Часть 8 проблемы

"Теперь обратимся к рассмотрению ... явлений, осложняющих течение спинномозгового обезболивания, к явлениям, которые в конечном итоге тоже не имеют большого практического значения, но встречающиеся очень нередко... Мы имеем в виду те расстройства общего состояния и небольшие осложнения, как тошнота, тяжесть в подложечной области, рвота и т.п., которые составляют лишь небольшие сопутствующие неприятности совершенно легкого, безобидного свойства. В разных странах различные авторы ... подыскивали им общие названия, часто фигуральные, довольно занятные. Так, Guibal называет их простительными грехами спинальной анестезии, теми "пустячками", теми "безделицами", которые кто угодно простил бы методу, если бы они были единственными неудобствами, кои могут быть противопоставлены огромным, многочисленным преимуществам, которые несет в себе спинномозговая анестезия." Так писал С.С.Юдин в 1925 г., уже имея огромный личный опыт применения СА и посетив клиники Бира и Зауэрбруха в Германии. Конечно, надо иметь в виду, что эти слова писались в те времена, когда в операционных еще не применялись ни интубация трахеи, ни ИВЛ, ни релаксанты; внутривенные инфузии были экзотикой, антибиотики были еще неизвестны, а летальность в 10% при резекциях желудка считалась нормальной. Достаточно упомянуть, что во всей объемистой монографии "Спинномозговая анестезия", откуда была взята приведенная выше цитата, не содержится ни одного указания на абсолютную величину артериального давления, которое, даже при наличии в то время сфигмоманометров Рива-Роччи, в операционных Европы измеряли в основном с научной целью, в повседневной же работе впечатление о кровяном давлении составляли по напряжению пульса.

С тех пор требования к безопасности больных во время операций заметно возросли, и критерии осложнений стали более жесткими. Многие из тех событий, которые раньше считались пустяками, не заслуживающими внимания, в настоящее время перешли в категорию осложнений метода. И все же сама идея С.С.Юдина о разделении всех проблем, возникающих при СА, на неприятности и осложнения по-прежнему привлекает своим здравым смыслом, хотя и не имеет шансов на успех в современной медицине.

В этом разделе мы рассмотрим некоторые неприятности, которые обычно не сказываются на состоянии здоровья пациентки, но способны испортить настроение как ей, так и анестезиологу. Пользуясь вольностью стиля, допустимой в Интернете, мы не станем относить эти проблемы к разряду осложнений, а прибережем это мрачное слово для более серьезных явлений &.

Вместе с тем, мы прекрасно понимаем, что даже маленькая неприятность способна положить начало большому осложнению.

Анестезия не развилась.

Внятных причин может быть две:

1. Анестетик введен не в субарахноидальное пространство в результате смещения иглы во время присоединения шприца или введения препарата. Мы, разумеется, не рассматриваем те случаи, когда не удается получить ликвор в павильоне иглы и анестетик вводят "на авось" (сами мы так не делаем, и другим не советуем).

2. Весь раствор анестетика стек с поясничного лордоза в крестцовый отдел &. Распространенность блока при этом ограничена нижними конечностями. Более характерно для пункции в промежутках L3-4 и L4-5.

В первом случае при наличии запаса времени можно повторить манипуляцию. Второй вариант исключает такую возможность из-за реального риска грубой передозировки с достаточно тяжелыми последствиями. В обоих случаях всегда имеется запасной аэродром - внутривенная анестезия, миоплегия, ИВЛ.

Насколько мало изменений претерпели эти причины от начала века, можно судить по выдержке из одной публикации: "Для выполнения успешной спинальной анестезии необходимо провести кончик иглы в дуральный мешок и впрыснуть через нее всю отмеренную дозу препарата непосредственно и свободно в цереброспинальную жидкость ниже уровня спинного мозга." (A.E.Barker, 1907). Комментируя эти слова, Р.Макинтош заключает, что "невыполнение любой детали этого совета является типичнейшей причиной неудач". С.С.Юдин по этому поводу высказывался еще категоричнее: "... при удавшейся пункции и надлежащим образом сделанной инъекции неудачи быть не может."

Недостаточная глубина и распространенность анестезии.

