506 Глава 15

ждается выраженным иммунодефицитом, затрагивающим преимущественно

естественный, неспецифический иммунитет.

С точки зрения клинической картины заслуживают большого

внимания нарушения белкового, водно-электролитного баланса

и КОС. Как любое тяжелое нагноительное заболевание, перитонит

сопровождается резким усилением катаболизма белков, повышением

энергетической потребности организма. Содержание

белка резко снижается вследствие его потери с экссудатом, мочой,

рвотными массами, а также с недостаточным поступлением

в организм. Потери белка могут достигать 50—200 г/сут. Гипопро-

теинемия более выражена при тяжелом распространенном перитоните.

Наряду с гипопротеинемией у пациентов наблюдается дис-

протеинемия — уменьшение альбуминов и увеличение глобулинов

преимущественно за счет у- и ос-глобулинов. Нарушения белкового

обмена сопровождаются дефицитом азотистого баланса, достигающим

10,2—13,5 г/сут.

Электролитные нарушения при перитоните обусловлены механизмом

общей реакции организма на стрессорные воздействия.

В связи с усилением выделения калия с мочой, потом и рвотными

массами и выходом его из внутриклеточного пространства у ряда

больных может наблюдаться гипокалиемия, требующая коррекции.

По мере прогрессирования перитонита, угнетения выделительной

функции почек, дезорганизации метаболизма клеток и их гибели

содержание калия в плазме возрастает, гипокалиемия может смениться

гиперкалиемией. Несмотря на резорбцию калия в канальцах

почек, свойственную всякой хирургической агрессии, в том

числе перитониту, выраженной гипернатриемии не наблюдается,

так как значительная часть натрия перемещается внутрь клеток,

вытесняя оттуда калий. Некоторая его часть депонируется вместе с

отечной жидкостью в интерстициальном пространстве.

КОС у больных перитонитом подвержено значительным колебаниям.

В тканях, как правило, наблюдается ацидоз, обусловленный

нарушением кровообращения, гипоксией и дезорганизацией

метаболизма клеток. В ответ организм включает компенсаторные

буферные системы и механизмы, призванные нейтрализовать возможный

сдвиг крови в сторону ацидоза. Одной из первых включается

дыхательная система. В ответ на гипоксию в интересах

поддержания насыщения крови кислородом возникают тахипноэ,

гипервентиляция, снижение р02, дыхательный алкалоз.

реритонит 507

В токсической стадии перитонита, пока выделительная функция

почек не нарушена, в крови может быть сдвиг КОС в сторону

как алкалоза (у 2/3 больных), так и ацидоза. В терминальной стадии

перитонита, по мере развития олигурии или даже анурии, когда

функция почек резко нарушается, в крови начинают накапливаться

кислые продукты обмена, калий, фосфор, магний, азотистые

шлаки. Это сопровождается гиперкалиемией и сдвигом КОС в

сторону метаболического и дыхательного ацидоза. Таким образом,

ацидоз внутриклеточный дополняется ацидозом внеклеточным.

В связи с проводимыми лечебными мероприятиями и мобилизацией

компенсаторных механизмов в терминальной стадии перитонита

могут наблюдаться как ацидоз, так и алкалоз. Когда предпринимаются

активные лечебные воздействия, колебания КОС менее

значительны. Однако надо помнить, что нормальное КОС быстро

может смещаться как в сторону ацидоза, так и в сторону алкалоза.

Таким образом, начавшись как локальное поражение, перитонит

довольно быстро вызывает опасные для жизни изменения, которые

постепенно становятся необратимыми.

15.5. Клиническая картина и диагностика

Объективизировать и унифицироватьоценку общего состояния

больного перитонитом — задача чрезвычайно важная. Определение

состояния больного как «среднетяжелое», «тяжелое» и «крайне

тяжелое» в значительной степени страдает субъективизмом. Балльные

оценки, основанные на объективных данных клинического,

лабораторного, функционального обследования больного, лишены

субъективного подхода. Клинико-лабораторные параметры оценивают

балльные системы APACHE II, APACHE III, APS, SAPS

и др.

Для оценки тяжести состояния больного перитонитом в наибольшей

степени подходит система SAPS (simplified acute physiology

score). Она учитывает балльную оценку отклонений каждого из параметров

от нормальных величин в сторону как увеличения, так и

Уменьшения. Применяют 14 показателей, в том числе шкалу Глазго

— баллы состояния ЦНС при различных вариантах нарушения

Мозгового кровообращения, отравлениях, эндогенных интоксикациях.

Пациенты с показателем больше 9 баллов имеют больше

Шансов на выздоровление.