса в брюшной полости и его размер у людей различны, поэтому боль при аппендиците не всегда локализуется в типичном для него месте.

Так, при высоком положении слепой кишки червеобразный отросток находится в правом подреберье, где и локализуется боль, симулируя клиническую картину острого холецистита. При низком положении слепой кишки отросток локализируется в малом тазу, а боль - внизу живота, что требует исключить гинекологические заболевания.

Иногда аппендикс располагается за слепой кишкой (ретроцекально). В этом случае отросток локализуется вблизи правого мочеточника и при воспалении симулирует приступ почечной колики. Все эти анатомические особенности часто приводят к трудностям диагностики острого аппендицита и делают это заболевание весьма коварным.

Клинико-морфологическая классификация острого аппендицита.

1. Острый простой аппендицит (катаральный)

2. Острый деструктивный аппендицит:

флегмонозный; гангренозный; перфоративный

(флегмонозно-перфоративный, гангренозно-перфоративный).

Среди всех хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит занимает первое место, как по общему числу больных, так и по числу оперированных.

Ежегодно от острого аппендицита погибает гораздо больше пациентов, чем от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Именно это обстоятельство определяет большое значение правильной диагностики данного заболевания на догоспитальном этапе.

Основными причинами развития острого аппендицита являются нарушения эвакуации содержимого из его полости, растяжение стенки отростка и нарушение микроциркуляции в ней.

Клинические признаки.

• Боль, локализация и интенсивность которой широко варьируют в зависимости от расположения аппендикса, но чаще локализуется в правой подвздошной области.

• Тошнота.

• Рвота однократная, не приносит облегчения.

• Повышение температуры, озноб – обычно возникающий через 2 часа с момента заболевания.

• При осмотре пациент несколько скован, предпочитает лежать на правом боку, согнув правую ногу в тазобедренном суставе.

• При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области (при типичном расположении червеобразного отростка).

В случаях расположения отростка ретроцекально пальпаторная болезненность локализуется в поясничной области. При подпеченочном расположении - в правом подреберье, при тазовом расположении - внизу живота.

При сравнительной пальпации правой и левой подвздошных областей определяется напряжение мышц брюшной стенки справа.

• Симптом Щеткина - Блюмберга положительный (60-75% пациентов).

• Симптом Ровзинга положительный (60-70% больных).

• Симптом Ситковского положительный (48% пациентов).

• Влагалищное и ректальное исследование позволяют выявить болезненность при тазовом расположении червеобразного отростка.

• Клинический анализ крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Метод инструментального исследования: лапароскопия - выявление измененного червеобразного отростка.

Первая помощь.

• вызвать «скорую помощь»;

• уложить пациента в удобное для него положение;

• поставить зонд в желудок с целью эвакуации желудочного содержимого (декомпрессия);

• не кормить, не поить, не обезболивать;

• положить пузырь со льдом на область максимальной болезненности передней брюшной стенки;

• дождаться приезда скорой помощи.

Принцип лечения:– аппендэктомия. При наличии местного перитонита – дренирование брюшной полости (по показаниям).

. Осложнение острого аппендицита - аппендикулярный инфильтрат. Возникает вследствие отграничения деструктивно измененного отростка от свободной брюшной полости петлями тонкой кишки и большим сальником.

Клинически определяется опухолевидное образование в правой подвздошной области без четких границ на фоне признаков интоксикации (повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ) и характерного аппендикулярного анамнеза. Инфильтрат образуется на 3-5-е сутки от начала заболевания.

Первая помощь при аппендикулярном инфильтрате аналогична тактике при остром аппендиците, но лечение консервативное (местно пузырь со льдом, антибиотики широкого спектра действия, спазмолитики, антигистаминные препараты, диета № 4) под контролем температуры тела, содержания лейкоцитов в крови, УЗИ с целью определения размера инфильтрата. При появлении перитонеальной симптоматики или признаков абсцедирования, а также если инфильтрат не рассасывается более 7-10 дней и температура тела держится выше 38⁰С, больного экстренно оперируют. Объем операции зависит от изменений в брюшной полости

§17-3.