X. Ятропатогенія: джерела ятропатогеній, профілактика ятропатогеній.

Ятропатогенія (ятропсихогенія негативного знаку) — це не короткочасна реакція хворого на неправильний, некоректний вислів або дію лікаря, а зафіксований невротичний розлад, який мас зазвичай реальні причини в особистості пацієнта і характері стосунків з лікарем.

Джерелом ятропатогеній можуть стати медичні документи або результати лабораторно-інструментальних досліджень, які лікарі іноді видають на руки хворим, недостатні професійні знання, неправильної інтерпретації електрокардіограми, лікарський обхід, збирання анамнезу студентами й обговорення хвороби біля ліжка пацієнта. У поясненні хворому його стану слід уникати необґрунто ваного вживання медичної термінології, особисті роздратування, фрустрація і емоційні проблеми потрібно відставляти на другий план, щоб вони не передавалися пацієнтові

XII. Механізми психологічного захисту:

Поняття захисних механізмів було введене Зиґмундом Фрейдом. Анна Фройд, «Еґо-захисні механізми — несвідомі, і вони відкидають вимоги інстинкту».Психоаналітики К.Холл і Г.Ліндцей виділяли дві основні характеристики захисних механізмів:

*вони заперечують або викривляють реальність*вони діють на несвідомому рівні.

До того ж, захисні механізми можуть викривляти факти як внутрішньої, так і зовнішньої реальності. «Наприклад, Я може захищати себе як незнанням про існування певних потреб та інстинктів, так і незнанням про існування зовнішніх об'єктів.»

Слід зауважити, що люди рідко використовують якийсь один тип захисних механізмів. Як правило, в межах однієї особистості вони надзвичайно різноманітні.Попри те, що феномен вивчається досить давно, єдиної класифікації не вироблено. Існує багато критеріїв, за якими класифікують захисні механізми. Серед них:*блокування чи викривлення інформації*ступінь активності особистості в формуванні захисту*особливості переробки інформації, яка не має бути доведена до свідомості*природа перепон, з якими зіштовхується суб'єкт*результат захисту - досягнення нагороди чи уникнення небезпеки*базисність чи вторинність захистів, тощо.За характером фрустраторів, проти яких спрямовані захисні механізми, їх поділяють на:*захисні механізми, спрямовані проти зовнішніх фрустраторів;*захисні механізми, спрямовані проти внутрішніх фрустраторів.Анна Фройд запропонувала такий перелік захисних механізмів, які використовуються проти внутрішніх фрустраторів:репресія (придушення) (супресія)*регресія*формування реакції*ізоляція*заперечення (анулювання) здійсненої дії, того, що відбувається*проекція*інтроекція*звернення на власну особистість*перетворення на власну протилежність*сублімаціяАнна Фройд, очевидно, механізм заміщення ототожнювала з сублімацією і тому не виділила його окремо. Надалі цей перелік був доповнений новими механізмами, спрямованимипротизовнішніхфрустраторів*:втечавідситуації*заперечення*ідентифікація*обмеження Я.

XXI. Стигма

Стигма, або свого роду соціальне тавро “психічного захворювання” - основна перешкода на шляху інтеграції, з якою стикаються люди з психіатричною інвалідністю. Стигма має прояв як на індивідуальному рівні, всередині системи охорони здоров`я, так і на рівні суспільства загалом. Вона викликає такі переживання, як сором, страх, почуття неповноцінності, соціальної відчуженності та призводить до несвоєчасного звертання до лікарів через бажання приховати психічний розлад, що в свою чергу спричиняє погіршення стану. Стигматизація психічних розладів, маючи джерелами стереотипи та упередження, веде до дискримінації, ізоляції осіб із психіатричною інвалідністю.

Тому необхідність створення комплексу програм, спрямованих на поступову зміну негативного образу не лише психічно хворих, але і самих працівників системи охорони психічного здоров`я, всієї психіатричної проблематики загалом- завдання незаперечної актуальності. Вихідним пунктом таких програм має бути просвіта населення щодо причин психічних захворювань, можливостей сучасного лікування, розкриття причин упередженості. Другим аспектом має бути правильний підхід до соціально- психлогічної реабілітації людей із психіатричною інвалідністю та бувших пацієнтів та їх трансформація з пацієнтів в захисників своїх прав.

