Функциональные методы обследования

Эффективность функции жевания зависит от ряда факторов: наличия зубов и числа их артикулирующих пар, поражения зубов кариесом и его осложнениями, состояния пародонта и жевательных мышц, общего состояния организма, нервнорефлекторных связей, слюноотделения и качественного состава слюны, а также от размера и консистенции пищевого кома. При патологических явлениях в полости рта (кариес и его осложнение, пародонтит и пародонтоз, дефекты зубных рядов, зубочелюстные аномалии) морфологические нарушения, как правило, бывают связаны с функциональной недостаточностью.

Впервые методику функциональных жевательных проб разработал Christiansen в 1923 г. Пациенту дают для жевания три одинаковых цилиндра из кокосового ореха. После 50 жевательных движений обследуемый сплевывает разжеванные орехи в лоток; их промывают, высушивают при температуре 100°С на протяжении 1 ч. и просеивают через 3 сита с отверстиями разных размеров. По количеству частиц, которые не просеялись (остались в сите), судят об эффективности жевания. Методика жевательной пробы Христиансена в дальнейшем была модифицирована в нашей стране С. Э. Гельманом в 1932 г. и И. С. Рубиновым в 1948 г.

Жевательная проба Гельмана. С. Э. Гельман предложил определять эффективность жевания не по количеству жевательных движений, как Christiansen, а за период времени в 50 сек. Обследуемому дают 5 гр. ядер миндаля и после начала жевания отсчитывают 50 сек. Потом обследуемый сплевывает пережеванный миндаль в приготовленную чашку, ополаскивает рот кипяченой водой (при наличии съемного протеза ополаскивает и его) и также сплевывает ее в чашку. Содержимое чашки через марлевые салфетки процеживают над воронкой. Миндаль, который остался на марле, ставят на водную баню для просушивания; при этом следят, чтобы не пересушить пробу, так как она может потерять вес. Проба считается высушенной, когда ее частицы при размягчении не слипаются, а разъединяются. Частицы миндаля тщательно снимают с марлевой салфетки и просеивают через сито. При интактных зубных рядах вся жевательная масса просеивается через сито, которое свидетельствует о 100% эффективности жевания. При наличии остатка в сите его взвешивают и с помощью пропорции определяют процент нарушения эффективности жевания, т.е. отношение остатка ко всей массе жевательной пробы. Так, например, если в сите осталось 1,2гр., то процент потери эффективности жевания будет равняется 5: 100- 1,2 :Х; Х= (100 х 1,2)/5 = 24%

Физиологическая жевательная проба по Рубинову. По мнению И. С. Рубинова, пробы, полученные при жевании 5 гр. миндаля, неточные, поскольку такое количество пищевого вещества утрудняет акт жевания. Он считает более физиологичным ограничиться для жевательной пробы одним зерном лесного ореха весом 0,8 гр. Период жевания определяется по появлению рефлекса глотания и равняется в среднем 14 сек. При возникновении глотательного рефлекса массу сплевывают в чашку; дальнейшая ее обработка отвечает методике Гельмана.

Доцентом кафедры ортопедической стоматологии ДГМА Л.А.Зайцевым разработана и обоснована жевательная проба с использованием сердцевины моркови. От вымытого под проточной водой корнеплода моркови отделяют корковую часть от сердцевины. Из сердцевины с помощью специального ножа нарезают пробы квадратного сечения 0,5•0,5 см. При тяжелой степени генерализованного парадонтита, когда есть значительная подвижность зубов, предложено использовать столовую свеклу, поскольку усилия, которые прикладываются для его размельчения нужны более меньшие, а однородность структуры корнеплода также одинакова на всем протяжении. Пробу проводят с использованием электромиографа или по периоду жевания до появления рефлекса глотания.

Эти методики разрешают судить о восстановлении эффективности функции жевания лишь при безупречной адаптации к протезам.

Мастикоциография, миография, миотонометрия, электромиография, гнатодинамометрия, электромиомастикоциография, реопародонтография и другие вспомогательные методы используются в научно-исследовательских стоматологических заведениях и специализированных клиниках.

История болезни ортопедического больного, или амбулаторная карта, является обязательным официальным врачебным документом, который утверждено Приказом министра здравоохранения Украины от 27.12.99 за № 302. Статистическая форма 043/0.

Структурно история болезни включает в себя такие основные разделы:

• Общерегистрационные данные.

• Анамнез.

