- •Государственное издательство медицинской литературы Ленинград
- •Работа в операционной
- •Остановка кровотечения
- •Перевязка задней больше-берцовой артерии (a. Tibialis posterior)
- •Переливание крови,
- •Подготовка аппаратуры
- •Техника вливания растворов
- •Ее годности
- •Внутривенное переливание крови
- •Пересадка кожи
- •Операции на конечностях
- •Эмболэктомия
- •Ранний вторичный шов сухожилий
- •Повреждения ахиллова сухожилия
- •Операции на нервных стволах
- •Разрезы при флегмонах кисти
- •Разрезы при флегмонах бедра
- •Разрезы при флегмонах стопы
- •Ампутации и вычленения стопы
- •Ампутация голени
- •Ампутация бедра
- •Артротомия
- •Резекция суставов
- •Операции на плечевом суставе
- •Операции на локтевом суставе
- •Открытые переломы черепа
- •Закрытые переломы черепа
- •Внутричерепные кровоизлияния
- •12 Н. И. Блинов 177
- •Операции на лице
- •1, 2, 3 И 4 — линии разреза вдоль периферических ветвей лицевого нерва.
- •1, 2, 3 И 4 —линии разреза.
- •Операции на шее
- •Нижняя трахеостомия
- •Обнажение пищевода на шее
- •Операции на молочной железе Разрезы
- •Края раны разведены крючками (1) и обнажены молочная железа и большая грудная мышца (2). Пунктиром очерчен сектор (3) молочной железы с удаляемой опухолью (4).
- •Третий этап операции.
- •Прокол плевры
- •Резекция ребра
- •Приемнике создается вакуум благодаря оттоку воды из сосуда (2) в сосуд (3).
- •Торакотомия
- •Кишечный шов
- •Операции на тонкой кишке Резекция тонкой кишки
- •Наложение свища тонкой кишки
- •Еюностомия
- •Илеостомия
- •Энтеростомия
- •Операции на желудке
- •Гастростомия по способу Витцеля
- •Гастротомия по способу Кадера
- •И тощей кишкой
- •Стенку желудка
- •К брыжейке поперечно-ободочной кишки (по а. А. Русанову).
- •Особенности резекции желудка при раке
- •Операции при аппендиците
- •Дьяконову
- •Прохода
- •Наложение калового свища
- •Закрытие каловых свищей
- •Операции на прямой кишке Оперативное лечение выпадения прямой кишки Оперативное лечение выпадения слизистой оболочки прямой кишки
- •Операция по способу а. Г. Радзиевского
- •Повреждения прямой кишки
- •Заворот тонкого кишечника
- •Заворот слепой кишки
- •Инвагинация
- •Узлообразование
- •Обтурационная непроходимость
- •Закрытие свища на слепой кишке
- •Операции при абсцессах печени
- •Холедохотомия
- •Холецистостомия
- •Шов на селезенке
- •Удаление селезенки
- •Экстирпация кист
- •Марсупиализация кисты
- •Наложение внутреннего дренажа
- •Способ Бассини
- •Бедренный доступ (способ Шварца)
- •Тораколапаротомия
- •Метод облитерации плевральных листков
- •Параплевральный доступ
- •Абсцесса.
- •Вскрытие забрюшинного пространства
- •Катетеризация
- •Промывание мочевого пузыря
- •Цистотомия
- •Закрытие пузырного свища
- •Операция фимоза
- •Парафимоз
- •Наружная уретротомия
- •Кастрация
- •Нефрэктомия
- •Повреждения мочевого пузыря
- •Разрывы уретры
- •Паранефрит
- •Методика вмешательства
Операции на нервных стволах
(техника первичного шва нерва)
Операции на периферических нервах по поводу их повреждений могут быть сведены в 3 основные группы: 1) первичные операции (первичный шов нерва), 2) ранние операции (проводимые в сроки 2—4 месяца после ранения) и 3) поздние операции (показания для которых могут возникать и через несколько лет после ранения).