XVIII. ТЕОРІЯ СПЕЦИФІЧНОГО ДЛЯ ХВОРОБИ Психодинамічна КОНФЛІКТУ Ф. Алєксандера

У той час як згадані вище психосоматичні теорії виходили з диференційованих психологічних конструкцій, причому соматичне лікувалося на психологічному рівні (конверсія, регресія, ресоматизації і т.д.), Ф. Александер (F. Alexander) вперше в 1950р. запропонував теорію, в якій диференційовані психологічні гіпотези зв'язувалися з фізіологічними і патологічними соматичними процесами.

Александер і його учні в однаковій мірі перебували під впливом ідей Кеннона і Фрейда і відродили патогенетичну модель актуальних неврозів, розроблену Фрейдом. У 1895 р. Фрейд паралельно зі своєю конверсійної концепцією описав такі соматичні симптоми, як пітливість, запаморочення і проноси, як еквіваленти нападу страху і чітко відмежувати їх від конверсійних симптомів. Їх Вирішальною характеристикою є те, що соматичний симптом виникає не на основі душевного конфлікту шляхом психічної діяльності за його витіснення (тобто. діяльності «Я»), а внаслідок того, що ПРИ цьому не здійснюється психічна переробка і замість неї передбачуване соматичне збудження викликає безпосередньо соматичні симптоми. Описана в 1895 р. Фрейдом динаміка симптоми-ренеза «неврозу страху», за тодішньою термінологією, відрізнялася від кон-версионном механізмів, які він зараховував до істерії, наступним чином: «Так виявляються точки зору, які вважають невроз страху соматичним подобою істерії. І тут і там накопичується збудження. І тут і там є психічна недостатність як наслідок ненормальних соматичних процесів. І тут і там на основі психічної переробки настає відволікання збудження в сферу соматики, але різниця полягає в тому, що порушення, зсув якого проявляється у неврозі, при неврозі страху чисто соматичне ... а при істерії - суто психічне ...». У 1917 м. Фрейд недвозначно говорив: «... симптоми актуального неврозу ... не мають ніякого сенсу, ніякого психічного значення ». Мова йде, говорить він, «про відчуження між психічним та соматичним» (1895). На думку Фрейда, актуальний невроз не має вразливих місць для психоаналізу і тому знаходиться поза його досяжністю. Внаслідок такого висновку Фрейда довгий час залишався в тіні той факт, що саме ця концепція містить в собі пояснення психосоматичного сімптомообразованія.

Психосоматичні захворювання Як специфічний тілесних і душевних СТАН

Деякі психосоматичні теорії описують психосоматичні зв'язку як типовий приклад специфічного ситуаційного відповіді на навантаження і зовсім не в рамках певної структури особистості або специфічної психодинамічної конфігурації. X. Волфф [Н. Wolff, 1947] вважав, що немає ніякої стійкості і чітко відмежованої психосоматичної специфічності особистісного конфлікту та захворювання органу. Він ставив також питання про універсальність «підлеглих» органам особистісних характеристик «шлункового хворого», «гіпертоніка» і т.д. Крім того, він вважав, що специфічність слід шукати не в проявах анатомічної локалізації, а в характері функціонального реагування. Симптоми з боку шлунково-кишкового тракту в однієї людини може представляти собою типовий психосоматичний відповідь у вигляді підвищення кислотності і утворення виразки, а в іншого (або у того ж самого) людини вони можуть мати характер захисної реакції у вигляді блювоти і кардіоспазм. Найбільш показовими, на думку Волффом, були б ті форми реакції, які виникають у загрозливих ситуаціях, причому він враховує також мобілізаційні функції в розумінні Уолтера Кеннона (W. Cannon) як створюють готовність до шаблонним реакцій у кризовій ситуації (комплекс захисних реакцій). Специфічність поглядів Волффом, а також У. Грейса (W. Grace) і Д. Грехема (D. Graham) та ін полягає в доданні всеосяжного значення ситуації, на яку дається повний символічного сенсу відповідь у вигляді душевного переживання і тілесного способу реагування.

Тілесні форми реакції пов'язані з уже сформульованими установками на «боротьбу», «втеча», «відступ» і т.п., Які описав Кеннон. Таким чином, вони специфічні для значення даної пережитої ситуації, а не для особистості в цілому, не для певних констеляцій дитинства. При цьому ж не дано жодних каузально-етіологічних роз'яснень, а лише інтерпретуються виникли в процесі життя форми поведінки.