Наш опыт показывает, что комбинация лидокаина, клофелина и фентанила, которой мы пользуемся &, обеспечивает абсолютную анестезию зоны вмешательства, в том числе и на этапе ревизии и осушения брюшной полости, включая верхний ее этаж. Иными словами, если анестезия возникает (89,3% больных по нашим данным, относящимся к периоду освоения метода), то она всегда оказывается достаточной во всех отношениях. Это - те случаи, когда вся доза препарата попала в субарахноидальное пространство и не произошло стекания части дозы в крестцовый отдел.

По данным литературы комбинация "лидокаин+клофелин+фентанил" или "лидокаин+фентанил" пригодна для обеспечения операций длительностью до 180 мин, но по вине хирургов у нас не было возможности проверить это заявление, хотя наблюдение за больными после операции показывает, что оно, похоже, недалеко от истины.

Причины недостаточной анестезии:

• Прошло слишком мало времени от введения препарата (более типично для бупивакаина, чем для лидокаина)

• Часть препарата оказалась за пределами канала (обычно в эпидуральном пространстве) вследствие смещения иглы во время введения раствора.

• Часть введенной дозы стекла с поясничного лордоза в крестцовый отдел, а дозы, попавшей в грудной кифоз оказалось недостаточно для развития средне- или верхнегрудного блока.

• Недостаточное распространение анестетика в краниальном направлении (в большинстве случаев причины остаются скрытыми от нашего взгляда, и тогда мы начинаем рассуждать об удельном весе ликвора и прочих недокументированных обстоятельствах)

• Больная принимает за боль ощущения проприоцептивного характера. На уточняющий вопрос отвечает, что острой боли не испытывает, но чувствует прикосновение или давление в области операции &

С развившейся, но недостаточной анестезией на этапе освоения метода мы сталкивались в 10,7% случаев (в последнее время - на порядок реже: растем!). Если анестезия развивалась, то жалоб на острую, и тем более на нестерпимую боль нам слышать не приходилось. В основном больных беспокоит неясный дискомфорт, прикосновения, реже "пощипывание" в области раны, причем все эти ощущения возникают на этапе доступа, что свидетельствует о чрезвычайно низком уровне сенсорного блока (Т11-12). Поэтому я склонен думать, что эти неудачи не связаны с составом применяемой нами комбинации препаратов. Мне кажется, что столь низкий блок может быть обусловлен только причинами технического характера, которые были перечислены выше. О том, что анестетик хотя бы частично попал в субарахноидальное пространство, свидетельствует характерная, но запоздалая реакция гемодинамики. Проблема обычно решается ингаляцией 60-70% закиси азота через маску и внутривенным введением небольших доз диазепама (ок. 5 мг) и/или кетамина (25 - 50 мг) и/или фентанила. Лишь в единичных случаях требуется переход на "большую" внутривенную анестезию с релаксацией и ИВЛ.

Трудно удержаться от комментария на эту тему. Неполный успех в 11% случаев - это много или мало?

В журнале Anesthesia&Analgesia (1995 V80:709-712) анестезиологи медицинского центра Стэнфордского университета (США), которые применяют СА при операции КС с 1991 г. (работают г/б смесью бупивакаина, фентанила и морфина), сообщают о том, что во время операции вынуждены вводить внутривенно аналгетики и анксиолитики 17(!) процентам больных.

Любопытно сравнить результаты американцев с данными наших коллег из Соликамска (Б.Д.Вайнштейн и сотр.), которые сообщают, что в 130 случаях использования маркаина (12-13 мг в 0,5% р-ре с морфином или фентанилом) проблем с качеством и продолжительностью блока не возникало ни разу. Более того, и в Стэнфорде и в Соликамске пользуются сходными методиками профилактики гемодинамических расстройств и почти идентичными критериями осложнений, но у американцев гипотония возникает в 45% случаев, а у наших - всего в 24% (плюнуть, что ли, на все, купить тулуп потеплее, и поехать, что ли, в Соликамск?). Впрочем, в литературе примеров подобных нестыковок при использовании разными коллективами сходных методик гораздо больше, чем благостных случаев полного совпадения результатов. И это относится не только к СА.

