Двигательная сфера

Объем активных движений во всех конечностях не в полном объеме, отмечается ограничение движений в коленном и голеностопном суставах, при движениях наблюдается некоторая неловкость, левая рука и правая нога при движении отстают. Пассивные движения в верхних конечностях в полном объеме. В нижних конечностях пассивные движения ограничены в коленных и голеностопных суставах. Тонус повышен в обеих ногах. При осмотре атрофии мышц, истинных гипертрофий мышц нет. Трофика не нарушена. Сила в руках S<D (3 балла 4 балла). Сила в ногах: в левой 4 балла, в правой -3 балла, D < S. Правую ногу поднимает хуже, хуже удерживает ее в пробе Барре. Справа стопа двигается замедленно. Походка спастическая.

Сухожильные рефлексы:

С верхних конечностей:

- Карпорадиальный (С5-С6) оживлены (S>D), рефлексогенная зона расширена

- С двуглавой мышцы (С6-С7) оживлены (S>D), рефлексогенная зона расширена

- С трехглавой мышцы (С7-С8)оживлены (S>D), рефлексогенная зона расширена

Брюшные:

- Верхний (Th7-Th8) живые, симметричные(D=S)

- Средний (Th9-Th10) живые, симметричные(D=S)

- Нижний (Th11-Th12) живые, симметричные(D=S)

С нижних конечностей:

- Коленный (L2-L4) оживленный (D=S), с гиперкинетическим компонентом.

- Ахиллов (S1-S2)оживленный(D=S).

- Подошвенный (L5-S2) не вызывается.

Патологические рефлексы

Кистевые (Россолимо, Бехтерева, Жуковского), стопные: разгибательные рефлексы Гордона, Оппенгейма, Шеффера не вызываются. Имеются рефлекс Бабинского («симптом веера»), сгибательные рефлексы Россолимо, Жуковского положительны справа и слева, Бехтерева положительный справа.

Клонусы стоп, коленных чашечек отсутствуют. Гиперкинезов нет.

Чувствительная сфера

Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставное чувство, чувство давления, чувство массы, вибрационная чувствительность, чувство локализации, дискриминационная чувствительность, кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство сохранены по сегментарному, проводниковому и периферическому типу. Астереогнозии нет. Болезненности в точках Валле нет. Симптомов натяжения (Ласего, Нери, Джерина, Вассермана, Мацкевича) нет. Менингеальных знаков нет.

Координация движений

В пробе Ромберга покачивается, из позы не выходит (при усложненной пробе Ромберга с трудом удерживает равновесие).

Локомоторные пробы: пальценосовую, пяточно-коленную выполняет удовлетворительно, с элементами дисметрии. Интенционный тремор отсутствует. Проба на адиодохокинез отрицательна.

Скандированная речь отсутствует. Асинергия не отмечается.

Вегетативная сфера

Кожные покровы: умеренно бледные, сухие, без трофических изменений, отеков, имеется дистальный гипергидроз. Ногти, волосы без изменений. Слюноотделение умеренное. Расширенные капилляры в области лица, плеч, груди. Вегетативной асимметрии нет. Дермографизм белый, выраженный, не распространенный, появляется через 30 сек, исчезает через 3 мин. Ортоклинопроба: +10. Проба Ашнера - 6.

Речь

Голос тихий, речь немного невнятная, растягивает слова. Пишет крупно, неуверенно, с трудом. Читает медленно, при чтении очень близко подносит книгу к лицу. Афазии, апраксии, агнозии нет. Сносно читает стихи.

Психический статус

Сознание, ориентировка в месте, времени не изменена. Лёгкое отставание в физическом развитии. Общителен, живо интересуется окружающим миром, с удовольствием идёт на контакт, радуется общению. Сам отмечает утомляемость, снижение памяти, трудности в обучении.

Лабораторные исследование:

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови без особенностей, показатели в пределах нормы.

Дополнительные исследования:

Ультразвуковое исследование брюшной полости: патологии не выявлено.

Ультразвуковое исследование мочевой системы: патологии не выявлено.

Электроэнцефалограмма:

Зарегистрированы выраженные диффузные изменения без признаков локальной патологии в виде диффузного замедления биоэлектрической активности мозга. Зарегистрированы признаки эпилептической активности с генерацией конвекситальных структур теменно-затылочных областей с акцентом справа, с признаками вторичной генерализации при проведении функциональной нагрузки. Зарегистрирована умеренно выраженная ирритация неспецифических структур диэнцефального уровня мозга.

Эхо-ЭГ:

Легко выраженные признаки гипертензии с двух сторон.

РЭГ:

Ф-м отв-е: параметры реограммы указывают на незначительный вазоспазм. О-м отв-е: параметры реограммы указывают на состояние умеренного вазоспазма.