Огромный опыт, накопленный хирургией, не оставляет сомнений в преимуществах первичного шва нерва для полноты восстановления функций. Опасения инфекции при современной методике лечения ран в богатом арсенале антибиотиков не состоятельны.
При первичной хирургической обработке нерв сравнительно легко обнаруживается при послойном иссечении раны и установление повреждения нерва не представляет затруднений.
Повреждения нервов обычно сочетаются с повреждениями других тканей (кости, мышцы, сухожилия). Вмешиваясь по поводу повреждения этих тканей, оставлять без внимания нерв было бы столь же неправильно, сколь и обратное — отдавая предпочтение нервному шву, не позаботиться о такой же тщательной обработке других тканей. Только принцип комплексного хирургического вмешательства может быть признан полноценным.
Обезболивание. За очень редким исключением обычно применяется местная анестезия 0,25—0,5%-ного раствора новокаина. Послойно инфильтрируются все слои области повреждения. Однако при переходе к манипуляциям на самом нерве (выделению его, освежению концов), которые чрезвычайно болезненны, следует обязательно провести дополнительную подэпиневральную анестезию. С этой целью 0,5—1 мл 2%-ного
97
раствора новокаина с помощью тончайшей иглы, под некоторым давлением, вводят под эпиневрий каждого из концов поврежденного нерва.
Техника операции. Операция начинается с иссечения краев раны, по общим правилам. Если рана оказывается тесной для последующих действий, ее следует расширить вверх или вниз вдоль оси конечности. Дополнительных разрезов, рекомендуемых якобы для облегчения нахождения поврежденного нерва, делать не следует, за исключением каких-либо особых обстоятельств.
Иссеченную рану, промыв, обкладывают свежим бельем. После этого приступают к выделению из окружающих тканей сухожилий и нервов. Завернув их в салфетку, смоченную теплым физиологическим раствором, иссекают дно раны, удаляют обрывки поврежденных тканей, инородные тела. После тщательного гемостаза, промыв рану антисептическим раствором, переходят к наложению швов. Сначала сшиваются сухожилия и мышцы и затем нервы. Сближение концов поврежденных сухожилий и нервов облегчается, если максимально согнуть в суставах соответствующие отделы конечностей.
Так как концы поврежденного нерва обычно оказываются смятыми или размозженными, следует их освежить. Достигается это путем одномоментного (через весь поперечник) экономного сечения конца нерва с помощью лезвия безопасной бритвы, закрепленного в зажиме. Если сечение произведено правильно, в пределах сохранившей жизнеспособность ткани, нерв на разрезе будет иметь зернистый вид и слегка кровоточить.
Для нервного шва употребляется тончайший шелк (№ 00) или капроновая нить. Нерв захватывают за наружную оболочку с помощью глазного пинцета, затем маленькой круглой, круто изогнутой иглой прокалывают • эпиневрий, отступя на 2—4 мм от края. Более всего следует опасаться пройти иглой глубже, под эпиневрий, так как тогда в шов попадут пучки нервных волокон, образуется неврома и эффект операции будет сведен на нет.
Прошив эпиневрий на одном конце нерва, подобным образом прошивают его и на другом, стараясь так расположить точки вкола, чтобы последующее стягивание шва не вызвало перекручивания отрезков нерва (рис. 52). Концы ниток не завязываются, а берутся в зажимы.
Указанным образом накладываются два шва на боковых поверхностях нерва. Если нерв на уровне повреждения имеет небольшой диаметр, этого бывает достаточно. Если же это нерв значительного диаметра или имеет место довольно большой диастаз (а следовательно, и натяжение швов), подобным же образом накладываются еще 2 (но не более) шва на переднюю
98
и заднюю поверхности. При наложении последних швов первые два могут использоваться как держалки, с помощью которых нерв слегка ротируют в нужном направлении.
Наложив швы, хирург и его ассистент, одновременно натягивая нити парных швов, сближают концы нерва, но ни в коем случае не вплотную. Расстояние между центральным и периферическим концами сшитого нерва не должно быть менее 2—3 мм. После завязывания боковых швов, также одновременно, стягивают вторую пару швов.
