- •Заболевания органов дыхания острый бронхит
- •Хронический бронхит
- •Бронхиальная астма
- •Острая пневмония
- •Эмфизема легких
- •Пневмоторакс
- •Плевриты
- •Бронхоэктатическая болезнь
- •Нагноительные заболевания легких
- •Абсцесс легкого
- •Гангрена легкого
- •Лечение осложнений
- •Рак легкого
- •Классификация рака легкого по стадиям (мниои им. П.А. Герцена)
- •Болезни сердца и сосудов ревматизм
- •Классификация ревматизма (а.И. Нестеров, 1964)
- •Перикардиты
- •Сухой фибринозный перикардит
- •Экссудативный перикардит
- •Слипчивый перикардит
- •Приобретенные пороки сердца
- •Митральная недостаточность Недостаточность митрального клапана
- •Митральный стеноз Стеноз левого атриовентрикулярного устья
- •Аортальная недостаточность Недостаточность клапанов аорты
- •Аортальный стеноз Сужение устья аорты
- •Пороки трехстворчатого (трикуспидального) клапана
- •Трехстворчатая (трикуспидальная) недостаточность
- •Трикуспидальный стеноз
- •Комбинированные и сочетанные пороки сердца
- •Врожденные пороки сердца
- •Незаращение артериального (боталлова) протока
- •Сужение легочной артерии
- •Сужение перешейка аорты, или коарктация аорты
- •Дефект межпредсердной перегородки
- •Дефект межжелудочковой перегородки
- •(Болезнь Толочинова-Роже)
- •Тетрада фалло
- •Тетрада эйзенменгера
- •Аномалия трехстворчатого клапана (Болезнь Эбштейна)
- •Некоронарогенные заболевания мышцы сердца (миокардиты, дистрофии миокарда, кардиомиопатии и редкие болезни)
- •Миокардиты
- •Миокардит абрамова-фидлера
- •Дистрофии миокарда
- •Кардиомиопатии
- •Дилатационная (застойная) кардиомиопатия (дкмп)
- •Гипертрофическая кардиомиопатия (гк)
- •Легочное сердце
- •Гипертоническая болезнь
- •V. Салуретики:
- •Аллергические системные васкулиты
- •Висцеральные проявления неврозов
- •Нарушения сердечной деятельности
- •Нарушение дыхания
- •Желудочно-кишечные расстройства
- •Инфекционный эндокардит
- •Ревматоидный артрит
- •Показатели степени активности ра
- •Системная красная волчанка
- •Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •Стенокардия
- •Характеристика функциональных классов больных ибс
- •Лечение хронической коронарной недостаточности
- •Инфаркт миокарда
- •Клиника неосложненного инфаркта миокарда
- •Осложнения инфаркта миокарда
- •Лечение инфаркта миокарда
- •Лечение осложнений
- •Нарушение ритма сердца
- •Лечение нарушений ритма
- •Классификация антиаритмических средств Singh, Willams (1972), с дополнениями
- •Нарушение проводимости (блокады)
- •Хроническая сердечная недостаточность
- •Классификация сердечной недостаточности (Мухарлямов н.М., 1978)
- •Заболевания органов пищеварения острый гастрит (Gastritis acuta)
- •Хронический гастрит
- •Показатели нормальной желудочной секреции
- •Показатели кислотообразующей функции желудка, по данным внутрижелудочной рН-метрии
- •Язвенная болезнь
- •Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения
- •Дуодениты
- •Рак желудка
- •Энтериты, колиты, энтероколиты
- •Хронический энтерит
- •Хронический неязвенный колит
- •Лечение энтеритов, колитов, энтероколитов
- •Неспецифический язвенный колит
- •Дисбактериоз кишечника
- •Хронический панкреатит
- •Хронические диффузные заболевания печени хронический гепатит
- •Цирроз печени
- •Лечение диффузных заболеваний печени
- •Выбор терапии в зависимости от заболевания и его активности
- •Дискинезии желчных путей
- •Хронический холецистит
- •Желчнокаменная болезнь
- •Описторхоз
- •Болезни почек острый гломерулонефрит
- •Лечение острого гломерулонефрита
- •Хронический гломерулонефрит
- •Нефротический синдром
- •Болезни эндокринной системы сахарный диабет
- •Дифференциально-диагностические критерии изсд и инсд
- •Критерии диагностики сд и нарушения толерантности к глюкозе (воз)
- •Стадии развития диабетической нефропатии (по с.Е. Mogensen, 1983)
- •Величины базального энергетического баланса пациентов
- •Величины суточного энергетического баланса
- •Препараты инсулина короткого действия
- •Препараты инсулина промежуточного действия
- •Препараты инсулина длительного действия
- •Инсулины для инъекторов
- •Лечение больных сд при оперативных вмешательствах
- •Сахарный диабет и беременность
- •Неотложные состояния при сд
- •Диффузный токсический зоб
- •Гипотиреоз
- •Аутоиммунный тиреоидит (аит)
- •Болезнь иценко-кушинга
- •Акромегалия
- •Болезни системы крови гемобластозы
