Диагностика второго и третьего года жизни

Общие указания по проведению обследования

Диагностическое обследование, оценивающее развитие на 2-ом и 3-ем годах жизни, имеет своей целью представить определенный фрагмент пове­дения как репрезентативный для оценки наличного состояния развития ребенка в тех областях, которые рассматриваются как значимые. Из-за легкой отвлекаемости и возбудимости маленьких детей необходимо создать как можно более оптимальные условия для обследования, чтобы ребенок, играя, мог без помех выполнять различные задания.

Внешние условия

Обследовательское помещение должно быть светлым и скромно оборудованным. Спокойное приятно меблированное помещение с достаточным количеством места для ползания и бегания имеет такое же важное значение для получения правильных результатов тестов, как и, по возможности, отказ от принадлежностей врачебной практики (например, белый халат, стетоскоп, кушетка), вызывающих у ребенка страх.

Установленная последовательность обследования не является жесткой и однозначной. Напротив, экспериментатор должен по возможности избегать вмешательства и уважать потребность ребенка в обеспечении безопасности в незнакомой обстановке благодаря непосредственной пространственной близости с родителями.

Обследовательский стол должен быть свободен от всех предметов, ненужных для тестирования. Переход от одного задания к другому должен быть плавным: пока ребенок занят еще выполнением задания или приведением в порядок тестового мате­риала, экспериментатор ищет тестовые материалы, необхо­димые для выполнения следующего задания. С предложением нового тес­тового материала использованный перед этим материал уби­рается из поля зрения ребенка. Чтобы обеспечить необходи­мую дистанцию с ребенком, рекомендуется, чтобы экспери­ментатор сидел за столом не рядом и не напротив ребенка, а под углом 90° по отношению к нему.

Установление контакта

Дружелюбное отношение к особенностям характера и потребностям ребенка в данный момент, спокойная, чуткая манера держать себя и терпеливое ожидание, пока ребенок не про­явит любопытство и готовность к контакту, имеют решающее значение для удачного исхода диагностического обследования развития.

В отношении уравновешенного ребенка следует сохранять ту дистанцию, которую он желает установить. Преждевременный и навязчивый телесный контакт (например, вежливо-принудительное пожатие руки или доброжелательное взятие на руки) вызывает испуг и продлевает время, необходимое ребенку, чтобы чувствовать себя комфортно в присутствии экс­периментатора и быть готовым разобраться с тестовым мате­риалом.

Последовательность заданий

Как показала практика, в качестве первого задания следу­ет выбрать те пробы из раздела ручных умений (тонкой моторики) или перцепции, которые наверняка могут быть выполнены ребенком (например, пирамидка или доска с вкладышами). Каждое выполненное задание укрепляет уверенность в себе не только у ребенка, но также у сопровождающего лица. Благодаря этому можно значительно сэкономить время на подготовительной стадии. Искусно предложенное первое задание делает воз­можным получить у родителей необходимые данные, касающиеся анамнеза, особых проблем или вопросов.

Указания по использованию тестового материала

Как только ребенок начинает устанавливать контакт с экспериментатором, его интерес должен быть направлен на тестовый материал, чтобы использовать для обследования тот ограниченный отрезок времени, когда ребенок сконцентриро­ван на задании.

На основании опыта мы знаем, что многие дети демонстрируют особое пристрастие к какому-либо определенному тестовому предмету, от которого их потом нелегко заставить отказаться. В этой ситуации важно избегать применения силы. Как показала практика, имеет смысл расположить предпочитаемый предмет так, что­бы его было видно в пределах досягаемости ребенка или, ес­ли ребенок не спускает с него глаз, оставить его даже в руках ребенка, пока у него не ослабеет желание обладать предметом и не снизится ин­терес к нему. Однако, не всегда удается избежать слёз по завершении обследования, когда ребенок окончательно должен оторваться от желанного предмета.

Участие родителей в обследовании

Если доверие ребенка к экспериментатору в начале или время от времени в процессе обследования является недостаточным для выполнения опреде­ленных заданий, рекомендуется объяснить их родителям и предложить им провести эти задания. Может оказаться целесообразным перед тем, как задавать вопросы, провести сначала беседу с родителями и отработать с ними задания. Таким образом, у ребенка остается время, чтобы привыкнуть к экспериментатору и незнакомой обстановке.

Если при проведении теста дается указание на то, что необходимо оп­росить родителей с целью получения определенной информации, то следует задавать открытые вопросы (например, «Вы уже видели, что Ваш ребенок...»), так как наводящие вопросы (например, «Вы, навер­ное, уже видели, что...») могут подвести родителей к позитивному, но неверному ответу.

Проблемы мотивации

Если после длительного ожидания и терпеливых попыток не удается заинтересовать ребенка тестовыми заданиями, то обследование должно быть прервано и согласован новый срок для его проведения.

Дети с эмоциональными нарушениями или дети с отклонениями в развитии иногда могут быть обследованы с помощью диагностики развития только после нескольких терапевтических сеансов.