Однако, продолжим. Б.Д.Вайнштейн сообщает, что при использовании 5% лидокаина (60-75 мг) с наркотическим аналгетиком (фентанил или морфин) недостаточный уровень блока (Т7-8) отмечался в 5 случаях из 46, т. е. в тех же 11% случаев, что и у нас. Кроме того, еще у 5 больных (другие 11%) длительность анестезии оказалась недостаточной (менее 40 мин). В сумме это дает общий процент брака ок. 22%, т.е. в два раза больше, чем у нас. Напомним, что в нашей практике преждевременного окончания действия СА не наблюдалось вообще, а во всех случаях недостаточной анестезии у нас имелись более чем веские основания считать причиной технические погрешности (смещение иглы или стекание раствора в крестцовый отдел), которые не связаны с применяемой рецептурой. (Хотелось бы знать, каким анестетиком пользовались коллеги из Соликамска в период освоения метода? Не лидокаином ли? Если это действительно так, то похоже, в столь высоком проценте неудач виноват не анестетик, а недостаточные на то время технические навыки. Впрочем, это только предположение).

В любом случае сохранение при СА остаточной чувствительности, которая причиняет больной некоторое беспокойство (но не боль и не страдания!), беспокойство, о котором она может сообщить анестезиологу и немедленно получить помощь - это во всех отношениях более нормальный вариант, чем сохранение сознания или болевой чувствительности во время наркоза, когда врач отгорожен от больной миорелаксантами, сосудорасширяющим действием общих анестетиков и, что уж совсем нечестно, свойством закиси азота и транквилизаторов вызывать амнезию. В результате о допущенном браке пациентка не помнит, а врач не знает, но последствия этой стрессовой ситуации - от инфарктов и старта гипертонической болезни до депрессий, ночных кошмаров и прочих фокусов изуродованного подсознания - могут преследовать больных долгие годы - факт хорошо доказанный.

Кстати, сохранение сознания и болевой чувствительности во время общей анестезии встречается достаточно часто, хотя активно заговорили об этом лишь в последние годы в связи с переоценкой адекватности современных методов анестезиологического пособия. Исследования показали, что лидером в области подобного брака повсеместно является акушерская анестезиология.

Барбитурово-закисный наркоз на пренатальном этапе КС, столь высоко ценимый кормчими советского акушерства, является именно тем вариантом анестезии, который целиком и полностью держится на миорелаксанте. Ни в одной другой области медицины никому не придет в голову вскрывать брюшную полость пациента, дав ему понюхать закиси и побрызгав сверху тиопенталом. Известны эксперименты пытливых англичан, которые перед введением первой дозы листенона на свободную руку больной накладывали жгут, чтобы предотвратить действие релаксанта на мышцы этой руки. Затем во время наркоза(!) пациенток просили пошевелить пальцами руки, если они слышат голос врача или чувствуют боль. Многие шевелили, и весьма активно...

Безупречных, стопроцентно надежных методов операционного обезболивания не существует. Но если быть честным, следует признать, что истинный процент неудач, который выявляется только специальными исследованиями, при наркозах значительно выше, чем при спинальной анестезии. Артериальная гипертензия или тахикардия во время наркоза в каждом случае свидетельствуют о том, что организм пациента чувствует, что его оперируют, и ему это очень не нравится. А если вспомнить о гипотензивном эффекте тиопентала или дроперидола... На нашем языке это называется неадекватной защитой от операционного стресса. И если бы все ограничивалось гемодинамическими реакциями. Но поток ноцицептивной информации измеряется отнюдь не в миллиметрах ртутного столба.

При каждой СА или ЭА анестезиолог должен преодолевать значительно более высокую планку качества обезболивания, чем при наркозе, потому что любой брак будет сразу замечен пациенткой, с которой не сравнится никакой альгезиметр или Н-рефлексометр. Не потому ли анестезиологи, поработавшие с СА, столь неохотно возвращаются к общей анестезии?

При СА больные вынуждают нас обеспечивать безупречное по качеству обезболивание. К сожалению, сама манипуляция выполняется вслепую, и поэтому, даже когда капля ликвора уже показалась в павильоне иглы, мы не можем гарантировать, что анестетик окажется в субарахноидальном пространстве и, тем более, что он растечется там именно так, как нам бы того хотелось.

