Открытые переломы черепа

В настоящее время принято различать: 1) проникающие че-репномозговые ранения, т. е. такие, где имеет место нарушение целости твердой мозговой оболочки; 2) непроникающие, при ко­торых твердая мозговая оболочка оказывается неповрежденной.

Все черепно-мозговые ранения, безусловно, подлежат хирур­гическому лечению в возможно ранние сроки после ранения. Полноценная хирургическая обработка черепно-мозговой раны может быть сделана лишь после обзорной рентгенографии че­репа (хотя бы в двух проекциях). Без предварительного рентге­нологического обследования хирург не может иметь представле­ния о наличии, размерах и положении инородных тел и осколков кости и все действия его будут осуществляться «вслепую», что может свести на нет задачи и цель первичной обработки раны.

Хирургическая обработка черепно-мозговой раны, таким об­разом, может и должна производиться в условиях районной больницы. В серьезных случаях целесообразен вызов специали­ста — нейрохирурга. Транспортировка больных с черепномозго-выми повреждениями в областные центры неоправданна, а в тя­желых случаях и недопустима.

Противопоказанием к операции может служить лишь край­няя тяжесть общего состояния больного, обусловленная травма­тическим шоком или несовместимыми с жизнью по размерам и локализации повреждениями головного мозга. Однако в этих случаях должны быть приняты все меры к выведению больного из этого состояния, после чего должна быть предпринята хирур­гическая обработка раны.

Техника операции. Края раны покровов черепа иссе­кают до кости на ширину 0,5—1 см по общим правилам первич-

166

ной хирургической обработки. Кровотечение останавливается сначала ассистентом путем прижатия пальцами краев раны к кости, а затем на кровоточащие сосуды накладываются зажимы и производится лигирование, обшивание или коагуляция.

Затем из раны удаляют все нежизнеспособные участки травми­рованных тканей, сгустки крови, инородные тела (волосы, остат­ки головного убора и пр.) и промывают ее из баллончика струей антисептического раствора (риванол, фурацилин) (рис. 91).

Если размеры повреждения кости велики, после иссечения краев раны делают дополнительные разрезы мягких тканей, при выборе направления которых нужно учитывать ход нервов и со­судов, а также возможность сближения краев раны.

Края раны разводят крючками и начинают очень осторожно, без всякого насилия, удалять (при оскольчатых и раздроб­ленных переломах) свободно лежащие костные осколки или ино­родные тела. После этого кусачками во все стороны расширяют костный дефект до появления неповрежденной твердой мозговой оболочки. При этом обыкновенно освобождается еще ряд ранее заклинившихся костных отломков. При выкусывании кости за­водить нижнюю браншу щипцов между костью и твердой мозго­вой оболочкой (особенно поврежденной) нужно очень осторож­но во избежание добавочного травмирования или захватывания щипцами и ранения оболочки или ее сосудов.

Когда создано трепанационное окно достаточных размеров, надо тщательно выровнять его края и придать им скос в 45°, что лучше всего достигается при пользовании боковыми краями бранш кусачек Борхардта.

При наличии значительной величины зияющих трещин кости, идущих в стороны от травматического дефекта, края трещины иссекают небольшими костными щипцами на протяжении 0,5— 1 см от краев дефекта. Далеко идущие, а также не зияющие костные трещины освежать не следует.

Далее приступают к осмотру твердой мозговой оболочки. Если она не повреждена, имеет нормальный серо-перламутро­вый цвет и хорошо пульсирует, рассекать ее для выяснения со­стояния подлежащего участка мозга не следует.

В том случае, когда сквозь твердую мозговую оболочку про­свечивает гематома, а сама оболочка напряжена и плохо пуль­сирует, показана осторожная пункция ее с отсасыванием ге­матомы. В отдельных случаях, когда поврежденные сосуды затромбировались и гематома не нарастает, этим удается ограни­читься. Если же после пункции кровь скапливается вновь или (при давности гематомы) большая часть крови свернулась и ее не удается аспирировать, твердую мозговую оболочку в бессо­судистом участке вскрывают линейным разрезом, гематому уда­ляют и останавливают кровотечение.