Оценка выполнения заданий

Определенная функциональная область развития окончательно оценивается и проясняется только то­гда, когда ребенок правильно выполнил как минимум три зада­ния.

После выполнения последнего позитивно оцененного задания необходимо, кроме того, предложить ребенку три следующих друг за другом более трудных задания, которые ребенок уже не выполняет.

Если, исходя уже из первых двух невыполненных заданий, можно сделать заключение, что третье, еще более трудное задание, предъявляет чрезмерные требования к ребенку, то проверять его выполнение не следу­ет.

Для достаточной оценки уровня развития, таким образом, необходимо в каждой области развития исследовать выполнение как минимум шести заданий. Их количество зависит от того, каким образом получается сумма трех выполненных заданий, скольких заданий не хватает и сколько заданий оценено негативно.

С какого начинать задания

чаще всего становится ясно из наблюдений за спонтанной игрой ребенка со свободно предложенным тестовым материалом.

Часто родители также могут дать полезные указания, с чем ребенок играет особенно охотно в настоящее время. В целом, целесообразно начать с легких заданий, так как радость от собственного умения стимулирует мотивацию ребенка.

Если говорить о последовательности заданий,

полезным оказывается предъявление их не в жесткой (неизменной) последовательности, а пластично приспосабливаться к интересам ребенка в данный момент и к колебаниям его внимания. Важно не предъя­влять завышенные требования к ребенку, предлагая ему слишком трудные, следующие друг за другом задания, чтобы тем самым не вызвать риска прекращения обследования. Доброжелательное комментирование достижений ребенка, быстрое распо­знавание детских возможностей, игровое изменение соответствующего задания, отсутствие оценки позволяет передать ребенку и на­блюдающим его родителям чувство радости от достигнутого успеха, и тем самым помога­ют предотвратить прекращение обследования.

Вовлечение родителей в обследование

Экспериментатору предоставляется право решить, должно ли выполнение какого-либо задание быть выяснено в обследовательской си­туации, или родители, хорошо знающие своего ребенка, с достаточной уверенностью могут сообщить об этом. Родители с хорошей наблюда­тельностью и способностью к детальному описанию примерных случаев могут хорошо представить некоторые области развития, например, самостоятельность, причем даже более дос­товерно, чем это возможно в обследовательской ситуации с ее ограниченной продолжительностью во времени.

Конечно, экспериментатор должен задавать родителям от­крытые вопросы, так как вопросы наводящего характера мо­гут спровоцировать позитивный, но неверный результат о возрас­те развития ребенка.

Повышение сложности

Как показала практика, целесообразно начитать тест (по­сле установления контакта) с того задания, которое соответствует уровню 95% для (скорректированного) хронологического возраста 24 месяцев. В качестве первого тестового задания для оценки возраста перцепции может быть выбрано задание «Вытащи колышек и открой замок» (материал: замок с колышком). Если ребенок выполнит это задание, то ему предлагают следующие по сложности задания (задания с вкладышами) - пока не будет достигнута граница возможностей развития ребенка.

После каждого невыполненного ребенком задания следует предлагать ему такое задание, о котором известно, что ребенок его выполнит. Только после этого может быть предложено более трудное задание. Потеря времени при такой последовательности заданий будет более чем компенсирована достигнутой мотивацией. Выиг­рыш во времени будет обеспечен, если задания из различных функциональных областей развития, для выполнения которых требуется одинаковый тес­товый материал, проводить поочередно (например, деревян­ные кубики или материал для рисования при проверке ручных умений и перцепции, тестовые картинки А при проверке возраста развития речи и возраста понимания речи). Этот способ действия, однако, требует хо­рошего знания всей Мюнхенской Функциональной Диагностики Развития и поэтому рекомендуется использовать его после достаточно долгой фазы вхождения в курс дела и ознакомления с работой.

Если ребенок в какой-либо функциональной области пе­решагнул 95%-ый рубеж, дальнейшее тестирование является целесообразным только в том случае, если производится сравнение его результатов с предыдущим обследованием или вычерчивается профиль общего развития для составления терапевтического плана. В отчете по результатам обследования в этом случае указывается, что ребенок достиг в данной функции «минимум ... месяцев».

Вычисление скорректированного хронологического возраста

Для недоношенных детей хронологический возраст жизни корректируется вычитанием того отрезка времени, на который ребенок родился раньше.

Обследование влияния длительности беременности на протекание дальнейшего детского развития, которое было проведено в стандартизированном выборочном ис­следовании с помощью данной редакции тестов, показало, что недоно­шенные дети уже на втором году жизни частично ликвиди­руют свое отставание в развитии в некоторых областях раз­вития. До подтверждения этого результата посредством анализа данных дальнейшего обследования представляется, однако, целесообразным сначала придерживаться скорректированного хронологического возраста по причине его постоянства. На основе опроса опытных педиатров у нас создалось впечатле­ние, что многие недоношенные дети, особенно те, которые родились при сроке беременности до 30-ой недели, ликвидируют отста­вание в развитии только с началом школьного возраста.

