Вопрос 28. Биохимические методы. Понятие о скрининг программах.

В эту группу входят  методы , применяемые в основном при дифференциальной диагностике наследственных нарушений об­мена веществ при известном дефекте первичного  биохимического  продукта данного гена. Все  биохимические   методы  делят на качественные, количе­ственные и полуколичественные. Для исследования берутся кровь, моча или амниотическая жидкость. Качественные  методы  более простые, недорогие и менее трудо­емкие, поэтому применяются для массового  скрининга  (на­пример, исследование новорожденных в роддоме на фенилкетонурию). Количественные  методы  более точные, но и более трудоемкие и дорогостоящие. Поэтому их применяют лишь по специальным показаниям и в случаях, когда  скрининг , проведенный качествен­ными  методами , дал положительный результат. Показания для применения  биохимических   методов : 1) умственная отсталость неясной этиологии; 2) снижение зрения и слуха; 3) непереносимость некоторых пищевых продуктов; 4) судорожный синдром, повышенный или пониженный то­нус мышц.

По сути, перинатальный скрининг - комплекс исследований, которые еще на стадии беременности оценивает риск хромосомных аномалий плода - трисомии 21 (синдром Дауна), трисомии 18 (синдром Эдвардса), дефекта нервной трубки (ДНТ).

Во время беременности обычно проводят два скрининга: скрининг первого триместра и скрининг второго триместра беременности. И тот и другой включают в себя УЗИ (с дополнительным измерениями к стандартному УЗИ) и биохимический анализ крови (маркерами биохимического скрининга являются АФП, бета-ХГЧ, свободный эстриол, РАРР-А и ингибин А).

Первый скрининг (скрининг первого триместра) проводится на сроке 11-14 недель (оптимально – 12-13 недель).

Второй скрининг (скрининг второго триместра) проводится на сроке 16-20 недель (оптимально – 16-17 недель).

Ультразвуковой скрининг

Ультразвуковой скрининг предусматривает 3-х кратное обследование плода - в 10-14 недель, 20-24 недели, 30-34 недели. При исследовании в 10-14 недель можно обнаружить грубые дефекты развития – анэнцефалию, омфалоцеле, шейную гигрому и некоторые другие. Также на УЗИ в этом сроке определяют  маркер частого хромосомного заболевания, синдрома Дауна – толщину воротникового пространства (ТВП, синонимы – воротниковая зона, шейная складка).

Толщина воротникового пространства определяется только в сроки 10-14 недель  врачом ультразвуковой диагностики высокой квалификации, прошедшим специальное обучение и имеющим соответствующий сертификат!

УЗИ в 20-24 и 30-34 недели позволяет выявить большинство тяжелых анатомических аномалий развития – пороки головного и спинного мозга, почек, лица, тяжелые пороки сердца, конечностей, желудочно-кишечного тракта. Также на этом этапе оценивают наличие маркеров (косвенных признаков) хромосомной патологии плода, к которым относят: много- и маловодие, задержка развития плода, расширение почечных лоханок (пиелоэктазии), расширение желудочков головного мозга (вентрикуломегалия), уменьшение размера носовой косточки плода, укорочение длины трубчатых костей, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенные включения в сердце плода, кисты сосудистого сплетения мозга и ряд других.

При обнаружении на УЗИ каких-либо нарушений со стороны плода на любом сроке беременности беременная должна срочно пройти консультацию генетика!

Правильно организованный массовый ультразвуковой скрининг позволяет выявить большинство тяжелых анатомических дефектов на ранних сроках беременности (до 22 недель). Но, к сожалению, ультразвуковое исследование не может выявить все аномалии развития плода.

Ультразвуковое исследование никогда не может с полной вероятностью исключить хромосомные заболевания, в частности синдром Дауна, на любых сроках беременности!

Доплерометрия представляет собой разновидность УЗИ с определением степени кровотока. Исследование проводится с 33-34 недель беременности. Эту диагностику проводят по показаниям, когда есть признаки задержки внутриутробного развития плода.

Некоторые будущие мамы отказываются от проведения УЗИ на протяжении всей беременности. Этот отказ вызван опасениями, что ультразвук нанесет вред будущему ребенку. Однако эти опасения напрасны, так как отрицательного воздействия ультразвука на плод не обнаружено.

Биохимический скрининг

Биохимический скрининг – это определение в крови беременной уровня белков, которые являются маркерами (косвенными показателями) возможного наличия врожденной болезни у плода. Биохимический скрининг так же, как УЗИ-скрининг, выявляет беременных группы риска. Биохимический скрининг помогает выявить такие болезни, как синдром Дауна, синдром Эдвардса и дефекты невральной трубки плода (ДНТ).  В настоящее время биохимический скрининг проводится в два этапа – скрининг I триместра (10-14 недель) и скрининг II триместра (16-20 недель).  Биохимический скрининг 1 триместра включает определение уровня 2 белков – РАРР-А и бета ХГЧ (двойной тест). Биохимический скрининг 1 триместра совпадает со скринингом УЗИ в этом же сроке. Поэтому скрининг 1 триместра называют комбинированным. В сроке 10-14 недель необходимо пройти специальное УЗИ и в тот же день сдать анализ крови. Точность такого комбинированного обследования – 85%. Биохимический скрининг 2 триместра (в 16-20 недель) называют тройным тестом, так как при нем определяется уровень трех белков (АФП, неконъюгированный эстриол и бета ХГЧ), однако этот анализ не сопровождается УЗИ. Точность скрининга 2 триместра – 60-65%.

Биохимический скрининг проводится на специальном оборудовании с помощью наборов реактивов, предназначенных только для обследования беременных. Обработка данных проводится с помощью компьютерной программы, используемой большинством ведущих лабораторий в мире.

Результаты  скрининга

В результате скрининга каждой беременной вычисляется индивидуальный генетический риск по синдрому Дауна, синдрому Эдвардса и дефектам невральной трубки. Генетический риск вычисляется с учетом возраста женщины, срока беременности, данных УЗИ, веса, особенностей течения беременности и ряда других показателей.

Пример: Риск развития синдрома Дауна 1 : 1000 – это значит, что из 1000 беременных вашего возраста и с такими же показателями биохимических маркеров только 1  родит больного ребенка. Чем меньше цифра после единицы, тем больше риск. Пороговым риском считается 1:300 – 1:250. Однако в каждом случае врач-генетик индивидуально оценивает результаты анализа, сравнивает с возрастным риском и решает, вводит беременную в группу риска или нет. Как вы видите, даже очень низкое значение генетического риска полностью не исключает рождение больного ребенка. Высокий риск не говорит о том, что ваш будущий  малыш стопроцентно болен. Это особенность скринингового исследования во всем мире.