A. Жалобы

Б. Анамнез нынешнего заболевания:

а) режим питания;

б) причины и характер потери зубов;

в) пользуется ли больной протезами и какой конструкции; сроки пользования;

г) какие болезни полсти рта перенес больной;

д) отрицательные привычки, сосание пальцев в детском возрасте и т.п.

B. Анамнез жизни:

а) короткая биография больного (условия работы и проживание);

б) наследственная предрасположенность (сифилис, туберкулез, ВИЧ);

в) перенесенные заболевания общесоматического характера;

г) обычная интоксикация (курение, употребление алкоголя);

д) сон, аппетит, возбуждаемость.

3. Объективное обследование:

а) общая конфигурация лица;

б) зубная формула;

в) характеристика зубов (интактные, подвижные зубы, стертость, цвет, форма, расположение в зубной дуге, структура, наличие пломб, под- и наддесневых отложений);

г) характеристика дефектов зубных рядов;

д) вид прикуса;

є) данные Ro - исследования;

ж) жевательная эффективность за Рубиновым, Ряховским;

з) состояние СОПР;

и) морфологическая характеристика челюстей;

к) состояние тканей полости рта к ортопедическому лечению.

4. Диагноз:

а) топография дефекта;

б) процент потери жевательной эффективности;

в) эстетичный дискомфорт;

г) нарушение функции речи.

5. Лечение: определенная конструкция зубного протеза.

6. Дневник лечения больного.

7. Эпикриз.

Абсолютно все данные, которые вносятся в историю болезни, должны быть записаны последовательно и в полном объеме, так, чтобы не только тот, кто заполнял историю, но и другой врач мог иметь четкое представление о динамике состояния больного и врачебных мероприятиях. Этот юридический документ, который отображает динамику заболевания, методы лечения и его результаты, имеет важное значение при возникновении судебного разбирательства по заявлению пациента. Правильно проведенный анализ данных о патологии всегда найдет отображение в диагнозе, который в свою очередь качественно отразится на лечении больного. Старые врачи верно указывали, что верно установленный диагноз - это половина успеха в лечении болезни.

Подводя итог можно сказать, что история болезни является аттестатом врачебной зрелости, который свидетельствует об уровне клинического мышления врача и соответствие занимаемой должности.

ТЕМА ЛЕКЦИИ №3: Оттиски, их классификация, методы получения. Классификация основных и вспомогательных материалов, которые используются в ортопедической стоматологии.

Тезисы лекции.

Оттиск – это негативное изображение поверхности анатомических структур полости рта, которые используются или могут быть ориентиром при изготовлении ортопедических стоматологических конструкций.

Оттиски можно классифицировать по несколькими признаками:

1. по отображению состояния протезного ложа

   1. анатомические

   2. функциональные

2. по сжатию слизистой оболочки

   1. нагружающие (компрессионные)

   2. разгружающие (декомпрессионные)

3. по виду сжатия

   1. произвольное сжатие

   2. жевательное сжатие

   3. дозированное сжатие

4. по назначению

   1. диагностические (предварительные)

   2. рабочие (окончательные)

5. по методу формирования края оттиска

   1. формирование с помощью пассивных движений

   2. формирование с помощью активных движений

   3. формирование с помощью функциональных проб

6. по количеству слоев оттискного материала

   1. однослойные

   2. двухслойные

   3. комбинированные

7. двухслойные оттиски по методу получения

   1. одноэтапные (сендвич-техника)

   2. двухэтапные

Методика получения анатомического оттиска

Сначала проводят подбор стандартной оттискной ложки. Она должна своими краями охватывать весь зубной ряд, а расстояние от поверхности зуба к борту ложки должны быть не меньше 5 мм. Потом нужно приготовить соответствующее количество оттискного материала и внести его в ложку. Приготовление материала проводится соответственно инструкции.

Для получения оттиска на верхней челюсти необходимо отвести уголок рта в сторону и ввести в полость рта оттискную ложку, заполненную оттискной массой. Ложку устанавливают так, чтобы ее ручка расположилась по средней линии лица. Прижимают к челюсти сначала заднюю (дистальную) часть ложки, потом - переднюю. Голова пациента должна быть слегка наклонена вперед. Удерживают ложку за ручку и за свод ложки. Оформляют край оттиска.

