Послеродовый эндометрит. (пэ)

Одной из наиболее распространенных форм бактериальной инфекции в акушерстве является послеродовой эндометрит (ПЭ). Частота его после самопроизвольных физиологических родов составляет 3-5% /В.П. Козаченко 1979; Б.Л. Гуртовой,1981; В.И. Краснопольский, 1992, /после кесарева сечения - свыше 10-20%/. У 80 беременных из 100 ПЭ сопряжен с операцией кесарева сечения, а у 7-8 женщин после операции кесарева сечения из 10 эндометрит протекает с тяжелым клиническим течением.

Эндометрит - полимикробное заболевание, которое может быть вызвано бактериями, микоплазмами, хламидиями, вирусами. Основными возбудителями ПЭ после самопроизвольных родов (СР) и кесарева сечения (КС) являются условно-патогенные аэробные и анаэробные бактерии, составляющие эндогенную микрофлору нижних половых путей женщины. В результате проведенного бактериологического исследования содержимого полости матки было установлено, что при ПЭ после СР в 92.6% и после КС в 100% наблюдений выделялись аэробные и анаэробные бактерии преимущественно в ассоциациях (до 90% при тяжелых формах), в которых преобладали анаэробы.

При определении видового состава аэробных микроорганизмов установлено, что в содержимом полости матки после СР чаще всего отмечался рост энтерококка (41%), несколько реже грамотрицательных энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей). Среди них доминировала кишечная палочка (до 40%). При послеоперационном Э преобладал рост энтеробактерий - свыше 40%, а энтерококк встречался реже (27%). Остальные микроорганизмы играют менее значимую роль. Тем не менее, инфекция, обусловленная стрептокками группы В, характеризуется весьма тяжелым течением (2-3%). Микоплазмы (10%) и хламидии (2%) чаще вызывают вялотекущие формы заболевания, нередко присоединяясь в последующем к первичным возбудителям инфекции.

При анализе данных о видовом составе анаэробов, выделенных из полости матки, установлено, что при ПЭ после СР преобладал рост бактероидов и пептококков, при послеоперационом - наряду с бактероидами и пептококками часто выделялись пептострептококки.

В патогенезе послеоперационного эндометрита существенная роль принадлежит:

1. нарушению клеточного и гуморального иммунитета, связанного с вынашиванием плода, что обусловливает повышенную чувствительность к бактериальной инфекции;

2. нарушению системы гемостаза; уже при начальных прояв­лениях эндометрита отмечается умеренная активация тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев системы гемостаза; по мере прогрессирования инфекционного процесса отмечаются более глубокие нарушения в виде резко выраженной хронометрической и структурной гиперкоагуляции, гиперфибриногенемия, повышение функциональной активности тромбоцитов;

3. нарушению контрактильной способности матки.

Патогенез послеродового эндометрита, как и других инфекционных воспалительных процессов, cледует рассматривать как результат сложного взаимодействия трех факторов: помимо наличия возбудителя, важнейшую роль играют состо­яние первичного очага инфекции и сопротивляемость организма [Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Сох ., СМгар , 1989].

При возникновении ПЭ изменяется гормональный баланс, который начинается во время беременности и сохраняющиеся в послеродовом периоде. У женщин, относящихся к группе повышенного риска по развитию ПЭ, в первые сутки после родов отмечается высокий уровень содержания эстрадиола и прогестерона, и нарушается соотношение их концентраций по сравнению со здоровыми родильницами. Наиболее выраженные изменения отмечаются при Э средней тяжести и тяжелом его течении.

Высокое содержание гормонов и нарушение иммунологических реакций воздействует на нервные окончания, что вызывает нарушение контрактильной способности матки. Вялая замедленная инволюция органа сопровождается задержкой лохий (нежизнеспособных тканей), что создает предпосылки для развития эндометрита.

Различают три клинические формы ПЭ: лёгкую, средней тяжести и тяжелую, отличающиеся друг от друга выраженностью отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, локальные проявления), изменениями лабораторных показателей, продолжительностью заболевания.