Кожный зуд

По данным литературы кожный зуд является типичным побочным эффектом наркотических аналгетиков, вводимых в эпидуральное или субарахноидальное пространство. Общепризнанным лидером по частоте этого эффекта является морфин, после введения которого в субарахноидальное пространство в дозе 0,2 мг зуд возникает у 72% пациентов. Максимальная выраженность зуда обычно отмечается через 2-4 часа после операции, а длительность этого эффекта иногда достигает 24 часов. Эффективно купируется налоксоном (длительная инфузия). Мы не пользуемся морфином, поэтому собственных впечатлений на эту тему не имеем.

Тошнота и рвота

Тошнота и рвота при СА могут порождаться различными причинами.

Нарушение перфузии головного мозга

Острая ишемия головного мозга при артериальной гипотонии и/или резком перераспределении сердечного выброса в пользу периферии - одна из самых опасных причин тошноты и/или рвоты во время СА &. В этих случаях тошнота является симптомом именно осложнения. Поэтому первым действием анестезиолога при жалобе больной на тошноту должно быть немедленное определение артериального давления, частоты и наполнения пульса. Опасность ситуации заключается в том, что рвота или регургитация на фоне гипоксической утраты сознания и угнетения защитных рефлексов может закончиться аспирацией &. Действенная профилактика гипоксии головного мозга на фоне гипотонии - дыхание кислородно-воздушной смесью &. Тошнота и рвота такого генеза проходят в течение нескольких минут после коррекции гипотонии.

Резкое преобладание активности парасимпатической системы.

В таких случаях типично сочетание тошноты с брадикардией, гипотонией, бледностью лица, появлением холодного пота. Первой, и довольно безобидной в отношении отдаленных последствий причиной является вагусный рефлекс с кишечника и корня брыжейки. Во время КС такой рефлекс возникает при осушении брюшной полости. Симптоматика бывает весьма демонстративной и тревожной, но гипотония и брадикардия оказываются транзиторными, и, за исключением редчайших случаев, быстро проходят, не оставляя и следа &. Вот как описывает эту ситуацию Р.Макинтош: "При вскрытой брюшной полости подтверждение факта, что блуждающие нервы содержат сенсорные волокна и остаются активными (на фоне СА - прим. перев.) можно получить, потянув за брыжейку: появляется чувство тошноты и плохо локализуемого абдоминального дискомфорта, снижается кровяное давление, иногда на лице и шее выступает пот. ... При операциях на верхнем этаже живота тракция за брыжейку почти неизбежна, и в этих случаях хирургу следует инфильтрировать местным анестетиком переднюю и заднюю поверхности пищевода в месте его выхода из диафрагмы...". Мы неоднократно наблюдали такой эффект во время КС выполняемых под эпидуральной анестезией, но при СА встречались с ним лишь один-два раза, и в очень смягченном варианте. После перехода с бупивакаина на комбинацию "лидокаин-клофелин-фентанил" и обязательную ингаляцию кислорода мы встречаемся с тошнотой во время операции или в послеоперационном периоде лишь в единичных случаях.

Второй, куда более серьезный и опасный вариант активации парасимпатической системы при КС встречается очень редко. Внезапное чувство тошноты может явиться одним из компонентов симптомокомплекса вазо-вагальной синкопы&и сигналом для немедленных энергичных действий (кислород, вазопрессор, М-холинолитик).

Действие анестетика и/или наркотика на центр рвоты

Более типично для морфина и бупивакаина. В комбинации (0,2 мг+12,5 мг) указанные препараты вызывают тошноту у 66%, и рвоту у 51% больных (данные литературы). Это осложнение может возникнуть через несколько минут после инъекции, но чаще регистрируется через 1-6 часов, а в отдельных случаях и через 12 часов после операции.

При использовании фентанила нам не приходилось сталкиваться с этим осложнением ни в одном случае при том, что, по данным литературы, оно ему свойственно. Возможно, дело в том, что в каждом случае в качестве премедикации мы применяем метоклопрамид (церукал), нейролептик, обладающий сильным противорвотным эффектом. Впрочем, это всего лишь предположение.

В былые времена, когда субарахноидально наркотики еще не вводили, и артериальное давление во время анестезии не измеряли, действие анестетика на рвотный центр было основным объяснением тошноты и рвоты во время СА. Сейчас уже ясно, что тошнота и рвота в большинстве случаев были проявлениями нераспознанных артериальных гипотоний.