Глава 2 методология постановки диагноза в хирургической клинике

Установление диагноза — один из самых сложных и ответствен­ных моментов клинической практики, требующий от врача значи­тельных интеллектуальных усилий. Точность диагноза признаётся главной составляющей успешного лечения. Как справедливо гла­сит латинская пословица: «Что хорошо распознается, то хорошо лечится (bene dignoscitur — bene curatur)». В хирургии правильный диагноз особенно важен, поскольку за ним, как правило, стоит вы­бор агрессивного метода лечения, сопровождающегося значитель­ной травмой, возможными тяжёлыми осложнениями и даже гибе­лью пациента.

Блестящий русский клиницист СП. Боткин в своё время писал: «Я считаю себя неплохим диагностом, но всё же я был бы удовлетво­рён, если бы 30% моих диагнозов были правильными». Тогда объек­тивные методы обследования больных были крайне скудными, и ди­агностика почти полностью базировалась на тщательном анализе клинических данных. С ростом технической оснащённости медицины выявить болезнь становится всё проще. Современный врач распола­гает многими высокоинформативными лабораторными и инструмен­тальными методами исследования, позволяющими в большинстве случаев поставить точный диагноз. Тем не менее и сейчас клиницис­ты часто испытывают значительные трудности в постановке диагно­за, и диагностические ошибки — самый частый вид врачебных оши­бок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагнос­тический поиск даже с использованием самых современных специ­альных методов малопродуктивен.

В практике хирурга очень важна правильная методика обследова­ния больного. Весь диагностический процесс условно можно разде­лить на несколько этапов.

• Оценка симптомов и данных физикального обследования.

• Постановка предварительного диагноза.

• Дифференциальная диагностика.

• Постановка клинического диагноза.

Этап I. Оценка симптомов

и данных физикального обследования

Когда врач знакомится с новым пациентом, он всегда должен быть готов к встрече с любыми проявлениями болезни. Первая беседа с больным и его осмотр, ещё до применения инструментальных и ла­бораторных методов исследования, дают грамотному врачу уникаль­ные данные, во многом определяющие его дальнейшие диагности­ческие и лечебные усилия.

Жалобы

Такие жалобы, как ухудшение самочувствия, недомогание и сни­жение трудоспособности, встречаются при большинстве заболеваний и не помогают в постановке диагноза. Необходимо активно выяснять более специфичные для определения характера патологии симп­томы и затем максимально их детализировать. Примером могут слу­жить рвота кровью или «кофейной гущей» при желудочно-кишечном кровотечении; схваткообразная боль в животе, его вздутие и отсутст­вие стула при острой кишечной непроходимости; «перемежающаяся хромота» при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

• Чтобы сосредоточиться на конкретных проблемах больного и точ­но определить их природу, врачи по сложившейся традиции стара­ются выяснить тот ведущий симптом, который заставил челове­ка обратиться за медицинской помощью. Этот симптом называют основной жалобой пациента. Подобных признаков может быть не­сколько. В идеале формулировка основных признаков болезни зао­стряет внимание врача и пациента на причинах и цели обращения к врачу. Определению истинной причины обращения к врачу час­то помогает такой вопрос: «Почему именно теперь?». Почему боль­ной со сложным и запутанным анамнезом обратился к врачу имен­но сейчас? Что изменилось? Что в настоящее время беспокоит больного? Поняв «почему теперь», во многих случаях удаётся ус­тановить истинную причину обращения к врачу и использовать это как отправной пункт для детализации анамнеза. Хирург, соби­рающий анамнез и в последующем записывающий его в историю болезни, должен выяснить динамику развития заболевания, а не ис­торию скитания больного по врачам различного профиля, поликли­никам и стационарам.

