Принципы назначения
Различают полную терапевтическую и поддерживающую дозы сердечных гликозидов. Полная терапевтическая доза обеспечивает оптимальный гемодинамический и клинический эффекты согласно перечисленным критериям. Поддерживающая доза составляет ту часть полной терапевтической дозы, которая элиминируется в течение суток. Она позволяет сохранять концентрацию препаратов в крови на постоянном уровне, несмотря на кумуляцию. Рассчитывается по формуле (КЭ — коэффициент элиминации в %):
Если сердечная недостаточность была результатом нарушения деятельности сердца вследствие ревмокардита, декомпенсации врожденных или приобретенных пороков, то после ликвидации острого состояния сердечные гликозиды принимают либо постоянно (врожденные пороки), либо продолжительный период времени. При внекардиальной этиологии сердечной недостаточности (пневмония, токсикозы, шок) проводят короткий, в течение нескольких дней, курс терапии.
В настоящее время используют медленное насыщение сердечными гликозидами. Это самый удобный и безопасный метод терапии. Больные получают сердечные гликозиды внутрь в фиксированной дозе, примерно равной поддерживающей дозе. Содержание сердечных гликозидов в крови медленно нарастает и через 5 — 8 дней в организме находится полная терапевтическая доза, а суточная элиминация восполняется поддерживающей дозой (уравновешенное состояние). Улучшение клинического состояния с уменьшением симптомов сердечной недостаточности наступает уже в первые дни лечения.
Насыщение медленным темпом тем более оправдано, что зависимость положительного инотропного эффекта сердечных гликозидов от дозы не является линейной 2/3 кардиотонического эффекта полной дозы развивается при назначении половинной дозы. После достижения определенной концентрации сердечных гликозидов в крови дальнейшее повышение дозы усиливает терапевтическое влияние лишь незначительно, однако возрастает вероятность интоксикации.
Быстрое и умеренно быстрое насыщение сердечными гликозидами используют редко.
Быстрое насыщение — введение больному сердечных гликозидов в полной терапевтической дозе на протяжении суток. Полную терапевтическую дозу разделяют на 4 — 5 равных частей. Очередную часть дозы принимают через 1 ч после оценки терапевтического эффекта от предыдущего введения. При достижении оптимального терапевтического действия или появлении первых симптомов интоксикации насыщение заканчивают, со 2-го дня пациента переводят на поддерживающую терапию.
Быстрое насыщение необходимо только при острой декомпенсации миокарда в условиях специализированного кардиологического стационара. У 40 — 50 % больных при быстром насыщении не удается избежать интоксикации.
Умеренно быстрое насыщение проводят в течение трех дней. В первые сутки больной принимает 50% средней полной терапевтической дозы, во вторые сутки — также примерно 50 %, в третий день — оставшуюся дозу для достижения наилучшего эффекта, с 4-го дня переходят на поддерживающий режим.
В связи с особенностями фармакокинетики после внутривенного вливания строфантина, дигоксина или целанида в течение двух дней назначают дигитоксин в удвоенной дозе, затем переходят на его обычные поддерживающие дозы. Напротив, после длительной терапии дигитоксином необходимо сделать двухдневный перерыв прежде, чем переходить на поддерживающие дозы дигоксина.
Противопоказания к назначению
Абсолютные противопоказания:
интоксикация сердечными гликозидами или подозрение на нее;
атриовентрикулярная блокада II — III степени;
аллергические реакции (бывают редко).
Относительные противопоказания:
синдром слабости синусного узла;
выраженная синусовая брадикардия (пульс менее 50 в мин);
фибрилляция предсердий с редким ритмом (мерцательная брадиаритмия);
атриовентрикулярная блокада I степени;
синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (импульсы из-за сниженной атриовентрикулярной проводимости распространяются по дополнительному пути, создавая опасность пароксизмальной тахикардии);
желудочковые аритмии;
тяжелая гипертоническая болезнь сердца;
ишемическая болезнь сердца (особенно после трансмурального инфаркта миокарда);
хроническое легочное сердце;
гипокалиемия;
гиперкальциемия;
почечная недостаточность;
тяжелые заболевания легких (дыхательная недостаточность II — III степени).
