Задача 9.

1. Бер-сть 40 недель. Гестоз тяж ст. ПОНРП, тяж форма. Интранат гибель плода. ГШ ? Угрожающий разрыв матки?

2. Гипертонич, отечн, протеинурич – гестоз. Болевой, геморрагич, снижение АД при высоком пульсе – ПОНРП. Отсутствие сердцебиения – интранатальная гибель.

3. гестоз, недостат раскрытие мат зева, бурная родов деят-сть (возм, тетанус матки). Генерализ пораж сосуд эндотелия; генер сосуд спазм, повыш сосуд прониц,гиповолемия, эндотоксикоз, СИРС; хр ДВС с коагулопатией потребления, тяж АО нед-сть. СПОН, АГ, отеки, протеинурия.

4. Диф. диагноз: предлежание плаценты, разрыв матки, эмболия околоплодными водами, тетания матки (дискоординированная родовая деятельность, выраженный вариант)

5. Протокол ит:

- Гипер НАЕS – 250,0

- Кристаллоиды : коллоиды – 1,0 : 1,5 (30,0-50,0 мл/кг)

- СЗП – 30,0-50,0 мл/кг

- (дофамин, дофамин / адреналин), не реком доза дофамина > 10,0 мкг/кг/мин.

- ГКС (Целестон – 24,0 мг/сутки)

- АБ (Меронем – 3,0-4,0 г/сутки)

- ИПП (Лосек – 40,0 мг/сутки)

- общая анестезия + ИВЛ, индукция – кетамин,

базис-наркоз (фентанил / кетамин), миоплегия (тракриум)

- ИВЛ, опасность развития отека легких (IPPV, Vt – 6,0 мл/кг, PEEP – 4-8 мбар)

Степень I - кровопотеря < 750 мл

1.0 л кристаллоидов+Гелофузин 20 мл/кг

или

до 20 мл/кг ГЭК 130/0,42 130/0,40 (Венофундин, Волювен)

Степень II - кровопотеря 750-1500 мл

> 1.0 л кристаллоидов+Гелофузин 20 мл/кг+20-30 мл/кг ГЭК 130/0,42 130/0,40 + СЗП 15-20 мл/кг

Степень III - кровопотеря 1500-2000 мл

1.5 л кристаллоидов+Гелофузин 30-50 мл/кг+30 мл/кг ГЭК 130/0,42 130/0,40+СЗП до 30.0 мл/кг+Отм. эритроциты

Степень IV - кровопотеря 1500-2000 мл

> 1.5 л кристаллоидов+Гелофузин 30-50 мл/кг+30 мл/кг ГЭК 130/0,42 130/0,40 +СЗП >50.0 мл/кг+Перфторан 15.0-30.0 мл/кг+Отм. эритроциты+ Тромбоциты

6. Срочное родоразрешение путем кесарева.

7. Кровотечение, геморрагический шок

Задача №10

1. Бер-сть. Роды 2. ОАГА. Общесуж плоский таз - II ст суж. II период родов. Клин узкий таз III cт. (по Колгановой) Преждевр излитие о/п вод.

2. - клинический узкий таз ставится во II периоде родов.

- анатомически узкий таз ставится по размеру истинной конъюгаты

- из анамнеза: ОАГА, первые роды закончились краниотомией плода.

- 24-26-28-17 см общесуж пл таз, c.d. 10 см, c.v. 10- 1,5(или 2 см) = 8,5см (8 см).

- Признак Вастена +, размер Цангемейстера больше c.ext.

3. (ост род деят-ти) Гинипрал 25мкг на 10 мл физ. Р-ра в/в, медленно, в течение 10 минут КС

4. для матери

- преждевр или раннее излитие о/п вод. (о/п/ воды не разделены на передние и задние)

- Аномалии родовой деятельности ( слаб, затяжные роды)

- Перерастяжение нижнего сегмента матки и разрыв матки

- Сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода с образованием некроза и свищей

- Нарушение МПК

- Гибель роженицы

- разрыв матки

-расхождение и разрыв лонного сочленения.

- хориамнионит;

- развитие перитонита и эндометрита

со стороны плода: выпад петли пуповины=>асфиксия плода, кровоизлияния в мозг, кефалогематома, вдавления и трещины костей черепа, переломы ключицы и ручки, гибель плода. Клин узкий таз мб при анат узком тазе, а также при норм р-рах таза, но при крупн плоде, непр вставлениях и предлеж головки (задний асинклитизм, лобное предлежание и др.). Течение родов зависит от степени несоответствия между размерами головки и таза.

5. В ЖК - обяз госпит в ОПБ за 2 недели до родов. Для предупр преждевр или раннего излития о/п вод беременную госпит. В родах роженица должна находиться в кровати, что предотвращает ранний разрыв плодного пузыря. При слаб род деят-сти назнач родостимул преп-ты. Окситоцин. В родах следят за признаками клин несоотв м/у р-ми головки и таза (стояние головки в одной плоскости при полном раскрытии зева в течение 1,5-2 ч; + пр-к Вастена). =>КС. Профил в/у гипоксии плода.