Определение времени появления симптомов и динамики их раз­вития позволяет клиницисту определить остроту болезни, а выясне­ние ранее перенесённых болезней помогает оценить фон, на котором протекает данное заболевание. Крайне важно выделение угрожаю­щих жизни ситуаций, требующих незамедлительной госпитализации пациента в хирургический стационар и неотложных лечебных меро­приятий. В таких случаях невозможны подробный опрос больного и детализация данных анамнеза, ему следует задавать предельно крат­кие конкретные вопросы, на которые можно получить однозначный ответ. Вслед за этим необходимо определить ведущие проявления за­болевания, такие как симптомы раздражения брюшины у пациента с болями в животе.

Физикальное исследование

Физикальное исследование в целом ряде случаев позволяет поста­вить правильный диагноз и решить вопрос о характере лечения. Если диагноз остаётся неясен, то совокупность жалоб и анамнеза служит основой для разработки плана дальнейшего обследования больного. Ещё в стенах медицинского института врач должен приучить себя к определённому порядку физикального исследования больного. Его дан­ные потом будут изложены в истории болезни: определение общего состояния и особенностей телосложения, обследование органов ды­хания, кровообращения, пищеварения и неврологического статуса. Для каждой из систем следует выяснить специфические жалобы, про­вести наружный осмотр, пальпацию, перкуссию и аускулыпацию. Вслед за этим хирургу следует оценить местный статус при тех заболе­ваниях, при которых это имеет решающее значение: заболевания щитовидной и молочных желёз, наружные брюшные грыжи, пора­жение сосудов конечностей, различные раны. Он должен также вы­полнить пальцевое вагинальное и ректальное исследования (см. схему написания истории болезни на прилагающемся к учебнику лазерном диске). Методичное исследование всех органов и систем позволяет избежать тяжёлых диагностических просчётов и выявить сопутству­ющие заболевания, что может оказаться решающим в выборе лечеб­ной тактики. Тяжесть желудочного кровотечения, выраженность ин­токсикации при перитоните, характер двигательных нарушений, обусловленных острым нарушением артериального кровообращения в конечностях лучше всего определяются именно при физикальном исследовании.

Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловуш­ки, врач должен рассмотреть как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Опре­деление ведущего синдрома позволяет значительно сузить круг пред­полагаемой патологии. Например, при болях в животе, сочетающих­ся с синдромом системной воспалительной реакции (повышение температуры тела, тахикардия, лейкоцитоз), можно с определённой уверенностью ограничить круг возможных заболеваний, исключив из них нозологические формы, которые не имеют воспалительной природы.

Последовательность процесса диагностики в классическом вари­анте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.

К врачу обратилась пациентка 52 лет по поводу приступов боли «в пра­вом боку», беспокоящих её в течение последних 2 мес. Обычно приступ воз­никает после погрешностей в диете, особенно после приёма жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняет­ся тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты фи-зикального исследования в пределах нормы.

У нашей пациентки основная жалоба — боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью, потому что боли повторя­ются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставив­шем её обратиться за медицинской помощью.

У данной больной имеется вполне определённая клиническая кар­тина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).

Вместе с тем бывают случаи, когда основная жалоба не подходит на роль ведущего симптома. Например, больного может беспокоить тошнота, слабость или ухудшение самочувствия. На таких жалобах почти невозможно основывать диагностический поиск, их нельзя точно охарактеризовать, поскольку наблюдаются они при множестве болезней и могут быть обусловлены различными патофизиологичес­кими механизмами. Напротив, боль в эпигастральной области и по­теря массы тела — более определённые симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает дифференциальную диагностику.

Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вооб­ще не удаётся. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предва­рительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. Если глав­ная жалоба — слабость, полезно сфокусировать внимание на сопут­ствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если глав­ная жалоба — тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутртвующее вздутие живота и задержку стула.

Выявление связей между отдельными проявлениями болезни по­могает разобраться во всей клинической картине и выделить ведущий клинический синдром.

Этап II. Постановка предварительного диагноза

Предварительное суждение о характере заболевания — следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении её хрестоматий­ных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого срав­нительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степе­ни соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформули­ровать предварительный диагноз.

Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клини­ческими проявлениями определённых заболеваний, запёчатлённы­ми в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя главный симптом либо клинический синдром, врач не просто собирает информацию — он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постанов­ки предварительного диагноза даёт возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который отве­тить легче: «нет ли здесь болезни N?».

В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь её с приёмом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить ЖКБ. При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и воз­никает после приёма жирной пищи. Таким образом, симптоматика на­шей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встаёт другой вопрос: действительно ли у больной это забо­левание?

Этап III. Дифференциальная диагностика

В ходе дифференциальной диагностики перед нами встаёт иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формули­руя предварительный диагноз, мы стремились определить одну воз­можную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, на­против, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознаёт, что перед ним — целый набор альтернативных вер­сий. При использовании компьютерных систем диагностики мож­но поразиться огромному количеству вариантов, которые возника­ют на экране дисплея. Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны прежде всего ограничить их число наиболее вероятными. Обдумывая ситуацию и подбирая возможные вариан­ты диагноза, врач может разделить болезни по категориям, соответ­ствующим механизмам патогенеза: воспаление, кровотечение, опу­холь, травма и т.д. Им соответствуют определённые клинические синдромы.

Число синдромов, из которых, как из отдельных фрагментов, скла­дывается картина любого заболевания, не столь велико и вполне доступно восприятию обычного врача. Зная, какие синдромы опре­деляют картину того или иного заболевания, врач проводит целе­направленную дифференциальную диагностику и формулирует по­казания к применению соответствующих лабораторных и инструмен­тальных методов исследования. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасно­стью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лече­нию больного.

Исключение маловероятных, но серьёзных болезней из первона­чального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям прихо­дится возвращаться, когда при рассмотрении распространённых за­болеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагности­ке, должен учитывать следующие основные моменты:

• схожесть клинических проявлений;

• эпидемиологию болезни;

• «остроту» заболевания;

• опасность болезни для жизни больного;

• тяжесть общего состояния пациента и его возраст.

Включая ту или иную болезнь в список заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, важно учитывать час­тоту её наблюдения среди данной популяции людей. В первую очередь следует принимать во внимание наиболее распространённые заболе­вания. Старое шутливое правило гласит: «Частые болезни бывают часто, редкие — редко». Это верно даже в тех случаях, когда широко распространённые болезни проявляются не совсем обычными симп­томами. Методическая ошибка, известная как игнорирование фоно­вого уровня, заключается в том, что врачи склонны полагаться в пер­вую очередь на совпадение симптомов с известной им клинической картиной, не учитывая эпидемиологические данные.

Исходную вероятность болезни легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространённым болезням; важно учитывать, что он особенно ча­сто бывает у женщин с избыточной массой тела и у лиц, злоупотреб­ляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболе­вания, даже если симптомы не вполне им соответствуют.

Определённую помощь в установлении круга заболеваний, требу­ющих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.

Решая, в отношении каких болезней проводить дифференциаль­ную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследо­вания больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет большую угрозу жизни пациента.

В нашем клиническом примере весьма вероятна ЖКБ. Широкая распро­странённость этой болезни плюс классическая клиническая картина гово­рят в пользу этой версии. Между тем, несмотря на очевидную обоснован­ность подозрений на ЖКБ, нельзя сразу отвергнуть существование иных возможных заболеваний. В первую очередь следует исключить гастрит, яз­венную болезнь и хронический панкреатит. Другая возможность — рак же­лудка или поджелудочной железы. К ещё менее вероятным версиям отно­сится рак ободочной кишки. И совсем мала вероятность хронического аппендицита. Поэтому у данной пациентки рак ободочной кишки и хронический аппендицит можно, по крайней мере временно, исключить из спис­ка активно прорабатываемых версий. Такой вывод основан на том, что с од­ной стороны, их проявления не имеют явной связи с погрешностями в дие­те; с другой — эти заболевания обычно проявляются другими симптомами.