W. Grace і D. Graham (1952) підкреслюють, що багато пацієнтів менше покладаються на свої внутрішні переживання в період хвороби, ніж на свою поведінку у цій ситуації. В усякому разі, вони краще усвідомлюють свої реакції, свою відповідь на труднощі. Гіпотеза специфічності позиції описана авторами як специфічна зв'язок між позицією, яка зайнята по відношенню до навантаження, і хворобою, яка за цим навантаженням слід. Поняття позиції охоплює, таким чином, то, як хтось переживає заподіюється йому шкоди і як він виходить з цього положення. Спонтанна внутрішня позиція включає також опис відбуваються при цьому фізіологічних змін, мова переживань і відповідний позиції мову тіла. При бронхіальній астмі, наприклад, реакція слизових оболонок органів дихання на патогенний чинник спрямована на те, щоб видалити його шляхом набухання, гіперсекреції та відділення слизу, а кінцева захист відбувається у формі звуження дихальних шляхів і зменшення дихальної поверхні. Цей процес відповідає специфічному відношенню хворого до ситуації хвороби, яка полягає у відстороненні від емоційної напруги, створюваного обтяжливою ситуацією, шляхом догляду та ізоляції від неї.

W. Grace і D. Graham (1952) виявили у 128 хворих, що страждають 12 різними психосоматичними симптомокомплексами, понад 180 різних характерних гострих хворобливих проявів. Вони описують певні форми поведінки, які повторюються при різних групах захворювань. Опитування, що тривали протягом години, повторювалися через місяці і роки, причому пацієнти відвідували лікаря кілька разів на місяць. Незважаючи на критичні оцінки, які вказують, що описи виявилися дуже нехарактерними, пізніше D. Graham і співавт. (1962) спробували експериментально об'єктивувати концепцію шляхом проведення сліпих дослідів. Для цього в терапевтичному стаціонарі було проведено інтерв'ю у двох групах хворих (від 16 до 20 хворих у групі), які лікувалися з приводу 12 різних психосоматичних захворювань. З'ясували скарги і умови життя хворих до моменту появи симптомів. Потім було дві групи інтерв'юерів, частина з яких вірили в концепцію W. Grace і D. Graham, а інші - ні. З поданих ним відомостей прибирали всі вказівки на діагноз захворювання. Незалежно один від одного психосоматики і психоаналітики вирішували, з яким психосоматичним захворюванням вони мали справу. Як при сліпому інтерв'ю, так і серед фахівців, незважаючи на обмежені вихідні дані, експерти виявили високу ступінь збігу оцінок, якими визначався поведінка, викликана конфліктною ситуацією, що призводить до психосоматичних захворювань. Інтерв'ю, які були проведені добре знайомими з гіпотезою інтерв'юерами, виявилися більш плідними: вони дали більш високий ступінь точності.

У плані підходу, який ми характеризуємо як специфічність поведінки [W. Brautigam, 1954], примітним було те, що кризова ситуація трактувалася однозначно як в переживаннях, так і в психосоматичної переробці. Тілесний мова психосоматичних і картина переживань, яка часто стає зрозумілою або з'ясовується тільки обхідним шляхом при ретельному аналізі, прояснюють і інтерпретують ситуацію. Як у психічній переробки, так і в способі соматичного реагування людина завжди проявляє себе у вже заданому за тематикою порядку. Інакше, ніж у фізіології, видається тут також сфера тілесного в смислової взаємозв'язку, в ідентичності тілесного і душевного вираження, як, наприклад, це відстоює F. Buytendijk (1967). Це є також вихідним пунктом антропологічної медицини, згідно з якою тілесне завжди включає душевний, і навпаки, причому в залежності від ситуації яскравіше проявляється і може інтерпретуватися то одне, то інше.

Інтегративної моделі

Спочатку по-іншому орієнтована самостійна лінія розвитку психосоматичної теорії походить з певного напряму внутрішніх хвороб, особливо з вивчення великого контингенту хворих з так званими функціональними порушеннями без патологічної органічної основи. Початок цьому було покладено в Німеччині Лудольф Креля (L. Krehl) і Густавом Бергманом (G. Berg-mann), а потім значно розширено і розвинене В. Вайцзеккером (V. Weizsacker) і Т. Ікскюль (Th. UexkiiH), а також Олександром Йо-ресом (A. Jores) і Паулем Крістіаном (P. Christian). Ці клініцисти, здебільшого лікарі-терапевти, перебували в тій чи іншій мірі під впливом психоаналізу. Однак вони вийшли за рамки чистого психоаналізу, щоб об'єднати глибинно-психологічний підхід до соматичного захворювання з природничо потребою медицини. Подібне напрямок створив у США Г. Вайнер (Н. Weiner), який самостійно розвинув вихідні європейські традиції під впливом Александера