Сердечные гликозиды бесполезны при диастолической дисфункции левого желудочка или состояниях с сердечным выбросом более 45 %. По этой причине их не назначают больным гипертрофической кардиомиопатией, митральным и аортальным стенозом, констриктивным и экссудативным миокардитом.
При аортальном стенозе выходной тракт закрывается асимметрически гипертрофированной межжелудочковой перегородкой, что нарушает выброс крови из левого желудочка в аорту. В этой ситуации сердечные гликозиды, ускоряя формирование обструкции, способствуют снижению сердечного выброса. При митральном стенозе сердечные гликозиды, повышая силу сокращений левого желудочка, ухудшают условия его диастолического заполнения кровью через стенозированное левое атриовентрикулярное отверстие. У больных значительно возрастает давление в системе легочной артерии, появляется риск отека легких.
Отравление сердечными гликозидами
Интоксикация сердечными гликозидами различной степени тяжести возникает у 5 — 15% больных, при быстром насыщении ее частота возрастает до 40 — 50 %. Сердечные гликозиды обладают малой широтой терапевтического действия.
Симптомы интоксикации условно делят на кардиальные и внекардиальные.
Кардиальные симптомы
Нарушения со стороны сердца наблюдаются в 51 — 90% случаях интоксикации сердечными гликозидами. Различают две стадии отравления — переходную и токсическую.
В переходной фазе возрастает пульсовое давление, возникает брадикардия, замедляется атриовентрикулярное проведение. Эти нарушения гемодинамики обусловлены рефлекторным повышением тонуса блуждающего нерва.
В токсической фазе возвращаются симптомы сердечной недостаточности, появляются коронарная недостаточность и аритмии:
желудочковая экстрасистолия по типу би- и тригеминии;
политопная (полиморфная) желудочковая экстрасистолия;
непароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного узла;
пароксизмальная предсердная тахикардия в сочетании с атриовентрикулярной блокадой;
остановка синусного узла с замещающим ритмом из атриовентрикулярного узла;
атриовентрикулярная блокада II степени.
В токсической дозе сердечные гликозиды, блокируя Na+, К+-АТФ-азу на 60 % и более, вызывают гипокалигистию — дефицит ионов калия в кардиомиоцитах. Совместно с задержкой ионов натрия гипокалигистия уменьшает поляризацию сарколеммы и отрицательный потенциал покоя. Это нарушает деполяризацию и ослабляет сокращения миофибрилл. Гипокалигистия отрицательно сказывается на синтезе макроэргов, гликогена, белка в клетках миокарда, способствует развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза. В крови уровень ионов калия повышается как результат блокады Na+, К+-АТФ-азы скелетных мышц.
В области миофибрилл значительно увеличивается содержание ионов кальция (усиливается натрий/кальциевый обмен, нарушается удаление Са2+ из-за блокады кальцийзависимой АТФ-азы).
Мембранная Na+, К+-АТФ-аза сердца имеет неодинаковую чувствительность к сердечным гликозидам. Они в 2,5 раза сильнее блокируют Na+, К+-АТФ-азу проводящей системы, чем соответствующий фермент сократительного миокарда. По этой причине в картине интоксикации ведущую роль играют нарушения сердечного ритма. Избыточное поступление в клетки проводящей системы ионов кальция, а также освобождение норадреналина из симпатических окончаний сопровождаются появлением дополнительных очагов автоматизма, способных к спонтанной деполяризации.
Ионы кальция препятствуют развитию диастолы (возникает гиподиастолия); повреждая лизосомы, освобождают ферменты, вызывающие некроз миокарда.
Ослабление систолы и нарушение диастолы ухудшают изгнание крови из полостей желудочков, что затрудняет кровоток под эндокардом и усугубляет ишемию миокарда.
Сердечные гликозиды в токсических дозах увеличивают тонус вен и артерий. Рост преднагрузки и постнагрузки на сердце ускоряет прогрессирование декомпенсации.