Часть 5. Подготовка больной к спинальной анестезии

Профилактика аспирационных осложнений.

Несмотря на то, что во время спинальной анестезии сохраняются глоточные и гортанные рефлексы, и риск аспирации желудочного содержимого приближается к нулю, профилактика аспирационных осложнений перед кесаревым сечением должна проводиться в полном объеме, как и перед наркозом. Причин тому несколько. Бывает, что манипуляция заканчивается неудачей, и операцию приходится выполнять в условиях общей анестезии. В отдельных случаях качество СА может оказаться недостаточным и требуется дополнительное введение внутривенных анестетиков. Иногда при чрезмерно высоком блоке защитные рефлексы могут оказаться несостоятельными, а гипотония и ишемия мозга провоцируют рвоту & Во всех этих непредсказуемых заранее случаях риск аспирации становится вполне реальным.

Стандартный комплекс мероприятий по профилактике аспирационного синдрома, принятый в нашей стране, включает применение метоклопрамида (церукал), циметидина (гистодил), антацида и эвакуацию желудочного содержимого зондом. Наклон головного конца стола для профилактики аспирации не рекомендуется в принципе, а при спинальной анестезии он и вовсе противопоказан из-за риска неправильного распределения анестетика в канале.

1. Церукал (метоклопрамид) - препарат, повышающий тонус нижнего сфинктера пищевода и ускоряющий эвакуацию желудочного содержимого в 12-перстную кишку. Обладает нейролептическим и противорвотным действием. На течение спинальной анестезии влияния не оказывает. Мы применяем его во всех случаях. Желательно вводить внутримышечно, за 30 - 90 мин до операции, но в срочных случаях можно и внутривенно сразу после принятия решения об операции.

2. Циметидин - блокатор Н2 рецепторов I поколения, повышает рН желудочного сока до безопасного уровня. Первый, и при этом самый неудачный представитель своей группы. Ознакомившись с букетом побочных действий, которыми обладает этот препарат, только очень беспечный человек рискнет использовать его перед спинальной анестезией. В сочетании с лидокаином может вызвать гипотензию, судороги, фибрилляцию желудочков; в сочетании с транквилизаторами вызывает головную боль, нарушения зрения, дезориентацию, рвоту. На основании личного опыта настоятельно не рекомендуем вводить циметидин внутривенно перед срочными операциями: во-первых, он не успевает подействовать, во-вторых, см. примеры взаимодействия с другими препаратами, а в-третьих, попробуйте сами и поймете, что значит во-вторых. Судя по публикациям, весь мир переходит на профилактическое применение ранитидина. Оптимальным же препаратом этой группы, самым быстродействующим и редко вызывающим побочные эффекты, является низатидин (аксид).

3. Поголовное зондирование желудка перед КС - традиция исключительно российской медицины, причем традиция, закрепленная почти законодательно - в методических письмах МЗ СССР и РФ. В странах Западной Европы, например, в 1998 г. этот метод применялся лишь в 7% случаев КС (сводная статистика). Во многих зарубежных руководствах по акушерской анестезиологии зондирование желудка в списке мер по профилактике аспирационных осложнений вообще не фигурирует.

4. В качестве перорального антацидаза рубежом используется 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия. Мы применяем гелеобразный антацид фосфалюгель в одноразовой расфасовке - он отличается быстрым, надежным и довольно длительным действием.

Профилактика расстройств кровообращения

Гемодинамические реакции - одна из центральных тем в области СА вообще, и СА в акушерстве в частности. Особое значение этой проблемы в акушерстве обусловлено (1) повышенной чувствительностью беременных к препаратам, применяемым для СА, что связано с гормональной перестройкой организма и некоторым сужением канала, (2) наличием кавальной или аорто-кавальной компрессии, и (3) риском ухудшения состояния плода при остром снижении маточного кровотока. Последние две проблемы существуют недолго, до извлечения плода, но это - очень ответственный период.

Клинические проявления реакции системы кровообращения на СА сводятся, в основном, к трем вариантам:

1. снижение артериального давления вплоть до гипотонии

2. уменьшение частоты сердечных сокращений вплоть до брадикардии

3. сочетание (1) и (2).

