Противопоказания к применению метода

При достаточных возможностях лапароскопического способа ушивания перфоративной язвы существует ряд противопоказаний к использованию данного метода. Это: локализация язвы в труднодоступном месте, большой диаметр прободного отверстия (более 1 см.), наличие у язвы каллезных краев, распространенный гнойно-фибринозный перитонит с длительностью перфорации более 6-12 часов, сочетание прободения с кровотечением или стенозом, выраженный спаечный процесс брюшной полости.

Материально-техническое обеспечение метода

Для выполнения ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием малоинвазивных методик необходима видиолапароскопическая стойка и набор хирургических инструментов для минилапаротомии. При выполнении способа предложены устройство для наложения скобочного шва (свидетельство на полезную модель №24788) и инструмент для аппликации «заплат» из фибрин-коллагеновых субстанций (свидетельство на полезную модель №23372).

Описание метода

Решение о переходе на открытое оперативное вмешательство чаще всего осуществляется на этапе диагностической лапароскопии [18,]. При ней уточняется степень распространенности перитонита, определяется локализация перфорации, оценивается вид и размеры прободного отверстия. Затем приступают к лапароскопическому ушиванию перфоративного отверстия. Обычно используется 3-4 троакара, вводимых в удобных для каждого конкретного случая точках [5,22]. Для более быстрого нахождения перфоративного отверстия можно прибегнуть к раздуванию желудка воздухом через назогастральный зонд. Для ушивания перфоративного отверстия используют атравматичный рассасывающийся материал - нити викрил или дексон №2/0 на колющей атравматической игле. При небольших размерах дефекта ушивание проводится отдельными узловыми однорядными швами. При величине перфоративного отверстия менее 3 мм. используется один 8-образный, или П-образный шов. Линия швов укрепляется прядью сальника, или пластиной «ТахоКомб» для дополнительной герметизации перфоративного отверстия. После ушивания выполняется санация брюшной полости с помощью ирригационно-аспирационной системы.

При условиях, когда перфоративное отверстие не превышает 5-7 мм. возможно его ушивание с использованием сшивающего аппарата (рис.1).

Устройство обеспечивает возможность ушивания металлическими скобками относительно малых язв при одностороннем подводе устройства при лапароскопии в зону оперативного вмешательства. Устройство для наложения скобочного шва содержит скобку и аппарат для ее наложения, который состоит из корпуса с неподвижной рукояткой, подвижного рычага с толкателем и фиксатором средней части скобки. Скобка выполнена С-образной формы, состоящей из прямолинейной средней части, плавно переходящей в изогнутые по радиусу ножки, расстояние между которыми в 2 раза больше длины средней части. Толкатель аппарата выполнен в виде трубки. Внутри толкателя размещен фиксатор средней части скобки, выполненный в виде двух упругих бранш с канавками. Они расположены на дистальном конце бранш симметрично друг другу.

Необходимая деформация накладываемой скобки обеспечивается конструкцией аппарата - средняя часть скобки размещается в канавках фиксатора и этим исключается ее деформация. Изгиб скобки выполняется трубчатым толкателем локально по месту перехода средней части скобки в ножки. При этом расстояние между точками вкола ножек уменьшается в 2 раза, т.е. до размеров средней части скобки.

Устройство для наложения скобочного шва содержит скобку 1 и аппарат 2 для ее наложения, состоящий из корпуса 3 с неподвижной рукояткой 4, подвижного рычага 5, соединенного с трубчатым толкателем 6. Толкатель 6 связан с корпусом 3 пружиной 7. Внутри трубчатого толкателя 6 размещен фиксатор 8. Фиксатор 8 имеет две бранши 9 и 10, на концах которых перпендикулярно оси толкателя 6 выполнены симметрично друг другу канавки 11 и 12. Скобка 1 имеет прямолинейную среднюю часть 13, размещенную в канавках 11 и 12 бранш 9 и 10, плавно переходящую в изогнутые по радиусу ножки 14 и 15. Расстояние между концами ножек 14 и 15 равно 2-2,2 длины средней части 13 скобки. Концы ножек 14 и 15 заострены.

Если величина дефекта не позволяет закрывать его одной скобкой, проводится наложение двух или трех скобок.