Обычно после сбора анамнеза, проведения физикального иссле­дования, постановки предварительного диагноза и составления пе­речня диагностических версий, требующих проверки, врач назнача­ет дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструмен­тальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностичес­кий тест, врач должен отдавать себе отчёт: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное ис­следование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни. Дополнительные диагностические исследования назначают также для оценки нарушений, вызываемых патологическим процессом, и определения степени тяжести состоя­ния пациента с тем, чтобы выработать оптимальную схему лечения больного, оценить его результаты или выявить побочные эффекты терапии. Если для диагностики конкретного заболевания может быть использовано несколько различных методов, следует выбрать наибо­лее информативный, доступный и легко переносимый.

Результаты диагностического теста могут быть истинно-положи­тельными (болезнь есть, и тест её подтверждает) или истинно-отри­цательными (болезни нет, и тест её исключает). Вместе с тем возможны ложно-отрицательные заключения (болезнь есть, но тест её исключа­ет) и ложно-положительные (болезни нет, но тест на неё указывает). Вероятность положительного результата диагностического теста в присутствии болезни называется чувствительностью метода, а час­тота отрицательного результата теста у здоровых лиц — его специфич­ностью. Диагностический метод безупречен, если и его чувствитель­ность, и специфичность равны 100%. Диагностический тест, дающий подобный идеальный результат, называют золотым стандартом, или эталонным тестом. К сожалению, таких совершенных методов мало. Они существуют лишь для некоторых болезней. Например, ангио­графия используется в таком качестве для подтверждения или исклю­чения окклюзии сосуда, а биопсия — в случае подозрения на злока­чественную опухоль того или иного органа. Использовать эталонный тест в качестве первичного метода часто бывает слишком опасно или дорого, а потому непрактично, поэтому в большинстве случаев при­меняют менее совершенные методы. Чем ближе чувствительность и специфичность метода к 100%, тем существеннее предварительная информация о пациенте.

При сопоставлении положительных результатов нескольких ди­агностических тестов естественно полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл только в том случае, если назначаемые тесты дают неза­висимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-ки­шечного тракта (ЖКТ) направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем резуль­тат одного из них. Аналогичным образом использование УЗИ и КТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало что добавит к данным одной лишь КТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обосно­ванность диагностических выводов.

При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой. Если ре­зультаты исследований подтверждают предварительный диагноз, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения аль­тернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот ре­зультат можно полностью положиться.

Постановка точного диагноза порой сопряжена с неоправданно высоким риском некоторых диагностических тестов. Перед назна­чением потенциально опасного метода исследования всегда необхо­димо оценить вероятность, последствия и обратимость возможных осложнений. Принимая решение о том, стоит ли проводить опре­делённое исследование, врач должен осознавать, как повлияет точ­ный диагноз на лечебную тактику. Так, назначая биопсию печени, нужно быть очень уверенным в её пользе для дальнейшего лече­ния. В целом ряде ситуаций лечение не зависит от точного клини­ческого диагноза. Едва ли есть необходимость в выявлении локали­зации первичной опухоли с помощью дорогостоящих и инвазивных методов при наличии множественных отдалённых метастазов у боль­ных, которым возможно проведение лишь симптоматической те­рапии. Необосновано проведение сложного обследования у больных, которые не могут перенести хирургическое вмешательство из-за наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний. Другими сло­вами, прежде чем встать на путь широкомасштабного обследования, нужно спросить себя, как повлияют его результаты на дальнейшее лечение.

Проведение многочисленных, часто ненужных диагностических тестов, помимо опасности получения ложных данных, чревато ин­формационной перегрузкой, хорошо знакомой многим практикую­щим врачам. Избыточный объём данных ослабляет внимание и при­водит к игнорированию информации, независимо от её важности.

