Изменения в терапевтической психоаналитической технике
Нам понятно, что такое теоретическое обновление принесло в психоанализ довольно много изменений и в клиническую область, и в терапевтическое отношение к пациенту. Несколько лет тому назад Роберт С. Валлерстайн в Inernational Journal of Psycho-Analysis написал, что психоаналитики отличаются между собой в теории, но в клинической области между ними большой разницы нет, потому что клиника всех обязует двигаться по сходному пути.
Но нам кажется, что теоретическая принадлежность имеет большие последствия также и в клинической терапевтической области, и что каждый идет по своему теоретическому и связанному с ним терапевтическому пути. Наверное правда, что принадлежащие к разным школам легче понимают друг друга, легче сравнивают свои подходы, легче понимают, в чем они отличаются, когда сталкиваются с клиническим материалом и когда обсуждают своих пациентов, чем когда пускаются в метапсихологические дискуссии.
Начну с подхода Фрейда. Весь сеттинг и терапевтические интервенции психоаналитика (имеется в виду исключительно интерпретации) спланированы, исходя из общей теории и теории техники. Психоаналитик готов помочь пациенту в интроспективном путешествии вовнутрь психики, освещать ему, преодолевая защитные механизмы, неосознан ные конфликты, показать их ему и этим дать возможность найти самому новое, лучшее разрешение своим конфликтам. С этой интроспективной деятельностью пациент достигает новых, более зрелых решений, более адекватных систем, рассеивает и интегрирует в эго больше инстинктивной энергии и уменьшает твердость суперэго. Переносная и контрпереносная деятельность, несмотря на то, что это реальные феномены, в общем задуманы как прибавление к интроспективной деятельности познания. Эта деятельность может ускоряться или затрудняться (позитивный или негативный переносы). Фрейд утверждал, что психоаналитик выполняет только анализ, т.е. помогает пациенту при внутреннем исследовании, а синтез впоследствии пациент выполняет самостоятельно.
При таком психоаналитическом подходе психоаналитику необходимо специфическое обеспечение, т.е. психоаналитический сеттинг. Внешний сеттинг - это постоянное место, кушетка, на которой пациент лежит так, чтобы не видеть психоаналитика, высокая частота сеансов (от 3 до 5 в неделю). Это внешнее обеспечение ускоряет терапевтический процесс и неизменную регрессию, чтобы психоанализ мог принимать во внимание инфантильный аналитический материал.
При этом психоаналитик должен сохранять свой внутренний психический сеттинг. Он должен быть нейтральным, соблюдать принцип абстиненции; быть для пациента “непрозрачным зеркалом”, глядя в которое пациент будет постепенно узнавать себя.
В теоретической же модели объектных отношений практический подход психоаналитика несколько отличается. В терапевтическом отношении психоаналитик для пациента (в том числе и в переносе, "повторении" некоего прошлого, реального объекта) - это совсем новый объект. Он одновременно и фантазматический, и реальный. Но он всегда соучаствует в терапевтическом процессе и находится в интеракции с субъектом-пациентом. Психоаналитик тогда - уже не только нейтральное зеркало, а новый интерактивный объект, который должен, конечно же, принимать все проективные патологические содержания переноса, которые исходят из прошлых объектных отношений пациента, стараясь, однако, строить более зрелые и более здоровые объектные отношения. Отношение пациент-психоаналитик не разворачивается только на уровне переноса-контрпереноса, как об этом теоретизирует больше всего школа Кляйн, а имеет, кроме этих, еще и совершенно новые элементы. В терапевтической деятельности большое внимание обращается на то, как развивается отношение пациент-психоаналитик, и что в этой интеракции происходит (подчеркивается, прежде всего, "здесь и теперь" и меньше - "там и тогда").
