5. Антагонисты кальция и бра.

Преимущества, что и предыдущей комбинации. Фиксированных комбинации не существует.

6. β-адреноблокаторы и антагонисты кальция (дигидропиридиновые).

БАБ противодействуют развитию тахикардии и активации САС, которые могут возникать на начальном этапе терапии антагонистов кальция. С другой стороны антагонисты кальция уменьшаю выраженность периферического спазма сосудов. Такая комбинация показана в первую очередь больным с ИБС. Фиксированная комбинация:

• логимакс (метапролола сукцинат 50 + фелодипин 5).

7. Антагонисты кальция и диуретики.

Это сочетание появилось в списке эффективных комбинаций только в рекомендациях ВНОК 2004 года. Совместное применение позволяет усиливать антигипертензивный эффект друг друга, но не дает возможности нивелировать НЛР. Диуретики не могут устранять отеки лодыжек при применении антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, так как отеки развиваются не вследствие задержки натрия и жидкости, а связаны с вазодилатацией. Исследований немного, результаты противоречивы. Фиксированных комбинаций нет.

Современные препараты центрального действия (агонисты имидазолиновых рецепторов) хорошо комбинируются со всеми другими классами АГП.

Возможные комбинации

1. Антагонисты кальция дигидропиридиновые и недигидропиридиновые.

Крупных исследований, в которых бы оценивалась эффективность данной комбинации не проводилось. Можно предположить, что усиление антигипертензивного эффекта связано с фармакокинетическим взаимодействием препаратов.

2. β-адреноблокаторы и иАПФ.

Оба препарата действуют однонаправлено – снижают активность РААС и САС. Однако, БАБ способны снизить гиперренинемию, возникающую вследствие ингибирования АПФ. ИАПФ уменьшают вазоконстрикцию, вызываемую БАБ. У пациентов с ХСН эта комбинация не вызывает сомнения, у больных же АГ она не может считаться оптимальной.

3. Иапф и бра.

Эта комбинация используется крайне редко. Назначение только иАПФ не может обеспечить полной блокады РААС, в то время как присоединение БРА позволяет более значимо снизить ее активность. БРА помогают нивелировать побочные эффекты иАПФ (кашель) и более выражено обеспечивают органопротекцию за счет перераспределения действия ангиотензина на АТ₂ типа. Эта комбинация полезна для лечения высокорениновых форм АГ, обеспечения нефропротекции, лечения ХСН.

Нерациональные комбинации

Нерациональные комбинации – это комбинации, при которых не происходит потенциирования гипотензивного эффекта и/или усиливаются побочные эффекты. К ним относятся:

• БАБ + агонисты имидазолиновых рецепторов;

• БАБ + АК недигидропиридиновые;

• Альфа-блокаторы + все группы, кроме БАБ.

Таким образом, для адекватного лечения АГ нужно использовать рациональную комбинированную терапию. Это позволит повысить как эффективность терапии, так и ее безопасность. Назначение фиксированных комбинаций повысит приверженность больных к лечению и более выгодно экономически.

Глава 5. Гипертонические кризы Определение

Согласно рекомендациям ВНОК 2001 г., сегодня понятие о гипертонических кризах и их классификации приведено в соответствие с мировыми представлениями (рекомендации JNC). К данным состояниям относят все случаи, когда резкое и значимое повышение АД привело к той или иной ситуации, представляющей непосредственную опасность для больного. Поскольку основу для врачебной тактики в данном случае составляет не столько уровень АД или патогенетический механизм, приведший к его повышению, а возникшее осложнение и, соответственно, срочность врачебных мероприятий, то все состояния, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы (табл. 26).

Таблица 26. Клинические состояния, возникновение которых характерно при угрожающих и неугрожающих жизни гипертонических кризах

Emergency	Urgency
Острая гипертоническая энцефалопатия Геморрагический инсульт Субарахноидальное кровоизлияние Отек мозга Острая ЛЖ-недостаточность Отек легких Нестабильная стенокардия Острый инфаркт миокарда Быстро прогрессирующая ПН Острое расслоение аневризмы аорты Эклампсия Острая почечная недостаточность	Индуцированная стрессом гипертония Индуцированная болью гипертония Тяжелая прогрессирующая гипертония Прогрессирующее поражение органов-мишеней

1. Осложненный гипертонический криз (hypertensive emergency) – состояние, требующее неотложной терапии – снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов. Лечение подобных состояний осуществляется, как правило, в стационаре в блоке интенсивной терапии.

2. Неосложненный гипертонический криз (hypertensive urgency) – состояние, при котором требуется снижение АД в течение нескольких часов. Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием. Лечение неосложненного гипертонического криза возможно без госпитализации.