Протоколирование результатов обследования

Система обозначений: чтобы обеспечить единую интер­претацию результатов обследования, а также облегчить научную обработку данных, мы рекомендуем использовать для протоколирования результатов обследования представ­ленную далее систему обозначений. При обследовании 500 детей было определено семь различных возможностей обозначения. Они дают также эксперимента­тору дополнительные указания на то, как были получены такие результа­ты.

Следующие обозначения рекомендованы нами для маркировки способов поведе­ния, выявленных в результате наблюдения

Выполнено правильно в смысле способа оценки

Выполнено неправильно в смысле способа оценки

Почти выполнено; задание не было выполнено в смысле способа оценки, однако, уже наблюдалась четкая склонность к его выполнению.

Недостаточная мотивация; ребенка нельзя было побудить выполнить задание; родители также еще не наблюдали этого навыка у ребенка.

Если опрашиваются родители, мы рекомендуем использовать следующие буквы:

Да;

родители уверенно сообщают, что ребенок проявил эту способность в последнее время

Раньше;

родители уверенно сообщают, что ребенок проявлял эту способность раньше; в последнее время, однако, она большее не наблюдалась.

Нет;

родители уверенно сообщают, что ребенок еще никогда не проявлял этой способности

Если экспериментатор забывает провести одно задание, он оставляет это место пустым. Если Мюнхенская Функциональная Диагностика Развития проводится в рамках научного исследования, это место должно маркироваться (=забыто).

Символы обозначений должны наноситься в правой колонке рядом с каждым заданием. Если ребенок обследуется позже повторно, то результаты второго обследования заносятся во вторую колонку результатов. Тем самым можно быстро распознать изменения и динамику развития.

!ВНИМАНИЮ ИЗДАТЕЛЯ!! В ПУСТЫЕ ОКОШЕЧКИ, после + и - НУЖНО ВНЕСТИ СЛЕДУЮЩИЕ РУССКИЕ БУКВЫ - ПО ОЧЕРЕДИ СВЕРХУ ВНИЗ: ПВ; М; Р; РВ; Н; З.

Протоколирование результатов обследования

Границы объективирования

По нашему опыту даже у хорошо обученных квалифицированных исследователей вновь и вновь возникают проблемы интерпретации, которые обусловлены ограничениями метода наблюдения, и которые не устраняются путем точного описания заданий и введения дифференцированной системы обозначений.

Очень полезным является применение видеотехники, с ко­торым родители почти всегда согласны, и процесс обследова­ния впоследствии может быть точно проанализирован. Мы считаем необходимым предостеречь от схематичного приме­нения диагностики развития недостаточно квалифицирован­ными экспериментаторами.

Для того, чтобы провести диагностическое обследование развития подобающим образом, требуется наличие тонкой способности к наблюдению, высокой чувствительности к эмо­циональному поведению ребенка, достаточ­ного знания процесса развития и не в последнюю очередь опы­та обращения с маленькими детьми. Поэтому представляется необходимым интенсивное обучение опытными исследователями практическому применению диагностики развития.

Указания по интерпретации данных

Описанный здесь метод интерпретации данных представляет собой практическое применение теоретических оснований по­строения шкал развития, описанных Вольвиллем в книге (Стратегии исследования в психологии раз­вития, Штуттгарт 1977). Только после проведения обширного анализа данных этот метод выкристаллизовался из большого количества исследованных моделей как самый благоприятный компро­мисс между требованиями точности и простоты в практическом примене­нии.

Интерпретируя полученные результаты, следует пом­нить, что речь в этом случае идет о средних значениях статисти­ческого распределения. Это означает, что вероят­ность оценки развития ребенка с помощью полученных значений выше или ниже его фактического уровня, и каждый раз она равна 50%. Строго говоря, для каждого полученного результата имеется область разброса, или интервал доверия. Ширина этого интервала доверия зависит от уровня развития ребенка и от исследуемой области развития.

Поскольку дополнительные данные об интервале доверия, пожалуй, только сбили бы практиков с толку, мы отказались от этого ради простоты. Однако, практики всегда должны отдавать себе отчет в том, что фактический уровень развития ребенка никогда нельзя определить точно, а только с определенным приближением.

Упрощение обозначений

Для определения уровня развития и установления границ допустимых значений является целесообразным на втором этапе редуцировать семь обозначающих символов для проверенных заданий до двух символов « + » и «-» и заносить их рядом с буквами в ту же колонку.

В, РВ = + (выполнено)

ПВ, Н = - (не выполнено)

Отсутствующие задания, к выполнению которых ребенка нельзя было побудить (то есть вызвать у него мотивацию), должны трактоваться при интерпретации данных как невыполненные. Однако, при последующей интерпретации результатов следует учитывать, что уровень развития ребенка в этом случае недооценивается. Соответствующие правила интерпретации уточняют оценку отсутствующих заданий.

Определение состояния развития

Проценты. Даже когда обращение к процентам является заведенным порядком во врачебной практике, в диагностике развития они оказываются зачастую источником ошибочных интерпретаций. В Мюнхенской Функциональной Диагностике Развития 2-ого и 3-его годов жизни для каждого задания указываются 50% -ый и 95% -ый показатели. Оба значения играют определенную роль в интерпретации данных.