Следует иметь в виду, что эти реакции могут быть ранними (возникающими в течение первых 15 - 20 мин. после введения анестетика, что по срокам совпадает с пренатальным периодом КС), поздними (во второй половине операции) и отсроченными (на любом этапе раннего послеоперационного периода). Поздние реакции возникают реже, но оказываются более резистентными к терапии и чаще склонны приводить к осложнениям & . Перечисленные выше изменения могут развиваться постепенно (благоприятный вариант) или обвально, в течение десятков секунд (чрезвычайно опасный вариант).

Мы не случайно говорим только о клинических проявлениях гемодинамических реакций. Понятно, что артериальная гипотония является лишь конечным результатом совокупности первичных явлений, обычно недоступных для измерения в повседневной работе (резкое снижение ОПСС, венодилатация, снижение венозного возврата, уменьшение сократимости миокарда, депонирование крови в нижерасположенных областях), на которые, по идее, и должны быть нацелены меры профилактики и коррекции.

К сожалению, эта проблема отнюдь не ограничивается перечисленными выше "механическими" реакциями (сужение-расширение сосудов, усиление-ослабление работы насоса и т.п.). Огромное значение имеет реакция ЦНС в целом на внезапную десимпатизацию и эмоциональный стресс. Известно, что одним из самых неблагоприятных сценариев развития быстропрогрессирующей недостаточности кровообращения при СА является механизм т.н. вазо-вагальной синкопы, которую впервые описал Thomas Lewis в 1931-32 гг. в Британском медицинском журнале & . В современной литературе такое состояние иногда называется "faint attack" (глубокий обморок). Достоверно известно, что это редкое осложнение возникает во время СА исключительно у пациентов, находящихся в ясном сознании. Случаев вазо-вагальной синкопы при комбинированной анестезии (СА+поверхностный наркоз) не описано.

Видимо, механизм вазо-вагальной синкопы при СА включается значительно чаще, чем принято считать, но лишь в редких случаях реализуется гемодинамической катастрофой. В одном из последних крупномасштабных исследований (Anesth&Analg, 1998,V 87, No. 2, P. 347-354) авторы специально отмечают, что при качественной интраоперационной седации частота неблагоприятных гемодинамических сдвигов при СА снизилась с 23% до 8-9% во всех группах больных и уже не зависела ни от преинфузии, ни от профилактического введения вазопрессора. Аналогичные наблюдения можно найти и в других литературных источниках. Из этого можно сделать вывод, что психоэмоциональный компонент стресса на фоне десимпатизации при сохраненной вагусной активности у многих больных оказывает значительно более мощное дестабилизирующее действие на гемодинамику, чем это принято считать.

К сожалению, введение транквилизаторов в больших дозах в пренатальном периоде КС приводит к серьезным проблемам у новорожденных (мышечная гипотония, угнетение дыхания, расстройства терморегуляции), и потому не может быть рекомендовано в качестве рутинной профилактической меры. Кроме того, многие пациентки желают "присутствовать" при рождении ребенка и начать заниматься с ним уже в операционной, и это их нормальное желание плохо сочетается с ударной дозой бензодиазепина & .

Приемлимым выходом из положения является назначение транквилизатора, например, диазепама (сибазон, седуксен, реланиум...) 0,5% - 2,0 внутримышечно за 40-60 минут до анестезии. При таком применении этого препарата отрицательного действия на статус новорожденного мы не наблюдали.

В зарубежной литературе последних лет профилактике гемодинамических сдвигов при СА посвящены сотни статей. Общие выводы, которые напрашиваются после их изучения, таковы:

1. СА всегда сопровождается частичной или полной блокадой симпатической системы, и поэтому всегда затрагивает систему кровообращения & . В зависимости от уровня блока и от некоторых других факторов реакция системы кровообращения может:

   • не иметь явных проявлений в клиностатическом положении (лежа) и заявлять о себе лишь при развитии гиповолемии (кровотечение) или при попытке пациента встать (ортостатическая реакция)

   • проявляться в виде умеренного, не требующего коррекции снижения АД и/или ЧСС

   • проявляться потенциально опасным снижением АД и/или ЧСС, обычно требующим коррекции

   • реализоваться полномасштабными осложнениями (коллапс, глубокая брадикардия, синкопальное состояние).

2. Важно понимать, что врач применяющий СА обречен сталкиваться с гемодинамическими реакциями второго и третьего типов у 30 - 50% больных (Anesth&Analg 1995, V81:838-842 и очень многие другие).

