Лечение

Единственно возможным способом лечения врожденных диафрагмальных грыж является ранняя операция. Исключение составляют лишь врожденные скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, не сопровождающиеся выраженным рефлюкс-эзофагитом, а также бессимптомные истинные грыжи купола диафрагмы.

Поскольку основной причиной ранней смерти новорожденных с диафрагмальными грыжами является дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, дети с подобными врожденными дефектами подлежат немедленному оперативному вмешательству сразу после установления диагноза. Используют как торакотомный, так и лапаротомный доступ. Чтобы облегчить низведение выпавших органов, грыжевой дефект в диафрагме несколько растягивают, внутренности вправляют, грыжевые ворота ушивают узловыми швами в виде дупликатуры. Иногда при больших дефектах применяют и торакопластику. При заднебоковых и переднебоковых дефектах диафрагму подшивают к тканям межреберья и ребрам. Если сохранен мышечный валик вдоль места прикрепления диафрагмы, швы фиксируют к нему.

После ликвидации грыжи аккуратно и без перегибов укладывают в брюшной полости сначала тонкую и толстую кишки, затем желудок.

Ушивание операционной раны после низведения выпавших органов, если использовался лапаротомный доступ, может оказаться весьма сложной задачей. Резкое повышение внутрибрюшного давления у детей раннего возраста грозит развитием тяжелых кардиореспираторных расстройств. В связи с этим предложено поэтапное ушивание брюшной полости — сначала только кожи, а через несколько дней, недель или даже месяцев ликвидация искусственно созданной вентральной грыжи передней брюшной стенки.

В ближайшем послеоперационном периоде особое внимание уделяют декомпрессии желудочно-кишечного тракта и борьбе с парезом кишечника.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы

Парастернальные грыжи (грыжи щели Ларрея) встречаются сравнительно редко и составляют 2-6% диафрагмальных грыж. Такую грыжу впервые описал Морганьи в 1761 году, в связи с чем ее часто называют грыжей Ларрея-Морганьи. Парастернальные грыжи в зависимости от локализации ворот подразделяют на ретрокостостернальные и ретростернальные. Ретрокостостернальные грыжи обычно выходят в грудную полость через правый грудино-реберный треугольник Ларрея. Содержимым грыжи чаще всего оказывается поперечная ободочная кишка с большим сальником; реже через мышечный дефект грудино-реберного треугольника в грудную полость пролабирует предбрюшинный жир. От ретрокостостернального предбрюшинного жировика часто бывает трудно отличить ретрокостостернальную липому, имеющую форму песочных часов. Предбрюшинный жировик только над диафрагмой покрыт тонкой капсулой, являющейся истонченной внутрибрюшной фасцией, а снизу он переходит в предбрюшинный жир. Ретрокостостернальная липома имеет собственную капсулу и, будучи истинной опухолью, способна прогрессивно расти, достигая порой значительных размеров.

При недоразвитии мышечного слоя грудинной части диафрагмы может возникать ретростернальная истинная грыжа, при которой мешок находится кпереди от перикарда.

Клинические проявления парастернальных грыж прежде всего зависят от характера и объема грыжевого содержимого и степени его сдавления. Кроме того, при грыжах значительных размеров могут возникать симптомы сдавления и смещения органов грудной полости. В то же время в ряде случаев парастернальные грыжи протекают абсолютно бессимптомно и выявляются случайно при рентгеноскопии грудной клетки.

В случае ущемления грыжи, содержащей полый орган, развиваются симптомы странгуляционной кишечной непроходимости, при этом правильный диагноз обычно устанавливают только во время экстренной лапаротомии.

Установление достоверного дооперационного диагноза парастернальной грыжи без рентгенологического исследования практически невозможно. Рентгенодиагностика сравнительно несложна при грыжах, содержащих полый орган. При этом помогает контрастирование желудка и кишечника. Значительно сложнее диагностика грыжи, содержащей только сальник. В таких случаях может помочь наложение пневмоперитонеума. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике ретрокостостернального жировика. В последнее время для точной диагностики подобных грыж с успехом применяется компьютерная томография.