- •Острые лейкозы
- •Хронические лейкозы хронический миелолейкоз
- •Доброкачественный сублейкемический миелоз (миелофиброз и остеомиелосклероз)
- •Эритремия
- •Хронический лимфолейкоз
- •Миеломная болезнь (множественная плазмоцитома, болезнь калера-рустицкого)
- •Лимфогранулематоз
- •Апластическая анемия. Агранулоцитоз
- •Железодефицитная анемия
- •Гемолитические анемии наследственный микросфероцитоз
- •Аутоиммунные гемолитические анемии
- •Тромбоцитопеническая пурпура
Характеристика функциональных классов больных ибс
Функциональный класс |
Нагрузка, вызывающая стенокардию напряжения |
Мощность последней ступени нагрузки, кгм/мин |
Двойное произведение |
I II III
IV |
Чрезмерная Высокая Обычная или умеренная Минимальная |
750 и выше 450-600 300
150 или проба противопоказана |
более 278 218-277 151-217
90-150 |
При проведении суточного (холтеровского) мониторирования используется портативный монитор. ЭКГ записывается непрерывно на магнитную ленту с отведений V2 и V5 параллельно больной ведет дневниковые записи, в которых фиксирует время физических нагрузок, приступы стенокардии, сбои ритма и другие неприятные ощущения. Дешифровка производится с помощью компьютера и носит ретроспективный характер. Метод позволяет установить частоту ишемических эпизодов в течение суток, переносимость эмоциональных и физических нагрузок, выявляет безболевые эпизоды ишемии миокарда. Особенную ценность имеет мониторирование при обследовании больных с тяжелым - III и IV функциональным классом стенокардии (для которых ВЭМ представляет определенную опасность), а также при диагностике спонтанной стенокардии Принцметала.
Реже применяются другие пробы: психоэмоциональная, с гипервентиляцией, холодовая, с изометрической нагрузкой динамометром. Дополнительно могут использоваться фармакологические пробы:
1. Проба с дипиридамолом. Препарат вводится в/в из расчета 0,75 мг/кг массы тела в изотоническом растворе хлорида натрия. В миокарде в результате его метаболизма образуется большое количество аденозина, обладающего сосудорасширяющим действием. Он вызывает расширение нестенозированных сосудов и отток крови из регионов, кровоснабжение которых осуществляется значительно склерозированными коронарными ветвями. Возникает «эффект обкрадывания» с клиническими и ЭКГ признаками ишемии (стенокардия, смещение сегмента).
2. Проба с эргометрином. Препарат вводится в/в болюсно (за короткий промежуток времени) в повышающейся дозе: 0,05; 0,2 и 0,3 мг с интервалом в 5 минут и вызывает спазм коронарных сосудов с соответствующими клиническими и ЭКГ изменениями. В последнее время сочетают пробу с дипиридамолом и ЧПЭС, что значительно повышает ее информативность.
Дозированная физическая нагрузка может быть заменена чреспищеводной электрической стимуляцией предсердий (ЧПЭС). Проводится ступенеобразное повышение частоты сердечных сокращений с помощью электростимулятора и пищеводного биполярного электрода, начиная от 100 импульсов в минуту. Каждую минуту частоту импульсов увеличивают на 15, до достижения субмаксимальной ЧСС или появления ЭКГ признаков ишемии миокарда. Функциональный класс стенокардии при проведении ЧПЭС не устанавливается.
Селективная коронарография дает возможность установить диагноз ишемической болезни, уточнить область и степень сужения коронарных сосудов и распространенность процесса. Метод применяется как для верификации и уточнения диагноза, так и для решения вопроса о показании к ангиопластике и об объеме операции. В связи с травматичностью исследования существует ряд противопоказаний: 1) лихорадочное состояние; 2) тяжелые поражения паренхиматозных органов; 3) сердечная декомпенсация, особенно - при кардиомегалии; 4) острое нарушение мозгового кровообращения; 5) выраженная полицитемия; 6) повышенная чувствительность к препаратам йода.
Рентгенография с электронно-оптическим преобразователем позволяет распознать кальцификацию коронарных сосудов.
Левожелудочковая ангиография (вентрикулография) выявляет сегментарную гипокинезию, с ее помощью определяется фракция выброса, составляющая в норме 57-67% объема левого желудочка.
Радионуклидные методы исследования - сцинтиграфия миокарда с Tl201 или Tc99 благодаря различной фиксации изотопа в нормальной, ишемизированной и некротической ткани позволяет установить локализацию и величину пораженного участка миокарда.