3. Существует огромное количество различных вариантов профилактики гемодинамических реакций при СА, но все это изобилие по сути может быть описано тремя ключевыми словами: преинфузия и/или вазопрессор и наклон операционного стола влево. Показательно, что до сих пор не создано ни одного по-настоящему эффективного режима профилактики. Видимо, окончательно "убить" эту проблему можно лишь такими дозами инфузионных сред и вазопрессоров, которые находится за гранью, отделяющей здравый смысл от стремления залечить пациентку до смерти.

4. Профилактические действия позволяют лишь несколько снизить частоту возникновения сдвигов, и то лишь тех, которые не представляют опасности для больных. В некоторых статьях довольно настойчиво проводится мысль, что серьезные расстройства гемодинамики непредотвратимы, т. е. возникают независимо от того, проводилась профилактика, или нет (Anesth&Analg, 1998, 87:347-354 и др.). Мы убеждены в том, что важнейшим, хотя и не единственным фактором снижения частоты и выраженности гемодинамических сдвигов является выбор удачной комбинации анестетиков, вводимой субарахноидально.

5. До настоящего времени не существует единого мнения о том, что считать допустимой реакцией гемодинамики на СА, а что - осложнением. Особенно актуальна эта проблема в акушерстве, где гипотензия может оказаться опасной не столько для матери, сколько для плода. Единых критериев брадикардии и гипотонии при СА не выработано, и это затрудняет не только анализ литературы, но и выбор тактики анестезиолога в операционной.

6. Складывается впечатление, что авторы многих работ применяют профилактические мероприятия, не веря в их эффективность, а скорее отдавая дань традициям.

Рассмотрим несколько примеров профилактических режимов из литературы последних лет (я взял лишь первые попавшиеся под руку).

• КС. СА. Критерии артериальной гипотонии: АДсист <90 мм рт.ст. или снижение этого показателя более чем на 30% от исходного. Сравнение предварительной инфузии Рингер-лактата в объеме 1000,0 или 200,0 непосредственно перед СА. Результат: и в том и в другом случае частота гипотоний - ок 30%. Авторы (Глазго, Шотландия, 1996 г.) заявляют, что на основании этих данных они отказываются от инфузионной подготовки к СА.

• КС. СА (маркаин 12 мкг гипербар.+ фентанил 10 мкг + морфин 0,2 мкг). Критерии гипотонии: АДсист<100 мм.рт.мт. или снижение более чем на 20% от исходного. Профилактика гипотонии: сравнение (HAES 6%-500,0+Рингер 1000,0) против (Рингер 2000,0). Всем больным - по 10 мг эфедрина в/в. После таких драконовских мер гипотония в I группе - у 45% (падение АДсист в среднем до 9312 мм рт.ст.), а во II гр. - у 85% (АДсист 85 12 мм рт.ст.). Не богато. В редакционном комментарии к этой статье (Survey Anesth 1996, V40, №3 Р155) подчеркивается, что внутривенное введение 1,5 л солевого раствора и смещение беременной матки не предотвращает развитие артериальной гипотонии, которая возникает при СА с частотой до 50%.

• КС. СА. Профилактика: (Рингер-лактат 1000,0) против (HAES 500,0) за 10 минут непосредственно перед СА. В первой группе гипотония у 62% женщин, во второй - у 38%. Исследование интересно тем, что непрерывно контролировали пульсацию пуповины методом допплерометрии. Вывод: показатели пуповинного кровотока не коррелируют с колебаниями ЧСС, АДсист и ЦВД у матери во время СА. Баллы Апгар и рН крови из пуповины идентичны в обеих группах. Вывод авторов: необходима переоценка превентивных мер. Кстати, и в других исследованиях не было обнаружено влияния гипотонии у матери при СА на пуповинный кровоток, рН плода и баллы В.Апгар.