95% -ый показатель обозначает предел допустимых значений для определенных функций.

Если окажется превышенным полученное значение 95% -ого показателя для данного месяца, то возникает обоснованное подозрение, что на основе результатов дальнейших диагностических обследований может быть поставлен диагноз отставания в развитии. Если ребенок не достигает значения 95% -ого показателя данного месяца, то вероятность наличия отставания в развитии меньше.

50% -ый показатель указывает тот месяц жизни, в котором 50% детей в проверочных выборочных пробах выполнили соот­ветствующее тестовое задание. Это означает, что почти каж­дый второй нормально развивающийся ребенок не достигает соответствующего значения для данного месяца. Поэтому в качестве «нормативного значения» развития 50% -й показатель не может быть использован. Решающим преимуществом 50% -ого показателя является его относительная точность при сравнении с другими методами диагностики развития или результатами исследований в этой области. Поэтому 50% -ый показатель особенно хорошо подходит для наблюдения за процессом развития в исследованиях, проводимых с помощью продольных срезов (например, для оценки успешности в терапии или для составления терапевтических программ).

В беседе с родителями, если это необходимо, следует всегда использовать 95% -ый показатель для оп­ределенного месяца. А для оценки результатов терапии лучше подходят 50% -ые показатели, которые без затруднений мо­гут быть получены на основе 95% -ых показателей из формуляра "Профиль развития".

При обработке данных различают, какое из выполненных заданий было самым трудным, и какой пример соответствует ему в протоколе обследования после упрощения обозначений.

В следующих примерах записаны комбинации ответов, ко­торые встречаются чаще всего.

Примеры для определения возраста развития.

50% данные для месяцев

1-ый пример

2-ой пример

3-ий пример

4-ый пример

5-ый пример

25

24

23

22

21

20

19

18

Возраст развития

=22 мес. 21 мес. 21 мес.

21 мес.

21 мес.

Таблица 1: Количество месяцев в левой колонке представляет среднее возрастное значение одного из семи субтестов в возрастном промежутке от 18 до 25 месяцев. Примеры 1-5 отражают различные образцы выполнения, как они могут получаться после упрощения обозначений в протоколе обследования. Каждая стрелка обозначает то задание, указание на месяц которого определяет возраст развития.

Правило 1:

Если ребенок выполняет все задания субтеста без пробелов, то первое невыполненное задание определяет уровень развития: ребенок находится в своем развитии как раз на пути к выполнению этого задания. Поэтому в таком случае, как в 1-ом примере, возраст развития составляет 22 месяца.

Правило 2:

Если одно задание перед последним выполненным заданием, оцененным положительно, оценивается негативно, уровень развития необходимо установить в соответствии с последним заданием. Поэтому во втором и третьем примерах ребенок достигает возраста развития 21 месяц.

Правило 3:

Если два задания перед последним заданием, оцененным позитивно, получают знак минус, то уровень развития ребенка определяется по предпоследнему заданию (четвертый и пятый примеры).

Если ребенка не удается побудить к выполнеиию задания

(код М) или задание забыли провести при обследовании, то возможна только приблизительная интерпретация данных. Для определения уровня развития ребенка отсутствующее задание или задание, отмеченное М, должно обозначаться в приведенной выше схеме примеров как негативно оцененное задание. Следующее за этим определение возраста развития осуществляется аналогично приведенным выше примерам.

Если имеются два пробела в примере ответа на задания субтеста за счет тех заданий, которые не предлагались, или для выполнения которых ребенка не удалось мотивировать, рекомендуется перепроверить этот субтест заново.

В особых случаях или при патологиях (как, например, при церебральных поражениях) уровень развития на основе выполнения заданий субтеста зачастую может указываться только как разброс посредством указания двух возрастных значений. Самое трудное выполненное задание определяет при этом верхнюю границу, первое негативно оцененное задание - нижнюю.

Одним из составляющих звеньев интерпретации данных, которое является необходимым для справедливой оценки каждого ребенка, особенно в сложных случаях, когда обнаруживаются отдельные недочеты и пробелы, является анализ содержания отдельных заданий, а также тех способов, с помощью которых проводилось их разъяснение. Указанные здесь правила оценки данных не должны оставлять это без внимания.

Профиль развития

Рекомендуется наносить уровень развития в соответствующих субтестах в специальный формуляр «Профиль развития», чтобы сделать возможным общий обзор развития в семи областях, а также для того, чтобы сделать доступным зрительной оценке процесс развития при повторном проведении теста.

Сюда же следует нанести с помощью прямой линии скорректированный хронологический возраст ребенка, проходящей через семь областей развития.

Возраст развития в отдельных субтестах обозначается проставлением крестика на соответствующей возрастной линии. Маркировочные метки соединяются затем вместе и в результате дают, таким образом, профиль развития ребенка.

