Лечение

Все травматические диафрагмальные грыжи подлежат только оперативному лечению. Показаниями к операции являются возможность ущемления и выраженные кардиореспираторные и гастроинтестинальные расстройства, связанные с выпадением брюшных органов через дефект в диафрагме. Плановая операция может быть противопоказана только при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В зависимости от размеров и локализации грыжи может быть использован как торакотомный, так и лапаротомный доступ. После обеспечения широкого доступа мобилизуют выпавшие органы, которые обычно наиболее прочно фиксированы к краям дефекта в диафрагме. При этом может возникнуть необходимость в рассечении грыжевых ворот. После низведения выпавших органов (желудок предварительно опорожняют с помощью зонда) дефект в диафрагме ушивают нерассасывающимися узловыми швами, по возможности формируя дупликатуру диафрагмы по типу "полы пальто". В подавляющем большинстве случаев при травматической грыже ушивание дефекта диафрагмы затруднений не вызывает. При отрывах диафрагмы от грудной стенки применяют методику наложения швов вокруг ребер по В.Ф. Войно-Ясенецкому. Если по линии прикрепления диафрагмы сохранилась хотя бы незначительная ее каемка, швы проводят через нее и межреберные мышцы.

При больших размерах дефекта и дистрофических изменениях в диафрагме иногда приходится прибегать к вшиванию синтетических протезов, которые помещают на плевральную или абдоминальную ее поверхность либо между листками ее дупликатуры. В ряде случаев используют различные методики аутопластики.

Врожденные ложные грыжи диафрагмы

Врожденные диафрагмальные грыжи относятся к довольно частым порокам развития (около 12% от всех врожденных мальформаций). У взрослых людей эта патология наблюдается очень редко, поскольку детей с врожденными диафрагмальными грыжами в большинстве случаев оперируют уже в самом раннем возрасте (без операции большинство из них погибают). Врожденные грыжи диафрагмы классифицируют в зависимости от локализации дефекта (Б.В. Петровский и соавт., 1966).

Врожденные ложные диафрагмальные грыжи

Аплазия диафрагмы:

односторонняя,

двусторонняя (тотальная).

Частичные дефекты диафрагмы:

заднебоковой,

переднебоковой,

центральный,

пищеводно-аортальный,

френоперикардиальный.

Клиника и диагностика

Клинически врожденная диафрагмальная грыжа в большинстве случаев проявляется в первые минуты и часы после рождения ребенка. Основными симптомами являются цианоз, одышка и рвота. Их выраженность зависит в первую очередь от общего объема сместившихся из брюшной в грудную полость органов. Смертность в течение первого месяца жизни в случае неоказания своевременной хирургической помощи превышает 50%. Переживают этот срок дети со сравнительно небольшими грыжами, но в дальнейшем, если не провести операцию, значительная часть и этих детей погибнут от ущемления грыжи либо интеркуррентных заболеваний, из которых на первом месте стоит пневмония вследствие хронического ателектаза легкого.

Диагностика врожденной диафрагмальной грыжи строится на основании характерной клинической картины и данных физикального и рентгенологического исследования. При обследовании таких больных следует помнить о возможности существования и других врожденных пороков развития.