• СА при общехирургических операциях с кровопотерей <200 мл. СА: бупивакаин 0,5%-4,0. Критерии осложнений: АДсист<80 мм рт.ст., ЧСС<40 в мин. Исследовано 1066 случаев. В группе без подготовки (353 чел.) частота осложнений 22,9%; в группе 359 чел. с преинфузией Рингер-лактата (15 мл/кг) частота осложнений 16,9%, причем отличие от контрольной группы статистически недостоверно; в группе 354 чел. без инфузии, но с предварительным введением дигидроэрготамина (10 мкг/кг) частота осложнений 11,8 %, достоверно отличается от контроля. Общие выводы авторов: в тех случаях, когда осложнения возникали, они текли одинаково и по силе и по длительности во всех трех группах. Выраженное снижение параметров гемодинамики встречалось с одинаковой частотой в первых двух группах (2,2%) и реже - в третьей группе (1,1%). В дискуссии делается ссылка на другую работу, где преинфузия ни кристаллоидов (2 литра) ни HAES (1 литр) не смогла достаточно надежно предотвратить развитие гипотонии. Впрочем, подобных заявлений в литературе - многие десятки, если не сотни.

Анализ статей, посвященных проблеме профилактики гемодинамических расстройств вызванных СА выявляет несколько типичных подходов к решению этой проблемы: Одни говорят: "мы знаем, что 1 литр кристаллоидов не окажет никакого влияния на течение анестезии, но мы его все же вольем". Другие говорят: "мы знаем, что и 2 литра кристаллоидов не являются надежной защитой, но мы их все же вольем". Третьи считают, что кристаллоиды не помогают потому, что быстро уходят из русла в ткани, и вливают - кто победнее - декстраны, кто побогаче - крахмал. На фоне затраченных средств результат смотрится довольно дохло.

Лично мне все это смутно напоминает применение противозачаточного средства, которое на 30% снижает риск подхватить дурную болезнь, а от беременности не предохраняет.

Четвертые практикуют профилактическое введение эфедрина. Идея, казалось бы, симпатичная: и сосуды суживает, и пульс учащает, и маточно-плацентарный кровоток не угнетает. Кстати, исследования, выполненные во время СА показали, что сосудосуживающий (альфа-1) эффект эфедрина, преобладающий в одних тканях, почти полностью нивелируется расширением сосудов с скелетных мышцах (бета-2 эффект) и ОПСС почти не изменяется. Отчетливым является только положительный хронотропный эффект препарата. Результаты такой профилактики не впечатляют, поскольку поддерживающие дозы эфедрина во время операций вводить, судя по литературе, все-таки приходится, причем достаточно часто и много. Но при лечении уже состоявшегося осложнения этот препарат весьма эффективен.

Существует особо редкая порода анестезиологов, которые применяют для профилактики алкалоид спорыньи дигидроэрготамин - препарат с довольно мутной фармакологией. С одной стороны - альфа-блокатор, с другой - избирательно суживает венозную часть кровеносного русла и предотвращает развитие относительной гиповолемии. Частота осложнений действительно снижается. В акушерстве в пренатальном периоде КС неприменим, т.к. резко повышает тонус матки.

Некоторые специалисты (видимо, под влиянием рекламы шампуня Head&Shoulders "не давайте перхоти ни малейшего шанса!") применяют преинфузию + профилактическую дозу эфедрина. Последний вводится либо внутримышечно перед манипуляцией, либо внутривенно сразу после поворота больной на спину, а потом еще много-много раз во время операции.

И наконец, находятся специалисты, которые не морочат голову ни себе, ни окружающим, и не переводят впустую растворы и медикаменты, а решают проблемы по мере их появления. К примеру, одна из многих статей на эту тему вышла под выразительным заголовком "Инфузионная подготовка не способна предотвратить гипотонию, вызванную спинальной анестезией при кесаревом сечении" (Br.J.Anaesth. 1995, V75 P 262-265). Авторы этой статьи, разуверившись в инфузионной профилактике, отказались от нее и воюют с гипотонией непосредственно во время операции с помощью эфедрина.

В переводном руководстве по анестезиологии под ред. А.Р.Эйткенхеда и Г.Смита в разделе "Акушерская анестезия и аналгезия" итог всем этим дискуссиям подводится довольно недвусмысленно: "Последние исследования дают основания полагать, что при инфузии больших объемов кристаллоидов частота гипотензии и ее тяжесть не изменяются, но с точки зрения безопасности введение по крайней мере 500 мл непосредственно перед выполнением блока представляется вполне разумным." (М., Мед., 1999, т 2, стр 256). Идентичный совет дается и относительно эпидуральной операционной анестезии (там же, стр. 254).