В тех случаях, когда из-за характера или локализации повреждения требуется натяжение швов, описанный выше продольный шов (по Леману) иногда оказывается несостоятельным, так как может прорезать эпиневрий. Целесообразнее тогда воспользоваться поперечным (П-образным) швом по Нажотту. Шов этот накладывается также эпиневрально (!), но направление вкола не продольное, а перпендикулярное к оси нерва, причем вкол и выкол располагаются на некотором расстоянии друг от друга.
Для каждого из нервов имеется Рис. 52. Шов нервного свое оптимальное положение конечно- ствола,
сти, при котором концы поврежденного нерва сближаются легче всего и натяжение оказывается минимальным. После наложения шва на нерв и остальные ткани раны нельзя изменять положение, приданное конечности, ни на секунду. Конечность фиксируется в этом положении гипсовым лангетом. Это условие должно соблюдаться самым строжайшим образом; опыт показывает, что несостоятельность нервного шва объясняется разрывом (прорезыванием) его в связи с недостаточной иммобилизацией.
Положения конечностей следующие. При повреждении срединного нерва на плече конечность фиксируется при максимальном сгибании в локтевом суставе, приведенной к туловищу. При повреждении на уровне плеча лучевого нерва приводят плечо и сгибают руку в локтевом суставе. При повреждении срединного нерва на предплечье руку фиксируют согнутой в локтевом и лучезапястном суставах. При повреждении локтевого нерва на предплечье руку разгибают в локтевом и сгибают в лучезапястном суставах. При повреждении седалищного нерва на бедре нога, согнутая в колене, фиксируется мягкой бинтовой или ременной повязкой, закрепляемой на туловище (в виде пояса) и петлей на голеностопном суставе. При повреждении нервов в подколенной ямке конечность фиксируется в положении разгибания в тазобедренном и сгибания в коленном суставах.
99
Шов раны — по обычным правилам первичной хирургической обработки. При необходимости местно — антибиотики.
Первую перевязку (при благополучном течении) следует делать не ранее 5—7-го дня. При перевязках конечность обязательно удерживают в приданном во время операции положении.
Гипсовый лонгет снимают не ранее 3—4-й недели после операции. Начиная с этого времени, больному предлагают постепенно разгибать конечность, с каждым днем все более. При этом последовательно каждый день после упражнений конечность фиксируется проволочной шиной в том новом положении, которого удалось достичь упражнением. Обычно разработка движений в суставах достигается через 7—10 дней. Этот процесс можно ускорить применением ранней лечебной гимнастики и физиотерапевтических процедур.
Предупреждение ошибок и упущений
Следует предостеречь от излишне широкого и, главное, недопустимо «энергичного» выделения нерва из окружающих тканей. Нередко при этом страдает питание нервного ствола, что отрицательно сказывается на процессах регенерации его. Неблагоприятно влияет и высыхание нерва, возможное при широком его обнажении. Нужно помнить об этом, и на протяжении всей операции нерв должен быть прикрыт влажными салфетками.
Наложение нервного шва почти всегда связано с необходимостью некоторого натяжения нерва. Обусловлено это как размерами травматического дефекта нерва, так и размерами подлежащих иссечению участков нерва. Если диастаз концов поврежденного нерва велик, не следует пытаться преодолеть его применением грубого усилия. Помимо возможного при этом надрыва нервных волокон, происходит сужение просвета сосудов, идущих вдоль нерва, ишемия и гибель соответствующих участков его.
Очень важным моментом, как уже указывалось, является максимальная осторожность при наложении нервного шва. Строжайшим образом нужно следить за тем, чтобы шов захватывал только эпиневрий, никоим образом не проникая глубже.
Наконец, вновь следует подчеркнуть важность иммобилизации конечности после нервного шва (см. выше). Любые упущения в отношении иммобилизации, а также преждевременное разрешение начать движения больной конечностью могут вызвать" расхождение концов сшитого нерва. При определении сроков необходимой иммобилизации нужен строго индивидуальный подход. В тех случаях, когда при наложении нервного шва потребовалось хотя бы незначительное натяжение,
100
иммобилизацию конечности следует продлить до 5—6 недель. Опасения относительно возможности возникновения при этом ограничения подвижности в суставах преувеличены.
РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
При вскрытии гнойных скоплений всегда следует помнить об одном важном и общем правиле — разрез должен обеспечивать наилучшие условия для оттока гноя и дренирования гнойной полости. Для этого требуется вскрыть не только основной гнойный очаг, но и имеющиеся иногда гнойные затеки.
В целях уменьшения кровопотери и для более благоприятной ориентировки в тканях и измененных анатомических отношениях разрезы по поводу гнойных процессов на конечностях желательно производить на обескровленных тканях. С этой целью на проксимальный отдел конечности накладывают резиновый бинт.
Обезболивание. Для обезболивания чаще всего применяют: при поверхностных гнойных процессах — хлорэтиловое оглушение (рауш), наркоз закисью азота или местную инфильтрационную анестезию по ходу предполагаемого разреза; при глубоких гнойных процессах — эфирный наркоз, местную ин-фильтрационную анестезию по ходу разреза, а также футлярную анестезию по А. В. Вишневскому (например, при вскрытии флегмон в области плеча, предплечья и т. п.). В некоторых случаях (например, на пальцах) прибегают к специальным методам местного обезболивания (о них см. ниже).
Рассечение кожи желательно производить по ходу кожных складок, так как при этом получаются менее заметные кожные рубцы. Однако на конечностях разрезы проводят, как правило, вдоль или параллельно длинной оси конечности. Иногда для лучшего оттока гноя производятся дугообразные разрезы.
По рассечении кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции края раздвигают крючками и в более глубокие слои проникают обычно уже тупым путем, т. е. сомкнутым зажимом Пеана или анатомическим пинцетом. Проникнув в надлежащий слой, бранши зажима или пинцета раздвигают и тем самым расширяют полость для выделения гноя. После разреза, раздвинув края раны крючками, необходимо обследовать гнойную полость, а также и соседние ткани и убедиться в наличии или отсутствии гнойных затеков.
В большинстве случаев для вскрытия гнойника требуется лишь один разрез через вершину размягченного (флюктуирующего) очага воспаления. Лишь в некоторых случаях необходимы дополнительные разрезы для лучшего стока гноя и по силе тяжести (контрапертуры).
101
При наличии кровотечения на поврежденные сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы и затем перевязывают шелком или кетгутом.
При кровотечении из мелких сосудов и капилляров рану следует тампонировать марлевым тампоном или воспользоваться гемостатическими препаратами.
После вскрытия гнойного очага накладывается сухая повязка и конечность иммобилизуется гипсовым лангетом.
В некоторых случаях (при спадающихся или слипающихся краях разреза, большой глубине гнойного очага, наличии гнойных карманов и др.) требуется дренирование гнойной полости, чтобы способствовать лучшему оттоку гноя. С этой целью употребляют резиновые полоски, тонкие резиновые или тонкие хлорвиниловые трубки. Резиновые полоски целесообразно применять при лечении поверхностных гнойных процессов для предупреждения склеивания краев разреза. При более глубоких гнойных процессах целесообразнее применять для дренирования тонкие резиновые или хлорвиниловые трубки, через которые рекомендуется промывать полость гнойника растворами антибиотиков. Дренаж не должен прилегать к крупным сосудам и давить на них, так как возможны образование пролежня сосудистой стенки и возникновение опасного вторичного кровотечения.
После достаточного вскрытия гнойного скопления температура обычно снижается, общее состояние больного улучшается, боли стихают.
В первые дни рекомендуются влажные повязки с пенициллином, фурацилином или с гипертоническими растворами, например с 5—10%-ным раствором поваренной соли или с 10— 15%-ным раствором сернокислой магнезии. Эти гипертонические растворы способствуют отсасыванию гноя из гнойной полости в повязку. Особенно рекомендуется раствор сернокислой магнезии, обладающий также и некоторыми обезболивающими свойствами. В первые дни при обильных гнойных выделениях перевязки производятся через день — два. По мере уменьшения острых воспалительных явлений и гнойного отделяемого перевязки производятся все реже, а в стадии гранулирования раны следует применять мазевые повязки с вазелиновым маслом, рыбьим жиром или др.