Эхокардиографическое исследование дает информацию о состоянии клапанного аппарата, сократительной способности миокарда, величине полостей сердца, постинфарктных изменениях (аневризма сердца, постинфарктный кардиосклероз, пристеночный тромбоз). При хронической коронарной недостаточности ЭхоКГ выявляет зоны гипокинеза, соответствующие очаговой ишемии. Информативность этих признаков повышается, когда ЭхоКГ проводится во время нагрузочных проб.
Дифференциальный диагноз. Синдром боли в области грудной клетки относится к чрезвычайно распространенным, поэтому приступ стенокардии требует дифференциальной диагностики как с рядом кардиальных заболеваний, так и с широким кругом внекардиальной патологии. Вместе с тем даже диагностика типичных приступов стенокардии требует распознать их причину, т.к. это может быть не ИБС, а поражение коронарных артерий при ревматизме, сифилисе, периартериите, неспецифическом аортоартериите. Возможны ошибки двоякого рода, стенокардия не распознается там, где она есть, и, наоборот, диагноз стенокардии устанавливается при наличии другого, нередко некардиального заболевания, что несет в себе реальную опасность ошибочной тактики лечения и неправильного прогноза заболевания.
Нередко выраженный болевой синдром сопутствует поражению мышцы сердца дистрофического, реже воспалительного характера. Он наблюдается при эндокринных, овариальных расстройствах, заболеваниях щитовидной железы, анемии, интоксикации алкоголем и может сочетаться с нарушениями ритма, увеличением размеров сердца и признаками декомпенсации. Очень важно при этом распознать клинические проявления основного заболевания, обусловившего дистрофию миокарда: синдром нарушения менструального цикла и выраженные вегетативные проявления - у женщин с дизовариальными нарушениями; изменение личности, вегетативные расстройства, типичный внешний облик больного и увеличение печени - у алкоголиков; признаки тиреотоксикоза или гипотиреоза - при заболеваниях щитовидной железы. Кардиалгия у этих больных носит характер колющих, кратковременных и длительных многочасовых болей; локализуется боль чаще слева от грудины и в области верхушки сердца, не имеет четкой связи с физическим напряжением (особенно с ходьбой) и не снимается нитроглицерином. На ЭКГ отмечается изменение фазы реполяризации - конечной части желудочкового комплекса, однако в отличие от стенокардии отрицательный зубец Т редко имеет правильную коронарную форму и изменение его часто не совпадает с усилением болевого синдрома. Редко при дистрофии развивается тяжелая декомпенсация и значительное увеличение размеров сердца, исключение составляет алкогольная дистрофия миокарда и заболевания щитовидной железы.
Боли, похожие на стенокардию, а иногда и трудно отличимые от нее, наблюдаются у больных с тяжелыми формами поражения миокарда - миокардитом Абрамова-Фидлера и застойной кардиомиопатией. ЭКГ может напоминать изменения при постинфарктном кардисклерозе (глубокий Q, отрицательные Т, блокады). Однако болевой синдром у этих больных развивается обычно в развернутой стадии болезни, на фоне кардиомегалии и тяжелой декомпенсации, в то время как при ИБС стенокардия, как правило, возникает с началом заболевания.
Внекардиальной причиной боли, которая требует дифференциального диагноза со стенокардией, часто бывают заболевания мышц, позвоночника и ребер. Это - синдром передней грудной стенки - травматическое или воспалительное поражение большой грудной мышцы; синдром лестничной мышцы - левостороннее сдавление нервно-сосудистого пучка между передней и средней лестничной мышцей и дополнительным шейным или нормальным 1 ребром; вертеброгенная кардиалгия - интенсивная левосторонняя боль, связанная с межпозвонковым остеохондрозом в районе 4 шейного и 1 грудного позвонков. Боли в этих ситуациях возникают при выполнении работы, движениях в верхнем плечевом поясе, во время сна или длительного нахождения в неудобной позе. Диагноз становится очевидным, если выявляется локальная болезненность при пальпации мышц верхнего плечевого пояса, груди, при нагрузке на позвоночник (надавливая на голову больного), пальпации межреберных промежутков. Синдром Титце - болезненные утолщения в области грудино-реберных сочленений слева - так же выявляется при осмотре и пальпации грудной клетки.
Сходные со стенокардией проявления могут давать заболевания желудочно-кишечного тракта: спазм пищевода, кардиоспазм (ахалазия пищевода), опухоли и дивертикулы пищевода, эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Диагностика затрудняется тем обстоятельством, что положительный эффект часто дает прием нитроглицерина. Для дифференциальной диагностики важно обнаружить зависимость болей от приема пищи и положения больного, в котором они возникают. Так, при воспалительных заболеваниях пищевода боль за грудиной сопровождает акт глотания, при грыже пищеводного отверстия она возникает в положении больного лежа вскоре после еды, при ахалазии пищевода с приемом пищи может быть не связана, купируется несколькими глотками теплой воды. Окончательно диагноз устанавливается после рентгенологического обследования и эндоскопии.