167

Скопившуюся под оболочкой кровь и сгустки осторожно смывают струей физиологического раствора или снимают с по­мощью марлевых шариков. Захватывать сгустки можно и пин-

Рис. 91. Первичная обработка черепно-мозговой раны.

а —обработка мягких тканей головы; б - освобождение раны промыванием физиологическим раствором от гематомы, мелких костных отломков, ино­родных тел и т. д.; в — декомпрессивная трепанация и расширение костной раны черепа.

цетом, или даже их приходится иногда удалять ложкой (при до­статочной давности гематомы).

Кровоточащий сосуд (обычно венозный) очень осторожно, самой маленькой иглой с тонкой лигатурой, обкалывают и пере­вязывают. Можно также коагулировать этот сосуд.

168

После этого твердую мозговую оболочку зашивают непре­рывным тонким шелковым швом.

Следует помнить, что при ранениях, расположенных невда­леке от средней линии, удаление осколков, внедрившихся в стен­ки синуса, может вызвать синусное кровотечение и надо быть го­товым к тампонаде или перевязке синуса.

Одним из наиболее употребительных способов остановки си­нусных кровотечений является тампонада кусочком мышцы. Ис­пользуя этот прием, удается ликвидировать кровотечение, обусловленное даже довольно большими дефектами верхней стенки синуса.

Нужного размера кусочек мышцы (предварительно слегка раздавленный) осторожно подводят под палец, придавливаю­щий место повреждения синуса, и удерживают таким образом несколько минут, после чего осторожно отнимают палец. Для большей уверенности в качестве гемостаза целесообразно фик­сировать кусочек мышцы, подшив его несколькими узловатыми швами к твердой мозговой оболочке.

При значительных повреждениях верхней стенки синуса и при всех повреждениях боковых (труднодоступных) стенок его приходится прибегать к сдавлению синуса. Прижав пальцем кровоточащий участок синуса, хирург должен быстро расширить костный дефект (в пределах 5X5 см, не менее). Создание та­кого окна является необходимым условием, обеспечивающим свободу действий. После этого длинные марлевые салфетки за­водят между костью и твердой мозговой оболочкой, отслаивая ее от кости в обе стороны от места повреждения синуса. Заве­денные таким образом тампоны сдавливают синус, прекра­щается кровотечение. Нужно иметь в виду, что такая тампонада должна рассматриваться лишь как временная мера, дающая возможность ориентироваться в обстановке и затем прибегнуть к более физиологичным способам гемостаза.

При обширных повреждениях синусов, и тем более при раз­рывах, остановка кровотечения возможна лишь путем перевяз­ки синуса. Расширив костный дефект, надрезают твердую мозго­вую оболочку по обе стороны от средней линии, отступя на 1,5— 2 см. Через эти разрезы проводят круто изогнутую большую иг­лу с двумя толстыми шелковыми лигатурами таким образом, чтобы, пройдя под основанием синуса, игла вышла в разрез твердой мозговой оболочки с противоположной стороны. Лига­туры разводят и затем туго завязывают, одну кпереди, другую кзади от места повреждения синуса.

Следует обратить особое внимание на то, что при всех при­емах и способах, используемых для остановки синусных крово­течений, обязательным условием является перевязка всех вен, впадающих в поврежденный участок синуса. Само собой ра­зумеется, что об этом нельзя забывать, так как несоблюдение

169

этой, казалось бы небольшой, детали операции может привести к тому, что кровотечение будет продолжаться и после тампо­нады или перевязки синуса.

При проникающих ранениях обработку раны твердой мозго­вой оболочки начинают с очень осторожного удаления внедрив­шихся костных отломков.