Иммобилизация больной конечности продолжается до полного стихания воспалительных явлений. Следует особо подчеркнуть, что покой (иммобилизация) больной части тела является важнейшим принципом лечения острогнойных процессов.
При соответствующих показаниях обязательно и общее лечение (антибиотики, рациональная диета, покой и др.).
Для ускорения процессов заживления применяют теплые ванны, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапию и др. После
102
стихания острых воспалительных явлений назначают лечебную гимнастику, особенно в тех случаях, когда воспалительный процесс может повести к нарушению функции, например, в области кисти и пальцев.
Разрезы при субпекторальных флегмонах
При субпекторальных флегмонах гной располагается в так называемом spatum subpectorale, которое выполнено клетчаткой и лимфатическими узлами. Различают два субпекторальных пространства — поверхностное и глубокое.
В зависимости от того, в каком из субпекторальных пространств располагается гной, различают поверхностные и глубокие субпекторальные флегмоны.
Положение больного — на спине, вытянутую руку максимально отводят и кладут на специальный маленький столик.
Обезболивание — общее.
Рис. 53. Разрезы при флегмонах переднего отдела плечевого пояса и плеча.
1 — субпекторальная флегмона; 2 — поддельтовидная флегмона; 3 —флегмона плеча.
Техника операции. По нижнему краю большой грудной мышцы от внутренней поверхности плеча до уровня IV и V ребра ведут разрез длиной до 10 см и больше, в зависимости от распространения флегмоны (рис. 53). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностный листок собственной фасции груди, образующей переднюю стенку влагалища большой грудной мышцы. Большую грудную мышцу тупым крючком оттягивают кпереди и тупым путем проникают в субпекторальное клетчаточное пространство, откуда обычно изливается гной. При этом обязательно обследуется область, расположенная под малой грудной мышцей, где также может быть скопление гноя.
Субпекторальную флегмону можно вскрыть также разрезом ниже и параллельно ключице.
Разрезы при флегмонах поддельтовидного пространства
Клетчаточное поддельтовидное пространство располагается под дельтовидной мышцей и сообщается с клетчаткой подмышечной впадины, подлопаточного, надостного, подостного и субпекторального пространств и передней поверхности плеча, куда
103
и возможно распространение гноя. Это обстоятельство следует иметь в виду при вскрытии флегмон поддельтовидного пространства.
Положение больного — на спине или на здоровом боку, рука вытянута вдоль туловища.
Обезболивание — общее или местное.
Техника операции — проводят два параллельных разреза (см. рис. 53):
Передне-внутренний — по переднему краю дельтовидной мышцы длиною около 10 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственно фасции, обнажается передний край дельтовидной мышцы. У переднего края дельтовидной мышцы (между ней и большой грудной мышцей) в sulcus del- toideopectoralis проходит v. cephalica, повреждения которой необходимо избегать. Тупым путем, не повреждая мышцы и упомянутой вены, проникают в поддельтовое клеточное пространство и дренируют.
Задненаружный — через боковую часть дельтовидной мышцы, от акромиального отростка до шероховатости дельтовидной мышцы на плече длиною около 10 см. Рассекают те же слои, что и при первом разрезе, тупым путем расслаивают дельтовидную мышцу и проникают в поддельтовидное пространство, которое и дренируют,
Разрезы при флегмонах лопаточной области
Флегмоны лопаточной области могут быть поверхностными— над лопаткой и глубокими — под лопаткой.
При поверхностных флегмонах гной локализуется в надостной и подостной ямках, т. е. в замкнутых костно-фасциальных пространствах, выполненных одноименными мышцами и клетчаткой. Оба пространства сообщаются между собою и с клетчаткой, расположенной под дельтовидной, трапециевидной и широкой мышцами спины, а также с клетчаткой подмышечной впадины.