Кесарево сечение плановое проводится при 3-4 степени сужения таза по абсолютным показаниям. ОАГА, крупный плод, общесуженном плоский таз→ КС

Задача №11.

1. Бер-сть I 38 нед. II период родов. Эклампсия, осложненная экламптической комой. Асфиксия плода.

2. отечный, гиперт, судороги, перешедшие в кому

Э.к.– терм сост с нар ф сознан после эклампт припадка или без него (coma hepatika).

3. Генер пор сосуд эндотелия; гиповолемия, генер сосуд спазм, эндотоксикоз, СИРС; хр ДВС с коагулопатией потребления, ИД, тяж АО нед-сть. СПОН. отек мозга: вазогенный (за счет высокой гипертензии), токсический (резкое повышение проницаемости), осмотический (¯ КОД и ¯ осмолярности плазмы)

4. эпиллептй припадок, опухоль ГМ.

Мониторинг: анестез (центр катетер, катетер в МП); мониторинг пульса, АД, ЧДД. Лаб: выявлявных и скрытых отёков, ЦВД, Контроль почасового и суточного диуреза, Исслед глазн дна, невролог статус. Акуш: УЗИ, КТГ, доплерометрия МППК.

Лаб: ОЦК, ОЦП, Ht. тромбоциты, фибриноген, ПТИ, АТ III, РКМФ, ГАТ, свободный Нв, d-димер) Fe сыворотки, трансферрин. лейкоциты, лимфоциты, содержание Т- клеток) ОБ и фракции, общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты и сахар крови, ОАК, ОАМ, пробы по Нечипоренко) ЛИИ.

5. экстр оператив родоразреш в тече­ние 1-2-х часов.

• Обеспеч проходим ВДП, масочный фторотановый наркоз, ингаляция О2,

• периферический венозный доступ - пункция и катетеризация периферической вены.

• Магнезиальная терапия: Продолжительная внутривенная инфузия - 6 г MgSО4 + 100 мл NaCI 0,9% в течение 15-20мин., либо 4 г MgSО4 в виде 20% раствора внутривенно со V не более 1 г/мин. Поддерживающая инфузия (начинается с дозы 2 г/час в 100 мл инфузионного раствора.) Контроль уровня магнезии в плазме каждые 4-6 часов с возможной коррекцией (концентрация в плазме 4,0-8,0 мэкв/л). Через 24 часа после родов инфузия магнезии прекращается.

• При повторении судорожных припадков вводят 450 мг барбитуратов в течение 3 мин.

• внутривенно диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) от 10 - 30 мг;

• нимодипин (Нимотоп) внутривенно со скоростью 3-5 мл/час;

• при необходимости контролируемое снижение артериального давления (нитропруссид натрия, ганглиоблокаторы короткого действия);

На этапе родоразрешения продолжается магнезиальная терапия.

6. наложение полостных атипичн акуш щипцов(т.к. головка находится в у.ч. полости малого таза)

7. Повреждение родовых путей. разрывы влагалища и промежности, ш.м.. разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки. повреждения костного родового канала - разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцово-копчикового сочленения. Осложнения для плода.– отечность, цианоз мягких тканей головки плода. гематомы. Парез лицеев нерва. повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени - от вдавления костей до переломов. кровоизлияния в мозг. Инф ослож.

8. Влагалищное исседование должно проводится в условиях ОРИТ. Необходимость этой процедуры обоснована, т.к. для наложения акушер. щипцов – необходимо головное предлежание.

Задача №12.

1. Бер-сть 39 нед,5 оды 2. ОАГА. Осложнение: Последовое кровотечение. Вращение плаценты? Анемия средней степени тяжести.

2. аборты, воспаления. О патогенезе выявленных синдромов при этом осложнении.

М-м гемостаза в матке.

1) Ретракция миометрия - самый главный фактор это сократительная способность матки.

2) Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки ( они не касается других систем органов). Обеспечивают процессы тромбообразования:

Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что выше это патология ( не более 0.5% от массы тела).

Различают 2 фазы в течение периода:

1) отделение плаценты

2) выделение последа

Нарушение процесса отделения плаценты:

- у женщин со слабостью родовой деятельности

- при плотном прикреплении и истинном приращении

Плотное прикрепление плаценты - ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полное или неполное в зависимости от протяженности.

Истинное приращение - ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки.

Нарушение выделения последа.

Нарушение при:

- гипотонусе матки

- спазм внутреннего зева

спазм может возникнуть при неправильном применении сократительных средств в последовом периоде.

4. Пр-ки отдел плац: I. Шредера - матка отклон вправо. II. Альфреда Удлинение наружного отрезка пуповины. III. Появление выпячивания над симфизом. Когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом. IV. Микулича. Позыв на потугу. V. Клейна. Удлинение пуповины при натуживании роженицы. Если после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается, значит плацента отделилась, если же втягивается — не отделилась. VI. Признак Кюстнера — Чукалова. Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище, при отделившейся плаценте пуповина не втягивается.

отделять плаценту через 30 минут после рождения плода если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения. Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

5. инфекц, наруш целостности слоев матки.