Формуляры

В формуляре «Профиль развития» нарисованы красные линии. Тем самым, исходя из хронологического возраста, двигаясь вниз до следующей соседней линии можно определить, находится ли возраст развития ребенка внутри области, ограниченной красной линией, то есть в области допустимых значений. Эти линии облегчают экспериментатору распознавание границ допустимых значений и могут обратить его внимание на то, что легкое отклонение в возрасте развития от фактического хронологического возраста еще не следует оценивать как отставание в развитии.

Ниже дано графическое изображение с целью наглядного представления нанесенных границ допустимых значений для диагностического задания из субтеста «возраст ходьбы».

От 12,5 до 16 месяцев

Задание: свободно делает 3 шага.

Месяцы Возраст ходьбы

1 7

16

15

14

13

12

11

Таблица 2. Самая нижняя точка на линии находится в области среднего значения для этого задания на уровне 12,5 месяцев и тянется вверх до 95% -ого показатеял, то есть к уровню 16 месяцев.

Профиль развития прозрачно представляет графическое состояние развития ребенка во всех семи областях и позволяет выявить особенно большие отклонения. Рассуждения на тему о содержательных связях разных областей развития и анализ профиля развития часто делают возможным выдвижение этиологических гипотез при особых задержках развития и одновременно дают однозначные указания на необходимые терапевтические начинания.

Пользователям ранней экспериментальной редакции Мюнхенской Функциональной Диагностики Развития 2-го и 3-го м годов жизни, и особенно Мюнхенской Функциональной Диагностики Развития 1-го года жизни, необходимо во избежание недоразумений указать на то, что профиль развития базировался до настоящего времени на 90% -ых значениях. Это следует учитывать при сравнении с более старыми результатами диагностики развития одного и того же ребенка.

Определение границы допустимых значений.

С правой стороны от каждого задания в таблицах развития указано возрастное значение, которое должно использоваться для определения границы допустимых значений в субтесте. Эта цифра определяет месяц, который является основой для оценки показаний к терапии. Представленный ниже способ интерпретации данных дает возраст, в котором 95% детей, достигших этого уровня развития, относятся к специальному образцу принятия решения. Если обследованный ребенок старше по возрасту, он относится к тем детям, по отношению к которым существует подозрение на отчетливое отставание в развитии. Для пояснения того, как надо определять границу допустимых значений в субтесте, в нижеследующих примерах на правой стороне приведены 95-ые показатели значений каждого месяца для заданий из одного субтеста. Обработка данных происходит, в основном, по тем же правилам, как и при определении уровня развития.

Примеры по определению границы допустимых значений

^95% -^ые данные

Указание месяцев

33

1-ый 2-ой 3-ий 4-ый 5-ый

пример пример пример пример пример

31

30

28

27

Таблица 3. Показатели, выраженные в месяцах и данные справа, являются 95% -ыми значениями одного из семи субтестов в возрастном промежутке от 23 до 33 месяцев. Примеры 1-5 отражают различные образцы выполнения, как они получились после упрощения обозначений в протоколе обследования. Каждая стрелка маркирует то задание, показатель которого в месяцах определяет границу допустимых значений.

!!!!ВНИМАНИЮ ИЗДАТЕЛЯ!!! У меня вся таблица сдвинулась, поэтому поправить не могу. В правом нижнем углу таблицы надо писать "Граница допустимых значений", а не граница толерантности.

Если ребенка не удается побудить к проведению задания

(код М) или задание забыли провести во время обследования, то возможна только приблизительная интерпретация данных. Аналогично, как и при определении возраста развития, это задание должно оцениваться как невыполненное.

«Если в серии выполненных заданий встречается более чем два невыполненных задания, определяют минимальный и максимальный возраст развития. Минимальный возраст определяется первым невыполненным заданием, а максимальный - самым верхним плюсом".

Недостатки развития и патология (как например, при церебральном параличе) иногда препятствуют определению одного возрастного значения и тем самым усложняют определение границы допустимых значений.

Общие правила для этого не могут быть указаны, только анализ содержания тех заданий, которые не были выполнены, позволяет решить, на какое задание следует ориентироваться при определении границы допустимых значений.

Терапевтические указания

Изложенное выше предостережение от использования диагностики развития только лишь схематически имеет значение особенно тогда, когда ее результаты находятся в центре внимания для принятия решения за или против применения терапии.

Показания к терапии следует особенно контролировать тогда, когда показатели ребенка в одной из семи областей развития выходят за пределы границы допустимых значений. Необходимо также сделать предположение о возможных причинах отставания в развитии на основании рассуждений о содержании выполненных и невыполненных заданий, концентрации внимания, усидчивости, мотивационных возможностей и на основе наблюдений за процессом выполнения задания. При этом особенно большое значение имеет вопрос, имеется ли в данном случае специфическая патология, например, двигательное нарушение, или ребенок, несмотря на незначительное отставание, развивается в пределах нормы.