При глубоких же флегмонах лопаточной области гной располагается в подлопаточном пространстве или еще глубже — в предлопаточных щелях.
Положение больного—на здоровом боку или на животе.
Обезболивание — общее.
Техника операций. Флегмону надостной ямки вскрывают разрезом, идущим параллельно лопаточной ости. Рассекают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, тупо расслаивают волокна трапециевидной мышцы (здесь1 эти волокна идут почти параллельно линии разреза), вскрывают надостную фасцию и, тупым путем отслаивая и расслаивая
104
надостную мышцу, проникают в надостное пространство, которое и дренируют. При вскрытии флегмоны надостной ямки следует иметь в виду, что под нижней поверхностью надостной мышцы располагается очень важный надлопаточный нерв (n. suprascapularis), иннервирующий мышцы лопатки и играющий большую роль в фиксации плечевого сустава. Необходимо избегать повреждения этого нерва, так как при его перерезке возникает болтающийся плечевой сустав.
При флегмоне подостной ямки целесообразно проводить не один, а два разреза ниже лопаточной ости: первый — по наружному краю лопатки и второй — по позвоночному краю ее, отступя на 1—2 см кнаружи от него. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и подостную фасции. В глубине раны приходится рассекать косо идущие волокна трапециевидной мышцы. Тупым путем проникают в подостное пространство и дренируют его.
Флегмону подлопаточного пространства радикально можно вскрыть лишь путем трепанации лопатки. В середине подостной ямки проводят косой разрез, параллельно наружному краю лопатки. Разрез длиной около 10 см через все мягкие ткани проводится сразу до кости. Раздвигая края разреза, обнажают подостную ямку, распатором сдвигают надкостницу и фрезой коловорота или долотом трепанируют лопаточную кость, затем отверстие расширяется костными щипцами Люэра до 2 см и больше в диаметре.
Для вскрытия флегмон подлопаточных щелей рекомендуется разрез по Листону — Рахману.
Положение больного — на спине с максимально отведенной кнаружи и кверху, несколько согнутой в локтевом суставе рукой. При таком положении больного лопатка значительно смещается кнаружи, а большая грудная мышца — кверху и кнутри.
Кожный разрез проводят на 4 см кнаружи, кпереди и параллельно наружному краю лопатки (начиная от наиболее глубокой точки подкрыльцовой ямки) до нижнего угла лопатки, чтобы получить широкий доступ. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и подкрыльцовую фасции. Рана расширяется крючками. При этом обнажаются край широкой мышцы спины, наружный отдел подлопаточной мышцы, покрытый фасцией, и жировая клетчатка, выполняющая подкрыльцовую ямку. Тупым путем расслаивают клетчатку и проникают в заднюю предлопаточную щель, которую и дренируют. При этом разрезе встречаются 2—3 ветви a. thoracodorsalis, идущие к передней зубчатой мышце; их следует перевязать. При затеке гноя в переднюю предлопаточную щель необходимо тупым путем расслоить волокна передней зубчатой мышцы и ввести дренаж.
105
и нерв и, следовательно, уменьшается опасность их ранения. Таким образом, открывается клетчаточное пространство Пирогова — Парона, где часто происходит скопление гноя.
2. Лучевой разрез начинается отступя на 2 см от шиловидного отростка лучевой кости и ведется по переднему краю этой кости проксимально на 8—10 см. Рассекают те же слои, что и при локтевом разрезе. При разрезе кожи необходимо избежать повреждения подкожной вены и поверхностной ветви лучевого нерва. Сухожилие плечелучевой мышцы, а частично и волокна m. flexor pollicis longus оттягивают тупым крючком кверху; открывается пространство Пирогова — Парона.
Для вскрытия флегмон, располагающихся на задней (тыльной) поверхности предплечья, проводят разрез с таким расчетом, чтобы, он пришелся над брюшком общего разгибателя пальцев. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Тупо расслаивая волокна общего разгибателя пальцев, доходят до скопления гноя, которое и дренируют. При необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры.