Подкожная жировая клетчатка

Гиподерма у детей отличается рыхлостью и обилием жировых долек, располагающихся в широкопетлистой сети, образованной переплетением коллагеновых и эластических волокон. В гиподерму входит и кожная фасция, состоящая из плотной соединительнотканной пластинки. Нередко она сливается в одно целое с апоневрозом мышц или подлежащим периостом. Жировые дольки и соединительнотканные ячейки гиподермы у детей недостаточно дифференцированы, морфологически слабо контурированы. Местами на коже туловища, ягодиц и нижних конечностей соединительная структура коллагеновых и эластических волокон имеет эмбриональную, недоразвитую основу фибрилл. Жировые клетки детей до 10-летнего возраста содержат большее количество, чем у взрослых, тугоплавких, более плотных жирных кислот (стеариновой и пальмитиновой) и меньше олеиновой кислоты. Эта особенность проявляется частым возникновением у детей ознобышеи на открытых участках кожи даже при плюсовой температуре. Подкожная жировая клетчатка отсутствует на веках, ложе ногтя крайней плоти, малых половых губах и мошонке, слабо выражена в области носа, ушных раковин, красной каймы губ.

Подкожная жировая клетчатка предохраняет от механических повреждений, охлаждения, действия высоких и низких температур.

Кровеносная и лимфатическая системы

Кровеносная и лимфатическая системы характеризуются у детей лабильностью, обилием анастомозирующих между собой прекапиллярных артериол, кровеносных капилляров, венул и лимфатических капилляров. Обилие сосудов микроциркуляторного русла с недефференцированным эндотелием, постоянно находящихся в состоянии дилатации, объясняет физиологическую гиперемию и своеобразный розово-перламутровый цвет кожного покрова новорожденных. Кровеносные сосуды образуют в коже несколько сплетений, от которых отходят веточки, питающие различные ее части. Глубокое сосудистое и лимфатическое сплетения располагаются в нижней части дермы, вливаясь в подкожные глубокие вены и лимфатические стволы. На границе сосочкового и сетчатого слоев дермы располагается подсосочковое и поверхностное сосудистое сплетение. Небольшие артериолы отходят от горизонтально расположенных сосудов глубокой кожной артериальной сети и идут на некотором расстоянии параллельно эпидермису. От них отходят короткие веточки сосудов, которые направляются в сосочки, образуют там капиллярную и посткапиллярную сеть и вливают отработанную кровь в посткапиллярные венулы, более широкие, чем артериальные. Одновременно с образованием сосочковой капиллярной и венозной сети формируется и лимфатическая микроциркуляция. Поверхностное лимфатическое сплетение начинается в сосочковом слое слепыми закругленными расширенными лимфокапиллярами, между которыми имеются многочисленные анастомозы. Располагаясь параллельно капиллярам, венулам, лимфатические сосуды образуют поверхностную лимфатическую сеть на границе сетчатого и сосочкового слоев дермы.

Придатки кожи

Железистый аппарат кожи подразделяется на сальные и потовые (эккринные и апокринные) железы.

Сальные железы (glandulae sebaceae). По характеру строения они являются альвеолярными. Сальные железы имеют секреторный отдел и выводной проток, который в большинстве случаев открывается в волосяной фолликул и лишь в коже красной каймы губ, головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти, малых половых губ, соске и околососковом кружке молочной железы, по краю век сальные железы выделяют секрет непосредственно на поверхность кожи. По характеру секреции сальные железы являются голокринными, так как секрет образуется путем жировой метаплазии клеток. В секреции липидов участвуют митохондрии, пластинчатый комплекс (комплекс Гольджи), лизосомы и гладкая эндоплазматическая сеть (ретикулум). Метаплазированные, наполненные жироподобным липидным секретом клетки претерпевают физиологическое перерождение с выделением содержимого вместе с остатками клеток в выводной проток. На внутреннем листке крайней плоти сальные (тизоновы) железы вырабатывают смегму в период пре-и пубертатного развития. Железы, располагающиеся по краю век, также секретирующие липиды особого состава называются железами хряща век (мейбомиевы железы). Полностью отсутствуют сальные железы на ладонях и подошвах. Формирование сальных желез в коже ребенка заканчивается к III—IV месяцу внутриутробного развития. Они интенсивно функционируют до рождения ребенка, обильно покрывая весь кожный покров плода сальной смазкой (vernix cascosa). Особенностью сальных желез детей являются их более крупные размеры, обилие желез в области лица, промежности, а также на коже спины и волосистой части головы. С ростом ребенка интенсивность секреции сальных желез уменьшается, а часть их (на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей) атрофируется.

Потовые железы (glandulae sudorifегае). Эти железы формируются на IV—V месяце внутриутробного развития и начинают функционировать до рождения, хотя активность их недостаточна из-за недоразвития соответствующих центров головного мозга. По механизму секреции потовые железы делятся на эккринные и апокринные. Эккринными (мерокринными) называются потовые железы, образующие секрет без повреждения оболочки и цитоплазмы секреторных клеток. Секреторный отдел эккринной потовой железы представлен клубочком, окруженным базальной мембраной волокнистого строения, и выстлан однослойным эпителием, клетки которого в зависимости от фазы секреции при электронном микроскопировании представляются как темные и светлые. В состоянии покоя темные и светлые клетки, участвующие в образовании секрета, имеют цилиндрическую форму, содержат секреторные гранулы размером от 1 до 2 мкм. После выделения секрета они уплощаются. Кроме секреторных клеток на базальной мембране располагаются миоэпителиальные клетки, содержащие в цитоплазме большое количество миофиламентов, способных сокращаться под влиянием нервных импульсов и тем самым осуществлять выделение секрета. Выводной проток эккринной потовой железы заканчивается в базальном слое эпидермиса, а затем продолжается в виде штопорообразной извитой щели, открываясь на поверхности кожи потовой порой. Располагаются потовые железы по всему кожному покрову. Особенно обильно снабжены потовыми железами ладони, подошвы, кожа лба, груди и живота. Отсутствуют потовые железы на головке полового члена, внутреннем листке крайней плоти, наружной поверхности малых половых губ и на красной кайме губ. Деятельность потовых желез регулируется потовым центром, расположенным в клетках III желудочка межуточного мозга, и периферическими нервными окончаниями, находящимися в миоэпителиальных клетках концевого отдела железы. Недостаточной дифференцировкой центров головного мозга, отсутствием равновесия корковых и подкорковых факторов, повышенной возбудимостью периферических нервных волокон объясняется недостаточность потоотделительной функции у детей первых месяцев жизни.

Апокринные потовые железы представляют собой также простые неразветвлеиные трубчатые железы, но отличаются от эккринных более крупными размерами, глубоким залеганием, открытием выводных протоков в волосяные фолликулы и механизмом образования секрета. Зачатки апокринных желез появляются в коже плода в II—III месяца. Полное развитие их происходит в течение первого года жизни, но функциональная активность проявляется только в период полового созревания. В процессе образования секрета часть цитоплазмы клетки, ее верхушка — apex — отторгается и включается в состав отделяемого секретируемого вещества, поэтому железы и были названы апокринными (glandulae apocri-nicae). Локализуются они в основном в подмышечных ямках, в области промежности, в паховых складках, на лобке и на животе вокруг пупка. Функция апокринных желез начинается только в период полового созревания и в дальнейшем протекает в полной зависимости от функциональной деятельности половых желез. Поэтому апокринные железы относят к вторичным половым признакам. Все железы кожи обильно снабжены в своих капсулах сосудами и нервными окончаниями, регулирующими их функциональную активность.

Ногти. Начинают формироваться на III месяце внутриутробного развития. Рост ногтя происходит очень медленно, особенно на ногах. Только к концу беременности ноготь достигает конца дистальной фаланги. Поэтому по длине ногтей можно судить о доношенности ребенка. Ноготь представляет собой плотную роговую пластинку с блестящей наружной оболочкой (lamina externa). Ложе ногтя с боков и у основания ограничено кожными складками — валиками ногтя. Ноготь имеет корень, тело и свободный край. Задний валик ногтя покрыт роговым слоем, называемым надногтевой пластинкой (eponichium). Участок ложа ногтя, где располагаются онихобласты — клетки, образующие корень ногтя, называется матрицей (matrix inguis). Рост ногтя по направлению к свободному краю происходит медленно и полностью сменяется ноготь лишь через 90—110 дней на кистях и через 115—130 дней на стопах.

Волосы. У детей волосы закладываются на II—III месяце внутриутробного развития в области бровей, подбородка и верхней губы. Дальнейшее формирование зачатков волос по всему кожному покрову заканчивается на IV—VI месяце. Эти первичные нежные волосы эмбриона (lanugo) лишены мозгового вещества, атрофичны и выпадают до рождения или вскоре после него. Они заменяются постоянными вторичными волосами, которые подразделяются на длинные (волосистая часть головы, борода, усы, лобок), щетинистые (брови, ресницы, волосы преддверия носовой полости и наружного слухового прохода) и пушковые (на лице, туловище и конечностях). Свободная часть волоса, находящаяся над поверхностью кожи, называется стержнем. Часть волоса, располагающаяся в толще кожи, носит название корня. Расширенная часть корня (луковица) непосредственно соединена с соединительнотканной основой волоса — сосочком, в котором располагаются сосуды и нервные сплетения. Корень волоса погружен в соединительнотканную капсулу. Все вместе: корень волоса и его оболочки с капсулой — образуют волосяной мешок или фолликул, завершающийся при выходе в эпидермисе воронкообразным расширением, называемым устьем, или волосяной воронкой, в которой проходит стержень волоса. Выводные протоки сальных желез соединяются с фолликулом на границе верхней и средней его трети. Внутренняя поверхность волосяного фолликула выстлана покровным эпителием, который в области воронки сохраняет все свои слои, а ниже воронки эпителий состоит лишь из клеток базального и шиповатого слоев и носит название на этом уровне наружного корневого влагалища. По мере углубления и приближения к луковице наружное корневое влагалище все более истончается и в самой глубине фолликула сливается с клетками волосяной луковицы. Луковица волоса состоит из эпителиальных клеток, которые постоянно размножаются и содержат большое количество пигмента. Из клеток луковицы образуется как волос, так и внутреннее корневое влагалище, в котором различают три слоя — кутикулу, гранулосодержащий (слой Гексли) и бледный (слой Генле) эпителиальный слой. В корне волоса также различают три слоя: 1) центральный слой, называемый мозговым веществом, состоящий из

ороговевших, полигональных клеток и определяемый только в длинных волосах; 2) корковое вещество — основная масса волоса, образованное из веретенообразных роговых элементов, в которых содержится большое количество пигмента; 3) кутикула волоса, которую образуют черепицеобразно расположенные не содержащие пигмента роговые пластинки. Кутикулы корня волоса и внутреннего корневого влагалища соединяются между собой и обеспечивают прочную связь волоса со стенками волосяного фолликула. Пушковые волосы мозгового вещества не имеют. Рост волос происходит медленно. В течение суток длина волоса увеличивается на 0,3—0,5 мм, причем весной и летом волосы растут быстрее. У детей глубина залегания луковицы волоса и волосяных сосочков более поверхностная — в основном в дерме, а не в подкожной жировой клетчатке. Детские волосы отличаются от окончательных волос взрослых большей гидрофильностью, эластичностью и содержанием значительного количества мягкого кератина. Вследствие значительных различий в физиологических и биохимических свойствах волосы у детей чаще поражаются патогенными грибами.

Мышцы. У детей слабо развиты мышцы кожи. Отчетливо сформирована и выявляется непроизвольная гладкая мышца, поднимающая волос, — m. errector pilori, вплетающаяся одним концом в соединительнотканную капсулу волосяного мешочка, а другим концом заканчивающаяся в соединительной ткани дермы под сосочковым слоем. Сокращаясь, мышца поднимает волос, который при этом сжимает сальную железу, что способствует выделению секрета и повышению эластичности волоса. Особенно обильно снабжена пучками гладких мышечных клеток кожа мошонки, области заднего прохода, сосков молочных желез и подмышечных впадин, но у детей они тонкие, разрыхленные, несколько дистрофичные.

Нервно-рецепторный аппарат кожи. Кожа, предохраняющая организм от повреждающего действия экзогенных травмирующих воздействий и сохраняющая постоянство гомеостаза, способна выполнять эти сложные функции благодаря многочисленным и разнообразным рецепторам. Имеется тесная взаимосвязь между состоянием рецепторного аппарата и физиологической репродуктивной способностью кожного покрова. В иннервации кожи участвуют как цереброспинальные, так и автономные или вегетативные нервные волокна. В глубоких отделах подкожной жировой клетчатки заложено основное нервное сплетение, от которого берут свое начало нервы кожи. Ответвляясь от магистральных стволов, они проникают в толщу дермы и, ветвясь, отдают многочисленные веточки, иннервирующие сальные, потовые железы, волосяные фолликулы и сосуды. В нижнем отделе сосочкового слоя они образуют поверхностное нервное сплетение, от которого отдельные нервные веточки направляются в сосочки дермы, сосуды, придатки и в эпидермис. Подойдя к эпидермису, тонкие нервные волокна теряют свою миелиновую оболочку и проникают в межклеточные канальцы базального и шиповатого слоев в виде голых осевых цилиндров. Помимо немиелинизированных (безмякотных) нервных волокон (аксонов) кожи, имеются окончания миелинизированные (мякотные). Отношение между мякотными и безмякотными аксонами в коже равно около 1:5. Наличие в коже эфферентных нервных волокон обеспечивает основное ее назначение — служить средством взаимосвязи с внешней и внутренней средой. Афферентные нервы служат, с одной стороны, каналом связи кожи с центральной нервной системой с помощью импульсной активности, а с другой — каналом химической связи центральной нервной системы с кожей, что лежит в основе трофического влияния нервной системы, поддерживающей структуру и целостность кожи.

ГРИБКОВЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ (МИКОЗЫ)

Грибы широко распространены в окружающей среде. Они обитают в почве, на растениях, паразитируют на животных и человеке. По характеру патогенности грибы подразделяются на монопатогенные, вызывающие заболевание только у животных (зоофильные) или у человека (антропофильные), и полипатогенные, способные поражать тех и других, т. е. зооантропофильные и антропозоофильные. Патогенные для человека грибы, поражающие кожу, называют еще дерматофитами, а заболевания — дерматомикозами.

Эпидемиология. Вирулентность грибов в отношении поражения кожи зависит от многих факторов: сезонности года, влажности почвы, состояния растений, характера кожного покрова человека и животных. Инфицирование происходит двумя путями. Прямой путь передачи инфекции имеет место при контакте с почвой, растениями, больным животным или больным человеком, непрямой — при соприкосновении с различными вещами и предметами, бывшими в употреблении у больных, а также через предметы ухода за животными.

Патогенез. Восприимчивость к грибковой инфекции обусловлена состоянием иммунной системы, нейроэндокринными и метаболическими нарушениями, состоянием кожи, сопутствующими заболеваниями. Возраст, пол, профессиональные факторы также имеют значение. Состояние детской кожи, отличающейся недостаточной плотностью и компактностью рогового слоя, эпидермиса и волос, измененным химизмом пота и водно-липидной мантии, особенно благоприятно для внедрения патогенных грибов и для перехода сапрофитирующей грибковой флоры в патогенную.

Классификация. В нашей стране пользуются современной классификацией микозов, предложенной А. М. Ариевичем, измененной и уточненной Н. Д. Шеклаковым.

По этой классификации грибковые болезни кожи подразделяются на 4 большие группы.

1.Кератомикозы, к которым относят отрубевидный, или разноцветный, лишай и узловую трихоспорию и условно — эритразму и подмышечный трихомикоз.

2.Дерматомикозы: эпидермомикоз, микроспория, рубромикоз, трихофития и фавус.

3. Кандидозы кожи, слизистых оболочек, внутренних органов.

4. Глубокие микозы с системным поражением кожи и внутренних органов: бластомикоз, споротрихоз, хромомикоз и условно — актиномикоз.

КЕРАТОМИКОЗЫ

Для грибковых заболеваний группы кератомикозов характерно преимущественное поражение рогового слоя и кутикулы волоса почти без воспалительной реакции и вовлечения придатков кожи. К этой группе относятся отрубевидный, или разноцветный, лишай (истинный кератомикоз) и псевдомикозы — эритразма и подкрыльцовый трихомикоз.

Отрубевидный (разноцветный) лишай (pityriasis versicolor).

Этиология. Возбудитель — Pityrosporum orbiculare, Malassesia furfur — обитает в чешуйках рогового слоя в виде короткого, толстого септированного мицелия, со скоплениями мелких, округлых, двухконтурных спор.

Эпидемиология. Для взрослых заболевание практически неконтагиозно, но дети из-за незрелости и рыхлости рогового слоя могут инфицироваться от больных членов семьи.

Патогенез. Повышенная потливость, нарушение углеводного обмена, вегетодистонии. У детей способствующими факторами являются гипотрофия, недостаточно ороговевшие клетки рогового слоя при наличии нерационального гигиенического режима.

Клиническая картина. Инкубационный период варьирует от 2—3 нед до 1,5—2 мес. Заболевание проявляется пятнами цвета кофе с молоком, иногда серовато-розового цвета, различных очертаний и размеров, склонными к слиянию. Иногда бывает выражено отрубевидное шелушение на поверхности. Субъективные ощущения часто отсутствуют, лишь иногда возможен незначительный зуд при несоблюдении правил личной гигиены. Локализуются пятна обычно в области груди, спины (межлопаточная область), но возможны и более распространенные формы, когда поражаются плечи, живот и даже волосистая часть головы у детей, но без поражения волос. После ультрафиолетового естественного или искусственного облучения колонии гриба, образующие описанные выше пятна, погибают, отшелушиваются и на их месте остаются депигментированные участки (вторичная лейкодерма), по краю которых появляются новые высыпания разноцветного лишая.

Диагноз. Диагностика основана на клинической симптоматике пятен, для которых характерно отсутствие воспалительной реакции и наличие вторичной лейкодермы. Подтверждается диагноз при постановке йодной пробы или смывании анилиновыми красителями. При этом выявляются более рельефно очаги поражения за счет интенсивного поглощения разрыхленным роговым слоем применяемого реактива. Существует диагностический прием «удар ногтем» («феномен стружки») (симптом Бенье), констатирующий наличие "скрытого шелушения, возможна люминесцентная диагностика, обнаруживающая участки поражения в виде темно-коричневого или кдасновато-желтого окрашивания.

Лечение. При распространенных формах можно назначить низорал 1 раз в день (200 мг) в течение 2—3 нед взрослым, а детям школьного возраста и подросткам — 1—2 нед, наружно применяют различные отшелушивающие средства и фунгицидные препараты. Наиболее часто используют 3—5% резорциновый или салициловый спирт, нитрофунгин, 3—5% настойку йода, 5—10% серную или дегтярную мази. В последнее время считают, что прием низорала 1 раз в день в дозе 200 мг в течение 2—3 нед излечивают отрубевидный лишай без применения наружной терапии. Используют также жидкость Андриасяна (Hexamethylentetramini 10,0, Glycerin! 20 ml, S.ac.acetici 8% 70,0) или лечение по методу Демьяновича, эмульсией бензилбензоата. УФО и гелиотерапию назначают как для лечения, так и для профилактики рецидивов. Лечение проводят до исчезновения клинических проявлений, со сменой противогрибковых препаратов через 5—10 дней. Обязательна дезинфекция белья и одежды. Для предупреждения заболевания рекомендуются закаливание, гигиенические обтирания, обмывания, лечение вегетодистоний и сопутствующих заболеваний.

Эритразма (erythrasma).

Этиология. Возбудитель — Corynebacteria minutissimum, располагающаяся в верхних слоях рогового покрова, способная у части больных вызывать восспалительную реакцию.

Эпидемиология. Инфицирование у взрослых и подростков происходит при тесном бытовом контакте непосредственно с больным или предметами, бывшими в употреблении у больных.

Патогенез. Недостаточная кислая реакция водно-липидной мантии кожи, особенно в крупных складках при нерациональном гигиеническом режиме, наличии потливости.

Клиническая картина. Инкубационный период неизвестен. Эритразма проявляется пятнами желтовато-бурого, красно-кирпичного или красно-бурого цвета, располагающимися преимущественно в пахово-скротальных, пахово-бедренных складках, а также под молочными железами или в подмышечных областях. Пятна крупные, сливные, могут иметь отсевы по периферии, имеют характерные микрополициклические очертания. Изредка, особенно у детей, возможно поражение межпальцевых складок кистей и стоп. У больных с наличием диабета, ожирения, повышенной потливости эритразма может осложняться экзематизацией, опрелостью. В этих случаях возникают субъективные ощущения зуда, жжения, которые при неосложненной эритразме отсутствуют.

Диагноз. Диагностика основана на клинической симптоматике и характерной локализации. Подтверждается микроскопическим исследованием, при котором обнаруживаются тонкие, извилистые, септированные нити и кокковидные клетки, расположенные сгруппированно или цепочками.

Лечение. Участки поражения обрабатывают 2 раза в день октицилом, 1—2% спиртовыми растворами йода, 2—3% салициловым или резорциновым спиртами, фукорцином, канестеном с последующим наложением 1% мази (бифоназола, 5—10% эритромициновой, 5% серно- 2% салициловой) или крема «Клотримазол» в течение 10—15 дней. С целью профилактики рецидивов участки поражения смазывают 1—2 раза в неделю 1—2% салициловым или камфорным спиртом.