Этап IV. Постановка клинического диагноза

После постановки предварительного диагноза и составления пе­речня требующих проверки альтернативных версий врач должен сформулировать клинический диагноз. Для этого, используя диффе­ренциально-диагностический подход, врач из нескольких версий выбирает одну-единственно правильную.

Альтернативные версии проверяют одну задругой, сравнивая каж­дую с предварительным диагнозом и отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наиболь­шей степени соответствует собранным данным. Исследуя альтерна­тивные версии, врач опирается на принцип проверки гипотез. Этот эвристический приём основан на том, что результаты проверки слу­жат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае поло­жительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные — безоговорочно исключить её.

Последовательность приёмов при традиционном подходе к диаг­ностике может быть представлена в виде следующей схемы:

Проявления заболевания —» Основные симптомы —> Клинический син­дром -» Поражённый орган —> Причина синдрома -» Дифференциальный анализ отдельных заболеваний —> Клинический диагноз.

По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процес­са. Он не собирает сначала все данные, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одно­временно обрабатывает её. После короткого вступительного перио­да, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившего­ся у него впечатления. Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как всё это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идёт безостановочно, между тем попытка выч­ленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономернос­тей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.

Для проверки предварительного диагноза ЖКБ в нашем клиническом наблюдении целесообразно провести УЗИ, которое при наличии конкре­ментов в жёлчном пузыре практически всегда их выявляет. Для исключе­ния у нашей пациентки гастрита, язвенной болезни или рака желудка луч­ше всего использовать гастроскопию, которая высокоспецифична для этих заболеваний. Применение указанных дополнительных исследований, под­тверждающих ЖКБ и исключающих другие болезни, позволяет быстро и уверенно поставить окончательный клинический диагноз — ЖКБ. В том случае, если бы отсутствовали признаки поражения жёлчного пузыря, же­лудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, возникла бы необходимость обследования толстой кишки путём колоноскопии и ирри-госкопии.

Предложенный подход к постановке клинического диагноза по сути представляет собой набор эвристических правил, заведомо уп­рощающий действительность, но предоставляющий логическую схе­му диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостат­ков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим ещё целый ряд приёмов.

Особые диагностические приёмы

Тактический диагноз

Для начала лечения больного далеко не всегда необходим точный клинический диагноз с определением нозологической формы забо­левания. Во многих ситуациях хирургу важно в первую очередь опре­делить тактику ведения пациента. При этом хирург располагает по существу четырьмя вариантами.

• Экстренная операция.

• Срочная операция после предоперационной подготовки.

• Плановая операция.

• Консервативное лечение.

Тактический диагноз с выделением ведущего синдрома

Тактический диагноз с выделением ведущего синдрома играет осо­бо важную роль в неотложной абдоминальной хирургии при острых болях в животе. Выявление определённого синдрома даёт информа­цию о протекающем в организме патологическом процессе и тем са­мым позволяет, с одной стороны, направить в нужное русло диагнос­тический поиск, а с другой — начать патогенетическое лечение ещё до установления точного клинического диагноза. Например, при выявлении у пациента синдрома желудочной диспепсии и дегидра­тации необходима немедленная инфузионная терапия для восполне­ния потерь воды и электролитов.

В большинстве руководств приводится длинный список возмож­ных причин острых болей в животе, нередко насчитывающий 20—30 заболеваний, начиная с острого аппендицита и заканчивая такими экзотическими причинами, как порфирия или укус паука «чёрная вдова». Опытный хирург при осмотре больного с острой болью в жи­воте даже и не подумает перебирать в уме весь подобный список «наи­более вероятных» причин абдоминального болевого синдрома. Вме­сто этого он попытается свести множественные этиологические факторы острых болей в животе к небольшому числу синдромов, каж­дый из которых диктует определённый образ действий:

• боль в животе и признаки внутреннего кровотечения;

• перитонит;

• кишечная непроходимость;

• гинекологическое заболевание;

• урологическое заболевание;

• терапевтическое заболевание.