Для получения оттиска на нижней челюсти необходимо отвести уголок рта в сторону и ложку с оттискной массой установить по средней линии лица. Предлагают пациенту поднять язык, после этого нажимают сначала на передний отдел ложки, а потом на дистальный. Удерживают ложку в полости рта до отверждения оттискной массы. После застывания оттискной массы оттиск снимают по принятой методике.

Общие требования к оттискным массам.

Оттискная масса должна:

1. давать точное отражение органов и тканей полости рта;

2) быть безопасной и не иметь плохого запаха и вкуса;

3) легко вводиться и выводиться из полости рта;

4) не деформироваться и не сжиматься при выведении с полости рта;

5) не растворяться в ротовой жидкости;

6. размягчаться при температуре, которая не вызывает ожога слизистой оболочки полости рта;

7) не быстро и не медленно твердеть;

8) не изменять объем в ротовой жидкости;

9) не соединяться с гипсом модели и легко отделяться от нее;

10) сохраняться при комнатной температуре или близкой к ней.

ОСНОВНЫЕ И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Основными (конструкционными) материалами в ортопедической стоматологии называются материалы, с которых сделан зубной протез и которые постоянно находятся в полости рта пациента.

Вспомогательными материалами в ортопедической стоматологии называются материалы, которые используются на клинических или лабораторных этапах изготовления зубного протеза, но не входят в его состав.

К основным материалам можно отнести:

1. металлические сплавы;

2. пластмассы;

3. керамические массы.

Металлические сплавы на основе:

• железа (нержавеющие хромоникелевые стали 1Х18Н9Т; ЕІ-95; ЕЯ-1Т)

коронки, мостовидные протезы, кламмера, вкладки

В ортопедической стоматологии используют только специальные малоуглеродистые хромоникелевые легированные стали. Легированные стали – это железоуглеродистые сплавы с минимальным содержанием специально введенных элементов (хром, никель, молибден, титан), которые обеспечивают получение сплавов с нужными качествами. Например, хром придает сплаву антикоррозийные свойства, никель – пластичность, облегчает обработку давлением. Для предупреждения образования карбидов хрома к сплаву добавляют титан, который вступает в связь с углеродом. Это предупреждает межкристаллическую коррозию. Температура плавления 1450°С.

• кобальта и хрома (Целлит-К, Бюгодент, Кх-Дент, Стомикс, Бреалой 270, Бреалой 400, Бего-Пал, Армапал )

цельнолитые бюгельные протезы или базисы, металлокерамические коронки и мостовидные протезы

Кобальтохромовый сплав в основном состоит из кобальта, который имеет высокие механические свойства. Молибден придает сплаву мелкокристаллическую структуру, которая усиливает прочность. Марганец повышает качество литья, снижает температуру плавления, оказывает содействие удалению газов и серных соединений. Температура плавления около 1700°С.

• золота (сплав 900 пробы; Супер-Тз)

коронки, мостовидные протезы

(сплав 750 пробы)

бюгельные протезы, базисы, вкладки, кламмера

(припой 750 и 583 пробы)

пайка частей зубных протезов с золота

Золото имеет высокую пластичность; устойчиво к воде, воздуху, физиологическим жидкостям. Широко используется в стоматологии в виде сплавов с медью, серебром, платиной. Проба золота указывает на его процент в сплаве: 900-та проба – 90% золота, 4% серебра, 6% меди; 750-ая – 75% золота, 8% серебра, 9% меди, 8% платины. Платина и медь делают сплав более твердым и гибким. Если к сплаву 750-ой пробы прибавить 5-10% кадмия, то температура плавления снизится до 750-800°С и сплав можно использовать как припой. Вообще температура плавления золота около 1064°С.

• серебра (припой Цитрина для нержавеющий стали ПСР-37)

пайка частей зубных протезов из нержавеющей стали

• никеля, серебра и палладия (вирон, серебряно-палладиевые сплавы ПД-190, ПД-150, ПД-250)

вкладки, коронки, мостовидные протезы

В последнее время широкое распространение получили сплавы серебра и палладия. Они относительно дешевые, технологичные, характеризуются высокой механической прочностью и антикоррозийными свойствами. Для изготовления металлокерамики используют около 60 сплавов на основе палладия потому, что фарфор лучше соединяется с поверхностной оксидной пленкой сплавов на его основе.

Пластмассы:

Это материалы, основу которых составляют полимеры, которые находятся в период формирования изделия в вязко текучем или высокоэластичном состоянии, а при эксплуатации - в стекловидном или кристаллическом состоянии. Для разных видов пластмасс предъявляют свои специфические требования. Пластмассы как полимерные соединения делятся на 2 основные группы:

1. термопластические (термопласты) - во время их отвердения не происходят химические реакции, и материалы не теряют свойства смягчаться при повторном нагревании, т.е. они обратимы.