Мы решаем проблему профилактики гемодинамических расстройств при СА следующим образом:

Во всех случаях производится катетеризация периферической вены катетером большого диаметра (1,2 - 1,4 мм). При отсутствии исходной гиповолемии предварительная инфузионная подготовка (преинфузия) с нашей точки зрения преследует одну-единственную цель: ликвидировать умеренную гипогидратацию, которая возникает у женщин, томящихся от голода и жажды в родах. Поэтому, имея целью регидратацию, мы применяем только растворы кристаллоидов (как правило, физиологический раствор хлорида натрия, редко - дисоль или мафусол) в относительно небольших количествах (200 - 800 мл). Основные критерии при выборе объема жидкости - простейшие: длительность пребывания в родах, выраженность жажды и сухость языка. Коллоидные препараты (декстраны, ГЭК и пр.) с профилактической целью мы не применяем никогда. Раствор вводим быстро капельно или струйно непосредственно перед пункцией и после нее. Мы не строим никаких иллюзий относительно судьбы солевых растворов, понимая, что 3/4 введенной жидкости быстро, в течение пары десятков минут переместится в ткани, и волемический эффект окажется минимальным. Объем преинфузии у нас составляет в среднем 562(MSD), а общий объем инфузионной терапии в первые сутки при нормальной кровопотере соответствует физиологической потребности и составляет в среднем 1462(M SD). Типичный суточный объем инфузионной терапии при КС в последнее время у нас равняется 1200 мл, колебания - от 800 до 2100 мл. Большая часть объема вводится в предоперационном периоде и во время операции. После операции инфузия прекращается через час-полтора, если не применяется капельное введение раствора окситоцина.

Во всех случаях мы применяем бинтование ног эластичными бинтами от кончиков пальцев до середины бедер. Эффективность этой меры мы не исследовали. Лично я придаю ей ритуальное значение, но применяю.

Атропин в состав премедикации мы не включаем, но используем его для коррекции брадикардии, если она возникает и требует лечения. Кстати, в большинстве рекомендаций профилактическое введение атропина перед СА не фигурирует. В периоде освоения метода мы заметили, что премедикация с атропином не предотвращала развитие брадикардии, и это соответствует данным литературы.

Положение туловища больной на операционном столе горизонтальное, с подъемом ног (но не наклоном всего стола) на 15 град и наклоном стола влево для профилактики АКК.

Результаты в группе больных, протоколы анестезии которых мы случайным образом отобрали для статистической обработки (56 чел.):

1. Минимальная частота пульса во время операции в среднем составила 67,8 в мин (M SD), колебания этого показателя находились в пределах от 48 в мин (2 случая) до 100 в мин (1 случай). Брадикардия (ЧСС<60 в мин) во время операции возникла в 23,2% случаев.

2. Минимальный уровень АДсист во время операции в среднем составил 89,5мм рт.ст. (MSD). Лишь у одной пациентки было зарегистрировано кратковременное снижение АДсист до 60 мм рт.ст. Следует отметить, что на приведенную здесь величину минимального уровня немалое влияние оказали случаи, когда сниженное АДсист было зафиксировано лишь при однократном измерении.

3. Длительность эпизодов артериальной гипотонии (АДсист<80 мм рт.ст., 4 случая) составила 5,9мин (от 3 до 10 мин). Ни в одном случае для коррекции гипотонии не были использованы коллоиды или препараты крови. У двух больных был применен мезатон (однократная инъекция). Эфедрином мы не пользуемся из-за его отсутствия. Явного влияния на состояние новорожденных эпизоды гипотонии не оказали, но мы не склонны спешить в связи с этим с оптимистическими заявлениями - слишком малое число наблюдений и слишком несовершенен контроль.

Такой подход позволяет выполнять предоперационную подготовку в сжатые сроки и применять СА не только при плановых КС, но и в большинстве срочных ситуаций. Мы не пользуемся СА лишь при сверхэкстренных КС, например, при отслойке плаценты, выпадении петель пуповины, глубокой гипоксии плода.

Из всех СА, выполненных нами, 86% приходится на срочные случаи, и лишь 14% - на плановые. Однако начинающих считаем долгом предупредить, что осваивать метод следует исключительно на плановых или т.н. "условно срочных" операциях