Каждому пациенту с острыми болями в животе срочно проводят обзорную рентгенографию брюшной полости, анализ крови, вклю­чающий подсчёт количества лейкоцитов, уровень гемоглобина и сы­вороточной амилазы, а также общий анализ мочи. Эти рутинные ла­бораторные тесты имеют определённое диагностическое значение, быстро выполняются, не слишком дороги и часто делаются ещё до осмотра больного хирургом.

Выявляющийся на обзорной рентгенограмме свободный газ в брюшной полости в большинстве случаев свидетельствует о перфо­рации гастродуоденальной язвы и значительно реже — о перфорации толстой кишки. Наличие газа и уровней жидкости в кишечнике сви­детельствует о кишечной непроходимости.

УЗИ брюшной полости обладает незаменимой способностью ди­агностики острого холецистита. Оно весьма демонстративно в рас­познавании внутрибрюшной жидкости — будь это кровь, гной или асцит. УЗИ также хорошо выявляет аневризму брюшной аорты, по­вреждение паренхиматозных органов, патологию гениталий, кишеч­ную непроходимость, широко используется для обнаружения расши­рения почечной лоханки при обтурации мочеточника камнем.

В трудных клинических ситуациях для уточнения диагноза при острых болях в животе используют лапароскопию, которая может обеспечить визуальный органоспецифический диагноз и тем самым позволяет избежать напрасной лапаротомии.

Боль в животе и признаки внутреннего кровотечения

Это наиболее драматичные проявления «острого живота». Паци­енты, как правило, бледны и адинамичны, с сильной болью в животе и снижением артериального давления (АД). Вызвать это состояние могут три наиболее вероятных причины: разрыв паренхиматозного органа при травме, разрыв аневризмы брюшной аорты и прервавша­яся внематочная беременность. Единственно возможным вариантом ведения больного в этом случае является немедленная операция, при которой и уточняется клинический диагноз. В данной ситуации у хирурга часто нет времени на дополнительное обследование и подго­товку к операции.

Перитонит

Клиническая картина распространённого перитонита проявляет­ся болями по всему животу и тяжёлой интоксикацией. Пациент обыч­но малоподвижен, его живот доскообразно напряжён, отмечаются значительное усиление болезненности и непроизвольная защитная реакция на поверхностную пальпацию и сотрясение брюшной стен­ки. При этом нет необходимости в определении симптома Щётки-на-Блюмберга. Для выявления признаков раздражения брюшины достаточно попросить больного покашлять или очень нежно перку­тировать его живот. Наиболее частые причины распространённого перитонита — перфоративная гастродуоденальная язва, прободной аппендицит и перфорация толстой кишки. Больному, у которого при физикальном исследовании выявляется чёткая картина распростра­нённого перитонита, не нужны дополнительные диагностические исследования, так как ему всё равно показана лапаротомия после кратковременной предоперационной подготовки.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость проявляется сильными схваткообраз­ными болями в центре живота, его вздутием, рвотой, задержкой сту­ла и газов. Рвота и схваткообразные боли более характерны для тон­кокишечной непроходимости, а резкое вздутие живота, задержка стула и газов — для толстокишечной. Обзорная рентгенография и УЗИ брюшной полости — лучшие методы диагностики этого синдрома.

Главная проблема при кишечной непроходимости заключается не в установлении точного нозологического диагноза, а в выборе соот­ветствующей тактики лечения. Существует два пути ведения таких пациентов: консервативное и оперативное (после предоперационной подготовки). Если у пациента в анамнезе были хирургические вме­шательства на брюшной полости, то вполне правомочен предвари­тельный диагноз спаечной кишечной непроходимости. Первоначаль­но таким больным проводят консервативное лечение — инфузионную терапию, введение назогастрального зонда с целью декомпрессии верхних отделов ЖКТ, очистительную или сифонную клизму. При безуспешности консервативной терапии в течение 2—3 ч выполняют операцию. Появление признаков раздражения брюшины и гипертер­мии, нарастание лейкоцитоза делают показания к лапаротомии аб­солютными.