2. термореактивные (реактопласты), при переработке которых в изделие происходит химическая реакция, которая приводит к потере свойства смягчаться при повторном нагревании, т.е. они есть необратимые.

В стоматологии в последнее время удерживают первенство пластмассы на основе акриловой и метакриловой кислот. Ведущую роль эти материалы удерживают благодаря своим главным свойствам:

1. удобство переработки;

2. механическая прочность;

3. химическая стабильность;

4. эстетические качества.

Большинство базисных материалов ныне содержат полиметилметакрилат (ПММА) в качестве основного ингредиента. Усовершенствование акриловых базисных материалов ведется в следующих направлениях:

5. сополимеризация (образование макромолекулы из двух или более мономеров) акрилатов;

6. изменения в режиме переработки полимер-мономерних акриловых композиций во время изготовления зубных протезов;

7. использование для изготовления базисов литейных термопластов или других материалов неакриловой природы, например полиуретана.

9. базисные (Фторакс, Етакрил, Акрел, Акронил, Бакрил)

базисы съемных протезов

10. эластичные (Еладент-100, ПМ-01, Ортосил-М, Симпа, Моллосил, Новус)

мягкая подкладка в двухслойном базисе съемных протезов

11. быстротвердеющие (Протакрил, Протакрил-М, Редонт, Карбопласт)

ремонт съемных протезов, перебазирование, индивидуальные ложки

12. облицовочные ( Синма-М,Superpont )

фасетки, пластмассовые коронки

13. полимерные материалы для временных протезов (Протемп, Мега-М, Темпрон, Унифаст, колпачки Стрип Краун, Пелла)

провизорные (временные) коронки и мостовидные протезы

14. полимерные материалы для промышленного изготовления гарнитуров искусственных зубов (Эстедент-02, Ивокрил, Биогал-Е)

искусственные зубы для съемных протезов

15. Композиционные полимеры (компомери, композиты)

    1. пломбировочные (Консайз, Пертак II,Каризма)

реставрация облицовок комбинированных коронок и мостовидных протезов

б) облицовочные (Рокатек, Артгласс, SR-Хромазит, Спектразит, Дурогал, керамеры Таргис, Вектрис)

композитные вкладки и коронки, облицовка комбинированных коронок и мостовидных протезов

Керамические массы (стоматологический фарфор, ситалл)

Фарфор – это белый запеченный, непроницаемый для воды и газов, прозрачный керамический продукт, который изготавливается из тонкой смеси каолина, кварцевого песка и полевого шпата с добавлением в случае необходимости разнообразных красителей.

Ситаллы представляют собой стеклокристаллические материалы, полученные в результате термообработки отдельных видов стекла.

Фарфоровые массы используются в качестве материала для:

8. заводского изготовления стандартных искусственных зубов;

9. заводского изготовления стандартных фарфоровых коронок и вкладок;

10. индивидуального изготовления фарфоровых коронок и вкладок в условиях зуботехнической лаборатории;

11. облицовка цельнолитых каркасов металлических несъемных протезов.

Каолин, который входит в состав фарфора, связывает части наполнителя – кварца, образовывая твердую основу фарфора, отдельные зерна которого цементируются во время спекания полевым шпатом. Каолин – это глина, содержимое которого в фарфоре от 3 до 65%. Каолин отвечает за прозрачность и температуру спекания массы. Температура плавления его 1800°С. Полевой шпат представляет собой безводные алюмосиликаты калия, натрия, кальция. Содержимое его в смеси достигает 60-70%. Чем больше его в смеси, тем прозрачнее фарфоровая масса. Кроме того полевой шпат снижает температуру плавления смеси, обеспечивает пластичность фарфоровой массе, создает блестящую глазированную поверхность после спекания. Температура плавления полевого шпата 1180-1200°С. Кварц представляет собой оксид кремния. Содержимое его в смеси 25-30%. Кварц уменьшает усадку и хрупкость фарфора, придавая керамическому изделию твердости и химической стойкости. Температура плавления 1710°С. Красителями по обыкновению выступают оксиды металлов. Они окрашивают фарфоровую массу в разные цвета, присущие естественным зубам. Современный стоматологический фарфор за температурой спекания классифицируется на:

12. тугоплавкий (1300-1370°С);

13. среднеплавкий (1080-1260°С);

14. низкоплавкий (870-1065°С).