Линию скобочного шва возможно укреплять заплатами из фибрин-коллагеновых субстанций. С этой целью предлагается специальный аппарат «Инструмент для аппликации «заплат» из фибрин-коллагеновой субстанции» (рис.2).

Аппарат относится к инструментам для эндоскопической хирургии при закрытии перфоративных язв.

Инструмент для аппликации заплат из фибрин-коллагеновой субстанции содержит трубчатый корпус с фиксирующим элементом на одном конце и элементами управления на другом. Фиксирующий элемент выполнен в виде тонкостенной гильзы, в которой размещен поршень, соединенный с элементами управления, при этом наружный край гильзы заострен по периметру. Инструмент снабжен набором фиксирующих элементов различного размера. Данный инструмент исключает возможность контакта клеевого слоя заплаты в виде части пластины со стенками канала троакара в момент проведения, а также исключает прилипание заплаты к элементам инструмента. Наличие поршня позволяет выталкивать заплату из гильзы и прижимать ее при аппликации на область перфоративной язвы.

Настоящий инструмент имеет трубчатый корпус 1 с ручкой 2 на одном конце и резьбовым штуцером на 3 на другом. На резьбовом штуцере 3 закреплен фиксирующий элемент в виде гильзы 4, имеющей заостренный край 5. Внутри гильзы 4 размещен поршень 6, соединенный проходящим внутри корпуса 1 штоком 7 с элементами управления в виде кнопки 8, подпружиненной относительно корпуса 1 пружиной 9. Гильза 4 соединена со штуцером 3 с возможностью легкой смены и может иметь несколько типовых размеров.

Таким образом, предлагаемый инструмент позволяет выполнить аппликацию подобных заплат для закрытия перфоративных язв несложными манипуляциями без каких- либо затруднений.

Во многих публикациях сообщается о случаях несостоятельности наложенных швов при лапароскопическом ушивании перфорации [12,18].

Высокая стоимость лапароскопических операций, длительность выполнения, технические сложности наложения эндошвов не позволяют считать данное вмешательство стандартом ушивания прободных гастродуоденальных язв.

Более рациональным является использование комбинированной технологи закрытия перфоративного отверстия, так как она сочетает преимущества лапаротомного и лапароскопического способов и нивелирует недостатки последних [5]. Методика заключается в следующем. В асептических условиях под интубационным наркозом в одну из параумбиликальных точек вводится 10 мм. троакар и накладывается пневмоперитонеум, затем выполняется диагностическая видиолапароскопия. При этом определяется локализация и размеры перфоративного отверстия, распространенность перитонита. Далее уточняется проекция перфоративной язвы на переднюю брюшную стенку, затем выполняется минилапаротомия длиной 3-4 см. в проекции перфорации. После этого производится ручное ушивание перфоративного отверстия, как правило, однорядным узловым швом, при необходимости с перитонизацией линии швов прядью сальника. Рана передней брюшной стенки ушивается наглухо. В настоящее время при ушивании перфорации из минилапаротомного доступа мы отказались от использования комплекта инструментов М.И. Прудкова, так как считаем его применение нецелесообразным при данной манипуляции.

При выполнении комбинированного вмешательства обеспечивается адекватный визуальный контроль в зоне операции, существует возможность надежного выполнения необходимого вмешательства, обеспечивается меньшая вероятность развития несостоятельности швов при данном методе в отличие от лапароскопического, при котором данное осложнение встречается нередко [14]. При этом сроки пребывания больных в стационаре не больше, чем у пациентов, оперированных лапароскопически.

Преимуществами малоинвазивных способов оперативного лечения перфоративных гастродуоденальных язв перед традиционными являются более ранние сроки активизации больных, малая травматичность операций, значительное снижение потребности в наркотических анальгетиках, уменьшение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, уменьшение периода восстановления трудоспособности, повышение качества жизни пациентов, обеспечивается хороший косметический эффект.

Малоинвазивные способы ушивания прободных язв не могут быть противопоставлены традиционному лапаротомному вмешательству и должны выполняться с учетом показаний и противопоказаний к каждому из них. Вместе с тем малоинвазивные операции являются достойной альтернативой традиционным открытым операциям, сочетая минимальный объем вмешательства с минимальным доступом, принося значительный экономический эффект в лечении и реабилитации данной группы больных.