XX. Суїцид як життєва криза — непатологічні ситуації в суїцидології: реакція емоційного дисбалансу, песимістична ситуативна реакція, реакція негативного балансу, - реакція демобілізації, реакція опозиції , реакція дезорганізації. Реакції емоційного дисбалансу характеризуються виразним превалюванням гами дистимічних змін (А.Г.Амбрумова. 1983). Крім широкого діапазону негативно забарвлених емоцій, реакція емоційного дисбалансу характеризується скороченням кола і глибини контактів.

При песимістичних ситуаційних реакціях виражені, в першу чергу, зміни світовідчування, формування похмурого забарвлення світогляду, думок і оцінок, видозміна і переструктурування системи цінностей. Це дуже несприятливо тому, що все сприймається в «найчорніших» тонах, стійко знижується рівень оптимізму, перекривається шлях до продуктивного планування діяльності, яке, врешті-решт, зникає зовсім. Тоді вся енергія психіки спрямовується в русло руйнівних і саморуйнівних тенденцій з виходом у так званий «миттєвий» суїцид. Змістом реакції негативного балансу є раціональне «підведення життєвих підсумків», що припускає високий рівень критичності, відсутність афектної напруженості («холодний» пресуїцид). Реакція демобілізації відрізняється відмовою або обмеженням звичних контактів, що викликає стійкі, тривалі і болісні переживання самотності, безпорадності, безнадійності. Результативність діяльності, продуктивність її (на фоні астенізації, що поглиблюється, і втрати активності) виявляється невисокою і не задовольняє самого суб'єкта, переобтяжуючи його душевний дискомфорт і відчуття знехтування і ізольованості. Ситуаційна реакція опозиції характерна своєю вираженою екстрапунітивною позицією особи, ступенем агресивності, що підвищується, зростаючою різкістю негативних оцінок оточуючих і їх діяльності. В окремих випадках агресивні тенденції змінюють напрям, переключаючись на механізм аутоагресїї. Подібний тип реакції має невисокий рівень суїцидального ризику. Тільки в украй окремих випадках, при тривалому невирішеному конфлікті особи, що дали цей тип ситуаційної реакції, вдаються до демонстративно-шантажних суїцидальних дій. Реакція дезорганізації містить в основі своїй тривожний компонент з вираженими соматовегетативними проявами (гіпертонічні і судинно-вегетативні кризи, порушення сну). Автор вказує також на ряд особистісних параметрів, які істотно впливають на формування ситуаційних реакцій. Це, перш за все, динамічні і енергетичні умови протікання емоційних процесів (рівень їх лабільності – або торпідності, стенічності або астенічності), а також ступені інтелектуального контролю і характеристики комунікативної сфери даної особи. При рухомих психічних процесах тривалість ситуаційної реакції невелика (часто не більше декількох днів). Якщо торпідність є постійною властивістю психіки, то виникаюча в стресовій ситуації реакція виявляється стійкою. Інший же чинник – астенізація або активність – регулює інтенсивність ситуаційної реакції. Астенізація провокує поглиблення несприятливих, негативних переживань, продовжуючи тривалість стресової ситуаційної реакції (А. Р. Амбрумова, 1983).

Чинники та ознаки суїцидального ризику.

Фактори підвищеного суїцидального ризику можна розділити на екстра-та інтроперсональние.

1. До екстраперсональним факторів суїцидального ризику слід віднести:

o психози і межові психічні розлади;

o суїцидальні висловлювання, повторні суїцидальні дії, постсуіцід;

o підлітковий вік;

o екстремальні, особливо так звані маргінальні умови життєдіяльності;

o втрату престижу;

o конфліктну психотравматичну ситуацію;

o пияцтво, вживання наркотиків.

2. Серед інтроперсональних чинників суїцидального ризику можна виділити:

o особливості характеру;

o знижену толерантність до емоційних навантажень і фрустрірующім чинників;

o неповноцінність комунікативних систем;

o неадекватну (завищена, занижена або нестійка) самооцінку;

o відсутність або втрату цільових установок або цінностей, що лежать в основі життя і т.д.