Учебная история родов (физиологических, патологических)

Ф.И.О._____________________________________________Возраст_________

Национальность____________________________________________________

Дата поступления: число____________ час. ____________ мин.

Дата выписки: число____________ час.___________ мин.

Проведено койко-дней___________ (заполняется при выписке)

Кем направлена_____________________________________________________

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)

Возраст, профессия, здоровье мужа____________________________________

Место работы, профессия, должность беременной, роженицы______________

__________________________________________________________________

Аллергические реакции______________________________________________

Посещала женскую консультацию с ________________ нед. бер-ти

Последняя менструация _______________ Первое шевеление______________

Группа крови и резус-принадлежность_________________________________

Титр антител_______________________________________________________

Гемоглобин________________________________________________________

RW - отр.__________________________________________________________

BИЧ – отр._________________________________________________________

Hbs, Hcv – отр._____________________________________________________

Мазки на гонорею__________________________________________________

Обследование на ТОRСН-инфекции___________________________________

Анализ мочи: плотность_______________ кислая, нейтральная, щелочная (подчеркнуть)

протеинурия___________глюкозурия__________ацетонурия______________

Наличие видимых отёков_____________Общая прибавка в весе___________

УЗИ: в 12-14 нед.___________________________________________________

в 22-24 нед.________________________________________________________

в 30-32 нед.________________________________________________________

Динамика АД по триместрам: I ___________ II___________III_____________

Течение и осложнения настоящей беременности по триместрам:

I_________________________________________________________________

II________________________________________________________________

III_______________________________________________________________

Психопрофилактическая подготовка__________________________________

Рост___________ Вес_____________ Т^О_________________

Размеры таза: D.Sp._________D.Cr.________D.Tr.________C.Ext.__________

Окружность живота_____________Высота стояния дна матки_____________

Положение, позиция, вид____________________________________________

Характер предлежания______________________________________________

Где находится предлежащая часть____________________________________

Сердцебиение плода (место, частота, ритм, звучность)___________________

_________________________________________________________________

Предполагаемый вес плода (по Рудакову и данным УЗИ)

Схватки: начало________сила_______ритм_______болезненность__________

Воды отошли__________Качество и количество вод_____________________

Полное открытие______________Начало потуг_________________________

Ребёнок родился: первый___________дата _______час._______мин.

Живой, мёртвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть)

Пол________________, масса (вес) ____________ гр., рост __________ см.

Второй ____________ дата,____________час.,_____________ мин.

Живой, мёртвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть)

Пол________________, масса (вес)_____________ гр., рост __________см.

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар (баллов):

первый: на 1 мин. _______________, на 5 мин._________________________

второй: на 1 мин. ________________, на 5 мин._________________________

Профилактика гонобленореи новорожденного произведена (чем) _________________________________________________________________

Послед отделился и выделился: самостоятельно, отделён, удалён рукою (подчеркнуть), применён приём (кого)________________________________, через___________ мин.

Детское место целое, под сомнением__________________________________

Оболочки все, под сомнением________________________________________

Пуповина: длина___________см., обвитие вокруг_______________________,

особенности_______________________________________________________

Кровопотеря в родах ___________________ мл.

Медикаментозное обезболивание: чем_________________________________,

эффект полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть)

Продолжительность родов: общая_____________________________________

I пер.______________ II пер._______________ III пер.____________________

Вызов консультантов на роды________________________________________

Анамнез:

Соматический анамнез (заболевания с детства)__________________________

__________________________________________________________________

Инфекционный анамнез_____________________________________________

Гинекологический анамнез: менструация с _________лет,

начало половой жизни с_________лет,

гинекологические заболевания________________________________________

Акушерский анамнез: предыдущие беременности (даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес) новорожденных)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Жалобы при поступлении (самочувствие в родах)

Проблемы роженицы при поступлении в роддом

Оценка психологического состояния роженицы, настрой на материнство

__________________________________________________________________

Состояние при поступлении, данные наружного осмотра (подчеркнуть соответствующие данные):

Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое.

Телосложение правильное__________________________________________

Сознание ясное. Голова не болит____________________________________

Зрение ясное_____________________________________________________

Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, бледные, чистые. Сыпь ____________________________________________________

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, умеренно, чрезмерно.

Отёки, пастозность________________________________________________

Пульс____________ уд. в минуту, ритмичный, аритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжён, слабого наполнения, нитевидный, не определяется.

АД на обеих руках: правая _________ мм. рт. ст., левая __________мм. рт. ст.

Тоны сердца ясные, ритмичные; приглушенные, глухие, шумы не определяются, определяются (где)___________________________________.

Дыхание везикулярное, хрипы ______________________________________.

Органы пищеварения______________________________________________

Язык чистый ____________________________стул_____________________

Живот напряжён, мягкий, вздут, не вздут, безболезненный, болезненный___

__________________________________________________________________

Мочевыделительная система_________________Мочеиспускание свободное, затруднённое, учащенное, не учащенное, безболезненное, болезненное.

Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон, положительный.

Матка овоидной формы____________________________________, увеличена соответственно_____________сроку беременности, возбудима, не возбудима при пальпации, безболезненна во всех отделах, болезненна (где)___________

Патологические выбухания___________________________________________

Положение плода продольное, косое, поперечное________________________

Предлежание головное, тазовое_______________________________________

Предлежащая часть плода над входом в малый таз, прижата ко входу в м/таз, малым сегментом во входе в м/таз, большим сегментом во входе в м/таз, в полости м/таза.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, глухое_________________уд. в мин., выслушивается на уровне пупка, выше, ниже, слева, справа.

Выделения слизистые, сукровичные, кровянистые, скудные, умеренные, обильные.

Диагноз акушерки: ________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прогноз родов акушерки __________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Течение и наблюдение родов по периодам:

Период раскрытия (I период родов)

Ад мм.Рт. Ст. (систолическое и диастолическое) и пульс (уд./мин.)

АД мм рт. ст. (систол.)		Пульс (уд./мин)
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
0	1	2	3	4	5	6	7	8														24 ч.

Измерения АД и оценка пульса производятся не реже 1 раза в два часа.

Частота схваток

Частота схваток
2^`
2-3^`
3-5^`
8-5^`
10-8^`
0	1	2	3	4	5	6	7	8														24 ч.

Длительность схваток

Длительность схваток
60^``
40-50^``
30-40^``
20-30^``
15-20^``
0	1	2	3	4	5	6	7	8													24 ч.