При толстокишечной непроходимости диагноз не может быть по­ставлен только с помощью обзорной рентгенографии брюшной по­лости. Для уточнения диагноза обычно используют колоноскопию или ирригоскопию. Как правило, механическая толстокишечная не­проходимость требует оперативного вмешательства после адекватной предоперационной подготовки.

Терапевтические заболевания

Среди обширного круга нехирургических причин, которые могут приводить к острым болям в животе (гастроэнтерит, колит, дизенте­рия и др.), хирург должен постоянно иметь в виду абдоминальную форму инфаркта миокарда и диабетический кетоацидоз. Если нео­боснованная лапаротомия при других заболеваниях может быть до­садной хирургической оплошностью, то необоснованная операция у больного с нераспознанным инфарктом миокарда или диабетичес­кой прекомой может стать фатальной ошибкой, избежать которую надо стремиться любой ценой.

Динамическое наблюдение

В некоторых трудных клинических ситуациях часто лучший диаг­ностический тест — время. Наблюдение за состоянием пациента по­могает оценить динамику симптомов, уточнить диагноз и определить тактику лечения. Вместе с тем динамическое наблюдение приносит пользу только в том случае, если врач знает, на что следует обращать внимание. К подобному диагностическому приёму обычно прибега­ют при состояниях, непосредственно не угрожающих жизни пациен­та и не требующих неотложных лечебных мероприятий, а также в тех случаях, когда точный диагноз невозможно установить без исполь­зования инвазивных, трудно переносимых пациентом исследований.

Пробное лечение

Иногда лучшее диагностическое средство — пробное лечение (terapia exjuvantibus). В ряде случаев специфическую терапию можно начинать, основываясь только на предварительном диагнозе, а уточ­нение его отложить до того момента, когда станет ясна реакция боль­ного на такое лечение. Положительная клиническая динамика явля­ется важным маркёром эффективности избранного лечебного подхода и подтверждает предварительный диагноз. Такой диагностический подход следует использовать осторожно и при активном участии боль­ного. Как и при динамическом наблюдении, больной должен быть ориентирован, за какими особенностями своего состояния следить, когда и что сообщать врачу.

Диагностическая операция

Хирургические заболевания почти всегда диагностируются с ис­пользованием современной диагностической техники. Но существу­ют ситуации, при которых операция остаётся единственным сред­ством подтвердить или исключить опасное для жизни больного заболевание или его осложнение.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ

Принимая во внимание несовершенство человеческой памяти и способностей к анализу, предложены компьютерные варианты диаг­ностики и использование алгоритмов. Алгоритмы диагностики раз­работаны для целого ряда наиболее распространённых симптомов и синдромов.

Скрининговые исследования

В настоящее время врачи всё чаще пытаются выявить болезнь ещё до появления симптомов (на доклинической стадии) с помощью спе­циальных тестов. Для доклинической диагностики разработаны про­граммы по направленному активному выявлению ряда заболеваний у пациентов групп риска. Особенно часто этот приём используют для выявления злокачественных образований, поскольку излечение этих пациентов возможно лишь на ранних стадиях заболевания. При­мером может служить регулярное УЗИ или рентгеновская маммо­графия у женщин старше 35 лет. Таким путём можно выявить опу­холь молочной железы за 1-2 года до появления первых клиничес­ких признаков.

* * *

Врач может прийти к одному и тому же диагнозу различными пу­тями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Логический анализ всех клинических проявлений болезни в их динамике, способность врача увязать пёстрый набор клинических признаков страдания в единое целое и рациональное использование специальных методов иссле­дования лежат в основе правильной и своевременной диагностики большинства заболеваний. В сложных клинических случаях диагно­стический процесс базируется не только на общих логических прин­ципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто ос­таётся исключительной сферой интеллекта и рук хирурга.