Если у ребенка наблюдается отчетливое отставание в нескольких областях развития,

однако, 95% -ая граница допустимых значений не превышается, то следует тщательно взвесить, имеются ли все-таки показания к терапии. В этом случае, по меньшей мере, рекомендуется еще раз обследовать ребенка через некоторое время, чтобы можно было включить в составления заключения данные о развитии ребенка в лонгитюдинальном разрезе.

"Опыт показал, что у тех детей, которые на 2-ом и З-ем годах жизни достигли только нижней границы нормативной области, в возрасте 5-7 лет зачастую наблюдаются трудности в обучении".

Без коэффициента развития или коэффициента интеллекта

В Мюнхенской Функциональной Диагностике Развития 2-го и 3-го годов жизни, также как и в Мюнхенской Функциональной Диагностике Развития 1-го года жизни, сознательно отказываются от расчета глобального возраста развития или коэффициентов развития. Недопустимым было бы смешение важных с диагностической точки зрения результатов в семи отдельных субтестах, и постановка диагноза была бы затруднена. Общая трактовка и анализ различных областей развития и отдельных случаев привели бы также и к нарушениям плана, этапов и целей терапии.

Указания по повторному проведению обследования

Одноразовое обследование сопровождается множеством неточностей, степень выраженности которых нельзя даже точно оценить, потому что степень ситуативных влияний на ребенка и разброс его индивидуальных различий можно вывести только исходя из тонких указаний.

Достоверность данных

Даже родители, которых постоянно следует опрашивать, вел ли их ребенок себя так, как обычно, и не болел ли он в последнее время, не всегда могут предоставить надежную информацию.

В качестве общего критерия при оценке достоверности результатов диагностики развития следует рассматривать следующие пункты:

• Имелись ли какие-либо внешние раздражители, которые затруднили обследование?

• Каким было состояние ребенка с точки зрения усталости и голода?

• Не находился ли ребенок под влиянием предшествующих заболеваний или событий?

• Не оказалась ли продолжительность обследования чрезмерной для ребенка?

• Достаточным ли было сотрудничество ребенка с экспериментатором или родителями, чтобы выяснить выполнение заданий диагностики развития?

• Действительно ли, по мнению родителей, ребенок проявлял свои способности?

В том случае, когда вопрос о показаниях к терапии нельзя достоверно выяснить с помощью одного обследования, рекомендуется повторное проведение обследования, в необходимости которого родители также в большинстве случаев проявляют понимание.

Второе обследование должно проводиться через два-три месяца после первого обследования, самое ранее, однако, через месяц, в зависимости от возраста ребенка, также как и количества заданий в субтесте.

Указания по контролю результата терапии

Структура заданий субтеста с точки зрения его содержания значительно изменялась в процессе приспособления для очередных возрастных пределов. Небольшая однородность субтеста по содержанию, распределенная по оси времени, допускает поэтому только условное числовое истолкование процесса развития. Изменение структуры заданий с точки зрения содержания, развитие детских способностей, а также привыкание детей к ситуации обследования в диагностике развития, вступают друг с другом здесь в такую связь, которую трудно объяснить. Все-таки мы видим задачу Мюнхенской Функциональной Диагностики Развития 2-ого и 3-го гг. жизни также в том, чтобы давать указания, касающиеся хода терапии, без необходимости выводить числа, свидетельствующие об ускорении или замедлении развития.

Примечание к указаниям по проведению и оценке

В этом кратко изложенном руководстве невозможно описать содержательную выразительность отдельных заданий. В такой же небольшой степени здесь могут быть приведены отклонения от нормального хода их выполнения.

Количественная интерпретация Мюнхенской Функциональной Диагностики Развития 2-ого и 3-его гг. жизни, прежде всего, показывает правильное выполнение определенных здесь заданий. Экспериментатор должен, однако, дополнительно также обратить внимание на способ выполнения заданий, и тем самым на качество детских ответов, что должно использоваться при выставлении заключительной оценки.

Для лучшего установления наличия асимметрии или односторонней патологии часть заданий из области тонкой и грубой моторики целесообразно провести с участием правой и левой сторон тела. Соответствующие рекомендации в указаниях по проведению и оценке отдельных заданий не даются. Это должно быть доверено клиническому опыту экспериментатора и, кроме этого, определяется еще и тем, надо ли стимулировать ребенка второй раз при выполнении какого-либо задания.

Указания по проведению и оценке следует рассматривать для экспериментатора как обязательные, так как тем самым в значительной степени определяется уровень сложности задания. Следует обратить особое внимание на следующие моменты:

• Число, а также способ выполнения демонстраций, разрешенных экспериментатору.

• Речевые указания, которые могут быть использованы для пояснения выполнения заданий.

• Вид и объем помощи и / или краткой тренировки.

• Указания, касающиеся способа предложения материала.

• Указания, касающиеся способа опроса родителей.

• Количество попыток, которое можно разрешить ребенку.

• Количество требуемых правильных решений.

Экспериментатору предоставляется возможность самому решать, какой помощью для создания мотивации ему воспользоваться, учитывая указания по проведению и оценке заданий.