После удаления костных осколков производится сугубо эко­номичное иссечение краев дефекта твердой мозговой оболочки. С помощью дополнительных радиарных надрезов расширяют дефект твердой мозговой оболочки для обеспечения доступа к мозговой ране.

Разрушенную мозговую ткань и поверхностно расположен­ные в ней костные осколки осторожно смывают струей теплого физиологического раствора, после чего приступают к обработке мозговой раны.

Она должна осуществляться самыми щадящими способами. К числу таковых в первую очередь следует отнести возможность использования биологической способности мозга к «самоочище­нию». Это достигается путем искусственного повышения внутри­черепного венозного давления, для чего в зависимости от состоя­ния больного ему или предлагают «натужиться», покашлять, или сдавливают яремные вены (при бессознательном состоянии). Указанные приемы ведут к тому, что содержимое из раневого канала мозга начинает выдавливаться как из тюбика. Выде­ляющийся детрит, мелкие костные осколки, обрывки тканей непрерывно смывают струей теплого физиологического рас­твора. Неглубокие мозговые раны удается полностью очистить с помощью указанного приема, дополняя его осторожным про­мыванием раны теплым физиологическим раствором из заве­денного в рану наконечника баллона или из мягкого резино­вого катетера.

При глубоких мозговых ранах обработать их с помощью вышеописанных приемов полностью не удается.

Для уточнения положения в глубине раны костных осколков как исключение иногда можно допустить очень осторожное зон­дирование раны.

Ни в коем случае не следует пытаться удалять костные ос­колки или инородные тела, погружая в рану пинцет или какой-либо зажим, пытаясь «вслепую» захватить костный осколок или инородное тело. Этим можно добиться только того, что, усколь­зая, инородное тело будет все глубже погружаться в вещество мозга. Но даже если бы его и удалось захватить, то извлечение его из глубины раны при нерасширенном раневом канале немед­ленно повлечет за собой добавочное и грубое разрушение мозго­вой ткани по ходу раневого канала.

Извлечение костных отломков или инородных тел осущест­вляется следующим образом. В мозговую рану осторожно заво-

170

дят узкие шпадели. Затем постепенно («переступая») ими рас­ширяют рану до тех пор, пока станет возможным захватить костный отломок зажимом или пинцетом и удалить.

После удаления инородных тел мозговую рану промывают струей теплого физиологического раствора из погруженного в нее наконечника баллона или надетого на него мягкого резино­вого катетера.

Сугубое внимание при обработке мозговой раны должно быть обращено на тщательность гемостаза. Обработка мозговой раны может считаться законченной лишь тогда, когда из нее удалены все доступные инородные тела и полностью остановлено крово­течение, о чем можно судить по цвету вытекающего из раны физиологического раствора, используемого для ее промы­вания.

Умеренное кровотечение из мозговой раны останавливается тампонами с перекисью водорода, с горячим физиологическим раствором или с помощью гемостатической губки. При более значительном кровотечении следует отыскать поврежденный сосуд и коагулировать или перевязать его.

В тех случаях, когда первичная хирургическая обработка черепно-мозговых ранений производится своевременно и ради­кально, загрязнение раны и повреждения мозга невелики, а состояние больного удовлетворительное и условия в больнице таковы, что больной может быть оставлен на месте, нужно стре­миться закончить операцию наложением швов на твердую моз­говую оболочку, восстановлением целости костей черепа (пла­стика) и первичным глухим швом мягких тканей. При невоз­можности быть уверенным в выполнении хотя бы одного из перечисленных условий — твердую мозговую оболочку лучше нe зашивать.

После зашивания твердой мозговой оболочки (но не ранее!) рана орошается раствором пенициллина. Затем накладывают кетгутовые швы на надкостницу и апоневроз и шелковые швы на кожу. Под кожно-апоневротический лоскут также вводится раствор пенициллина. Кожа смазывается йодом. Накладывает­ся асептическая повязка.