В этом процессе пациент может выразить различные потребности в связи с объектом: ему может потребоваться холдинг, контейнирование, эмпатичность и уважение к своему психическому пространству, большая или меньшая аффективная включенность психоаналитика. Возможно, что ему нужно будет выразить любовь, агрессивность, другие чувства или содержания. Психоаналитик должен каким-то способом принимать все эти потребности (что не всегда легко соединить с принципом абстиненции) и стараться любым способом создавать и ускорять процессы созревания психики, которые в начальном развитии пациента были совсем лишены возможности действовать (здесь появляется концепт дефицита). На этом пути ("new beginning" Балинта) психоаналитик находит не только дефициты, но и конфликты, которые будут сопротивляться и вести себя как защиты от психического изменения и зрелости. Психоаналитик попытается пройти с пациентом от более первичных и примитивных психических реакций (таких как конкретное мышление, восприятие, примитивные чувства и др.) к более дифференцированным и интегрированным схемам психической деятельности, к более комплексным психическим процессам (способность к символизации, к различению ментальных представлений и реальности, способность одновременного испытания нескольких уровней реальности, более гармоничные отношения между внутренними объектами и др.).
В таком сеттинге, который исходит из теории объектных отношений, мы становимся более внимательны не только к вербальной коммуникации, но и к невербальной (телесная коммуникация: жесты, мимика, движения), как пациента, так и психоаналитика.
Психоаналитик выполняет при таком сеттинге намного больше работы и намного более вовлечен в интеракции лично. Он должен быть внимательным к большему количеству элементов, которые присутствуют в терапевтическом отношении между пациентом и ним. Он должен быть чувствительным, понимать очень примитивные и регрессивные аспекты психических механизмов, его абстиненция и нейтральность получают здесь совсем другое и новое значение. Интерпретация не является больше единственным терапевтическим инструментом, поскольку терапевтический процесс происходит не только в смысле интроспективного знакомства и опыта неосознанных содержаний. В терапии неврозов, где еще применяется начальная теоретическая модель Фрейда, психическая структура эго уже довольно "обжита". В более тяжелых патологиях мы имеем очень сильные дефициты в психической структуре эго. Здесь преобладают дефициты, а не конфликты. Очень часто интерпретации здесь невозможны и неуместны, а терапевтический процесс продолжается на более примитивном уровне. В очень регрессивных патологиях часто большую терапевтическую функцию имеет сам сеттинг, эмпатичность психоаналитика, психологический подход которого гарантирует холдинг и контейнирование, которые, в свою оче редь, гарантируют безопасное присутствие и доверие. В терапевтическом процессе более сложных патологий (серъезные патологии личности, пограничные состояния, психозы, депрессии, психосоматические заболевания) психоаналитик должен использовать в объектном отношении намного больше инструментов, чем одни интерпретации, и делать это в соотвествии с более или менее регрессивными аспектами или фазами пациента.
Так, конкретные аспекты сеттинга, как, например, частота сеансов и использование кушетки, становятся в терапии тяжелых патологий более гибкими.
Здесь речь уже не идет о различии между "золотом" психоанализа и "серебром" психотерапии, а о принятии во внимание приспособления психоаналитического сеттинга к нуждам серъезных патологий.
Горацио Этчегоен, например, говорит, что нельзя использовать кушетку, которая сама по себе подчеркивает и стимулирует регрессию, когда как пациент уже находится в регрессивном состоянии, а цель психоаналитической терапии - вытащить пациента из регрессии.
Итальянский психоаналитик Серджио Борди говорит, что переход от традиционного психоанализа к психоанализу объектных отношений означает переход от герменевтического научного подхода к герменевтическому конструкционизму. Первое направление было сосредоточено на пациенте, на его интрапсихическом действии, на его внутреннем развитии. Второе в большей мере посвящено отношению между пациентом и психоаналитиком, его развитию, обогащению и росту.
В настоящее время можно с удовлетворением констатировать, что, в отличие от времени нескольких десятилетий тому назад, в психоаналитических кругах намного больше открытости и эклектизма, что позволяет вести богатый диалог и преодолевать сильные, иногда даже сектанские конфликты между разными школами. Кажется, что в созвучии с закатом идеологии во всем обществе, у психоаналитиков также уменьшилось исключительное пристрастие к своим теоретическим метапсихологическим выборам.
Сегодня на горизонте появляются все более новые теоретические течения, которые исходят из изучения соседних областей знания, из дальнейшего углубления изучения отношений между аналитиком и пациентом, и из исследования ребенка. Последнее показывает нам, что у ребенка при рождении намного больше психических способностей, чем мы до сих пор думали. Это заставляет нас критически проверять некоторые наши представления о психическом развитии и о психопатологии, связанной с начальными фазами психической жизни. Но этим мы будем заниматься позже.
1 Представление, которое существует у субъекта о самом себе.