По сравнению с экспериментальной редакцией 1977 года некоторые задания были упрощены, были также собраны единообразные данные о частотности требуемого числа правильных выполнений, чтобы облегчить задачу экспериментатора и способствовать концентрации его внимания, как раз необходимой в такой сложной ситуации, какай является работа с ребенком.

ВАЖНОЕ УКАЗАНИЕ

Описанные в отдельных функциональных областях задания в отношении их выполнения и оценки следует выполнять и оценивать в точности так, как они описаны ниже. Каждое, даже самое незначительное, изменение может означать упрощение или усложнение задания для ребенка. Кроме того, для измененных заданий отсутствуют нормативные значения, а использование их могло бы привести к построению ошибочных профилей развития.

Диагностика возраста ходьбы (движения тела).

Выполнение и оценка заданий.

Общие указания

Рекомендуется предложение заданий для диагностики возраста ходьбы отнести к началу или даже к окончанию обследования. По отношению к неспокойным детям оправдало себя следующее правило: прервать обследование, если оно должно проводиться в положении сидя, и позволить ребенку свободно двигаться в помещении для обследования, - при этом выполнение ребенком большей части требуемых тестовых заданий можно наблюдать спонтанно.

Опытный в детской неврологии специалист, проводящий обследование, определит, что хотя дети в возрасте приблизительно с 18 месяцев и выполняют соответствующие задания, все-таки у них имеются четко выраженные двигательные стереотипы. В этих случаях должны быть собраны точные сведения об анамнезе развития общей моторики.

Проверка выполнения заданий из области движений тела у более младших детей чаще всего должна проводиться путем наблюдения за спонтанным поведением, что может быть описано родителями с большой уверенностью. Напротив, у детей с уровнем развития примерно 24 месяца оценка этой области развития требует значительной интуиции, чтобы побуждать детей к выполнению отдельных заданий. Движения тела должны контролироваться только тогда, когда ребенок передвигается в помещении без затруднений

Зачастую здесь оказывается помощь ребенку также посредством предварительного показа действия, выполняемого сиблингом (сиблингами).

Задания для оценки движений тела могут демонстрироваться экспериментатором, родителями или другими детьми, можно предоставить ребенку однократную возможность выполнить их с чьей-то помощью. После этого необходима самостоятельная попытка ребенка.

Оказалось нецелесообразным задавать жесткие значения максимального количества допустимых попыток. Естественная верхняя граница определяется при отсутствии дальнейшей мотивации к выполнению задания.

9-11,5 месяцев '

Задание: Подтягивается вверх до положения стоя и остается стоять несколько секунд.

Материал: предмет мебели (как, например, манеж или стул), который подходит для подтягивания вверх; интересная для ребенка игрушка.

Выполнение: если выполнение этого задания не наблюдается во время спонтанного поведения ребенка, и родители не могут сообщить о нем с достаточной уверенностью, экспериментатор должен попытаться мотивировать ребенка к самостоятельному подтягиванию вверх. Это, однако, является целесообразным только тогда, когда ребенок уже в состоянии подтянуться на руках вверх.

Экспериментатор или мать кладут привлекательный для ребенка предмет, например, ложку, печенье или погремушку, на край предмета мебели (например, стула) таким образом, чтобы ребенок мог его видеть. Если ребенок еще не может ползать на четвереньках или ползать на животе, следует следить за тем, чтобы ребенок сидел вблизи предмета мебели.

Правильное решение: из положения сидя или на четвереньках ребенок сам подтягивается вверх за предметы мебели и стоит прямо минимум две секунды.

9,5-12,5 месяцев

Задание: Делает несколько шагов вдоль мебели.

Выполнение: Посредством перенесения тяжести тела ребенок делает чаще всего без побуждения шаги на месте или в стороны, если он чувствует себя достаточно уверенно. Если эти движения не могут наблюдаться спонтанно, или родители не могут о нем сообщить, ребенка следует побуждать к подтягиванию вверх, как в предыдущем задании. Шаги в сторону могут быть вызваны скорее всего человеком, к которому ребенок желает подойти, или предложением поиграть (игра в ку- ку).

Правильное решение: Ребенок делает минимум два четко различимых шага чаще всего боком вдоль мебели, держась при этом обеими руками.

10-13 месяцев

Задание: Идет, когда держат за обе руки, и принимает вес тела.

Выполнение: В общем, это задание, легко проверяется у ребенка. Потому, по возможности, о его выполнении не надо расспрашивать, а следует его выполнить. При этом надо следить, чтобы руки ребенка не были вытянуты вверх.

Правильное решение: Придерживаемый за обе руки, ребенок делает минимум два шага. Руки вытянуты не вверх, а в стороны на высоте плеч. При этом ребенок принимает свой вес тела и держится только, чтобы сохранить равновесие.

10,5-13,5 месяцев.

Задание: Залезает на одну ступеньку вверх.

Материал: Одна лестничная ступенька или мат из пеноматериала, высота 12-18 см.