Тугоплавкий фарфор используется для изготовления искусственных зубов в съемных протезах. Среднеплавкий и низкоплавкий фарфоры используются для изготовления коронок, вкладок, мостовидных протезов.

Термин «ситаллы» происходит от слов «стекло» и «кристалл». В иностранной литературе подобные материалы известны, как «пирокерам», «витрокерам», «стеклокерамика». Изобретателем стеклокристаллического материала «пирокерам» является S.D.Stookey(США).

Ситалы используют при протезировании фронтального отдела зубных рядов искусственными коронками и небольшими мостовидными протезами. К преимуществам ситаллов можно отнести высокую прочность, твердость, термическую и химическую стойкость, низкий коэффициент расширения. Недостатками ситаллов являются цветность массы и возможность коррекции цвета только нанесением на поверхность протеза эмалевого красителя.

Фарфор (керамика), а также ситалл в последнее время широко используются в комбинации с металлическим каркасом, в качестве эстетичного облицовочного материала. Облицовка - это покрытие поверхности изделия естественным или искусственным материалом, который имеет высокие защитные и декоративные качества. В стоматологии облицовки используются для маскировки и изоляции каркаса зубного протеза, имитации естественных твердых тканей зуба.

Материалы для облицовки

Основные требования к облицовочным материалам:

15. отсутствие токсичности;

16. наличие комплекса физико-механических показателей (прочность на изгиб, сжатие, удар, стойкость к истиранию);

17. способность к окрашиванию в цвета, имитирующие твердые ткани зубов;

18. высокая адгезивная способность с каркасом протеза;

19. стойкость к жевательной нагрузке, температурным колебаниям, высокой влажности;

20. высокая эстетичность;

21. сходство коэффициентов расширения металла и облицовочного материала;

22. относительная простота изготовления.

Высокая твердость и прочность, уникальная водостойкость, высокие эстетические качества позволяют считать керамику оптимальным облицовочным материалом.

Керамическая облицовка состоит из:

23. непрозрачной грунтовой массы (толщина 0,2-0,3 мм), маскирующей металлический каркас и обеспечивающей прочную связь керамики с поверхностью сплава;

24. полупрозрачный дентинный слой (толщина 0,65-0,8 мм);

25. прозрачный слой, имитирующий режущий край зуба.

Стоматологические фарфоры можно классифицировать по многим признакам.

1. По назначению:

1. только для облицовки цельнолитых каркасов металлических протезов (IPS-

classic, Vita, Херацерам, Гамма, МК);

2. только для изготовления цельно-керамических безметаллических одиночных

протезов ( Vitadur, Vitadur N, NBK 1000, Оптек, Ин-Церам );

3. для облицовки цельнолитых каркасов металлических протезов и

изготовления цельно-керамических безметаллических одиночных протезов

• (Duceram);

• для промышленного изготовления гарнитуров искусственных зубов (Вивоперл-Пи, Биодент);

• ситаллы (Сикор, Симет).

2. По комплектации:

- расфасованный порошок, требующий дальнейшего смешивания с жидкостью;

- готовый к употреблению материал - в виде пасты, расфасованной в специальные контейнеры.

3. По цветовой шкале: Хромоскоп, Вита-Люмин, Вита-3Д-Мастер.

Основные характеристики цвета.

Цвет – это результат действия видимого излучения на глаз человека.

Оттенок – это небольшое отличие сравниваемых цветов.

Насыщенность цвета – это свойство зрительного ощущения, которое позволяет оценивать пропорцию хроматического цвета в общем цветовом ощущении.

Цветной тон – это свойство зрительного ощущения, которое определяется определенными словами (синий, зеленый, красный и т.д.).

К вспомогательным материалам можно отнести:

• оттискные материалы;

• цементы;

• металлы (легкоплавкие сплавы металлов и амальгамы);

• моделировочные материалы;

• мольдин;

• формовочные материалы;

• материалы для дублирования;

• абразивные материалы;

• флюсы;

• кислоты;

• щелочи;

• изолирующие материалы;

• покрывные материалы;

• спирт.

Оттискные материалы

1. кристаллизирующиеся

   1. гипс (CaSO₄·2 H₂O)

оттиски, модели

2. цинкоксидэвгеноловые (репин, дентол, викопрес)

оттиски