29. Беременность и роды

ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Роды при тазовых предлежаниях, могут протекать совершенно нормаль­но, однако во время родов часто возникают осложнения, имеющие неблаго­приятные последствия для плода, а иногда и для матери. При прежде­временных родах (многоплодной беременности) тазовые предлежания встре­чаются чаще, чем при своевременных.

30.Классификация тазовых предлежаний

Принято различать следующие разновидности тазовых предлежании: 1) ягодичные предлежания (сгибательные) и 2) ножные предлежания (разгибательные).

Ягодичные предлежания делятся на чисто ягодичные (неполные) и смешанные ягодичные (полные) предлежания.

При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают яго­дицы; ножки вытянуты вдоль туловища (тазобедренные суставы согнуты, ко­ленные — разогнуты) (рис. 121). При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены к просвету таза матери вместе с ножками, со­гнутыми в тазобедренных и коленных суставах (рис. 122).

Ножные предлежания бывают полные — предлежат обе нож­ки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах (рис. 123), и не­полные — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая — согнута в тазобедренном суставе и лежит выше (рис. 124).

В редких случаях наблюдаются разновидности ножных предлежании — коленное предлежание (предлежат согнутые колени), переходящее во время родов в ножное. Ножные предлежания образуются во время родов.

Причины происхождения тазовых предлежаний неод­нородны, они изучены еще недостаточно. Однако выяснено, что возникнове­нию тазовых предлежаний способствуют следующие факторы.

1. Повышенная подвижность плода при многоводии, недоношенной бере­менности (относительное количество вод больше, чем при доношенной бере­менности), многоплодной беременности (нередко соответствует многоводие).

2. Препятствия к установлению головки во входе таза; узкий таз, предле­жание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки, гидроцефалия и другие аномалии развития плода.

3. Маловодие и аномалии развития матки, ограничивающие подвижность плода и возможности поворота его головкой книзу в конце беременности.

4. Понижение тонуса матки и возбудимости ее нервно-рецепторного ап­парата. При этом снижается способность матки реагировать на движение пло­да сокращениями мускулатуры, которые корригируют положение плода в по­лости матки. Известно, что сокращение матки в ответ на раздражение ее стенки плодом способствуют созданию головного предлежания. Современны­ми методами исследования (электрогистерография) установлено изменение биотоков матки и нарушение реципрокных отношений между верхним и ниж­ним сегментом матки при тазовых предлежаниях.

РАСПОЗНАВАНИЕ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ

При распознавании тазовых предлежаний основываются главным обра­зом на данных наружного и влагалищного исследования.

При тазовых предлежаниях наблюдается высокое стояние дна матки (у

мечевидного отростка). Это связано с тем, что тазовый конец плода находится над входом в таз матери до конца беременности и начала родов.

При наружном исследовании над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию. В конце беременности и в на­чале родов ягодицы обычно находятся над входом в таз, нередко бывают подвижными. В дне матки определяется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко отклоняющаяся от средней линии вправо или влево. Сердце­биение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на уровне его, справа или слева (в зависимости от пози­ции). При наружном исследовании головку от тазового конца отличить не всегда легко. В таких случаях диагноз тазового предлежания уточняется при влагалищном исследовании.

Влагалищное исследование во время родов позволяет полу­чить отчетливые данные о характере предлежащей части, особенно после раз­рыва плодного пузыря и при достаточном раскрытии зева. При ягодичном предлежаний прощупывается объемистая, мягковатая часть; нередко опреде­ляются седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода (легче у плода мужского пола). При чисто ягодичном предлежаний, следуя за ножкой, можно прощупать паховый сгиб. При смешанном ягодичном предлежаний нередко прощупывается стопа, лежащая рядом с ягодицами. Прощупывание крестца способствует уточнению позиции и вида (куда обращен крестец, там и спинка).

При большой родовой опухоли можно спутать ягодичное предлежание с лицевым. Для уточнения диагноза следует прощупать крестец с копчиком, паховый сгиб, стопу. Область половых органов и заднепроходное отверстие следует пальпировать очень бережно, чтобы не нанести травму.

Ножные предлежания при влагалищном исследовании обычно распоз­наются легко. Чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (что бывает при поперечном положении), надо помнить следующие отличительные признаки. У ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, боль­шой палец не отстает и не обладает большой подвижностью. Большой палец ручки легко прижимается к ладони, большой палец ножки прижать к подошве не удается. Колено от локтя отличается округлой подвижной надколенной ча­шечкой. По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо.

При затруднениях в диагностике тазовых предлежаний можно применить ультразвуковое исследование. При этом легко определяется не только тазовое предлежание (ем. рис. 61, б), но также вид и размеры плода. Для распознава­ния тазового предлежания используют фонокардиографию, которая позво­ляет уточнить место наиболее отчетливого сердцебиения плода. При необхо­димости можно применить рентгенографию.