Выполнение: Об этом навыке ребенка с достаточной уверенностью многократно могут сообщить родители. Лестничная ступенька или достаточно высокий мат в ситуации обследования зачастую побуждают ребенка самостоятельно карабкаться вверх. Родители могут посадить ребенка перед ступенькой, сами подняться на нее и, таким образом побуждать ребенка карабкаться вверх.

Правильное решение: Ребенок на руках и коленях без подстраховки залезает на ступеньку. Перекрестной координации рук и коленей не требуется.

11-14 месяцев.

Задание: Идет, если придерживать за руку.

Выполнение: В большинстве случаев об этом навыке могут сообщить родители. Он легко проверяется, так как ребенок охотно ходит.

Родители или экспериментатор сначала помогают ребенку идти вперед, придерживая его за обе руки. Затем одна рука медленно убирается от ребенка, а вторая опускается на высоту плеч ребенка.

Правильное решение: Ребенок, придерживаемый за одну руку, делает минимум два шага вперед. Рука ребенка находится приблизительно на высоте плеч, многие принимают вес тела.

11,5-15 месяцев.

Задание: Минимум две секунды стоит свободно.

Выполнение: Поскольку это задание с точки зрения отрезка времени в 2 секунды может быть родителями оценено только «на глаз», рекомендуется дополнительная проверка.

Два предмета мебели ставятся по отношению к ребенку так, чтобы он мог хорошо держаться справа и слева. Если он чувствует себя достаточно уверенно, он чаще всего пробует отпустить сначала одну руку, а затем другую. Если ребенок уже стоит и держится одной рукой, можно попробовать осторожно лишить его этой опоры. При этом должна быть подстраховка, если есть опасность, что ребенок упадет.

Правильное решение: Ребенок стоит минимум две секунды без опоры на руки, без помощи извне.

12,5-16 месяцев.

Задание: Свободно делает три шага.

Выполнение: Этот навык можно всегда наблюдать в спонтанном поведении ребенка, за исключением тех случаев, если дети очень пугливые. В иных случаях можно принять во внимание свидетельства родителей, если ребенок делает уже несколько шагов без опоры на руки.

Это задание следует проверять следующим образом: ребенок стоит и держится одной рукой за мебель. Экспериментатор или один из родителей остается стоять вблизи ребенка и своими распростертыми руками побуждает его пройти свободно.

Правильное решение: Ребенок должен сделать вперед минимум три шага, один за другим, не держась и не теряя равновесие.

13-17 месяцев.

Задание: Идет и несет мяч обеими руками.

Материал: Большой мяч диаметром 15-20 см или подушка.

Выполнение: Ребенку дают мяч или подушку, когда он уже стоит. Если попросить ребенка: «Принеси это маме!» или «Покажи это папе!», то можно побудить его пройти несколько шагов.

Правильное решение: Ребенок уверенно проходит минимум пять шагов и несет мяч или другой большой предмет в обеих руках или держит его кистями рук, не теряя равновесия.

13,5-17,5 месяцев.

Задание: Наклоняется и поднимает что-нибудь без опоры на какой-либо предмет.

Материал: Например, мяч диаметром 15-20 см или кукла.

Выполнение: Предмет, например, мяч или куклу, кладут на пол и обращают на него внимание ребенка. Чаще всего ребенок сам спонтанно идет к нему, чтобы его взять.

Правильное решение: Ребенок из положения стоя поднимает обеими руками предмет с пола, не опираясь при этом и не садясь.

14-18 месяцев.

Задание: Залезает на диван и с дивана.

Материал: Диван или кресло с высотой сидения от 35 до 40 см.

Выполнение: Если родители не могут с достаточной уверенностью сообщить информацию, выполнение этого задания легко проверяется - ребенка побуждают залезать на диван или кресло, положив привлекательный предмет на спинку дивана или кресла.

Правильное решение: Из положения стоя или на коленях ребенок залезает на диван. Слезая вниз, он поворачивается так, что ноги сначала находят опору на полу.

14,5-19 месяцев.

Задание: Делает три шага назад.

Материал: Утка, которая притягивается за шнурок.

Выполнение: Ребенок стоит свободно и получает в руку шнурок игрушечной утки. Пятясь назад, ребенок пытается тянуть утку. Если ребенок не удается привлечь уткой, можно попробовать побудить его пятиться назад, осторожно поддразнивая.

Правильное решение: Ребенок делает спиной один за другим три маленьких шага, не держась и не теряя равновесия.

15-19,5 месяцев.

Задание: Залезает на стул и со стула.

Материал: Стул для взрослого с подлокотником для поддержания руки и высотой сидения от 42 до 46 см.

Выполнение: Об этом навыке чаще всего с достаточной уверенностью могут сообщить родители. Выполнение этого задания следует проверять следующим образом: Ребенок побуждается залезать на стул и поощряется тем, что на высоте спинки находится привлекательный предмет. Можно показать ребенку, как держаться за спинку, чтобы подтянуться вверх.

Правильное решение: Из положения стоя или на коленях ребенок без подстраховки залезает на стул для взрослого, садится или становится на нем и, наконец, слезает вниз в положении на животе, опуская вначале ноги.