6. Отек легких.

Причинами отека легких могут быть избыточный объем инфузионной терапии, нарушение выведения жидкости, открытый артериальный проток.

7. Легочная гипертензия.

Повышение давления в системе легочной артерии при БЛД объясняется следующим образом. При БЛД диаметр артерий, по которым кровь поступает к тканям, подвергшимся рубцеванию, уменьшается, их мышечная стенка утолщается. Фиброзные изменения части артерий приводят к снижению суммарного поперечного сечения артериального русла легких. Повышенная проницаемость капилляров, низкое онкотическое давление крови, повышенный вследствие ИВЛ синтез вазопрессина и альдостерона и ухудшение лимфатического дренажа на фоне фиброзных изменений лимфатических сосудов способствуют развитию интерстициального отека легких. Это удлиняет продолжительность течение тканевой воспалительной реакции и ведет к развитию структурных аномалий сосудов, усугубляющих легочную гипертензию. К развитию легочной гипертензии предрасполагают внутриутробные герпетическая, цитомегаловирусная, микоплазменная инфекции, приводящие к внутриутробной перестройке сосудов легких и гиперактивному воспалительному ответу на повреждение вследствие хронической гипоксии, пневмонии или внутриутробной активации синтеза цитокинов.

8. Наследственная предрасположенность.

Имеются эпидемиологические данные о высокой частоте бронхиальной астмы среди родственников больных БЛД. Генетически обусловленная гиперреактивность дыхательных путей увеличивает риск развития БЛД. К факторам риска относят также мужской пол, принадлежность к кавказским национальностям.

9. Гиповитаминозы а и е.

У недоношенных новорожденных с СДР, развивших БЛД, имеет место снижение уровня ретинола и ретинол-связывающего белка в сыворотке крови, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, перемещению воды через трахеобронхиальный эпителий в альвеолы, повышению резистентности дыхательных путей. Дети, которые имеющие дефицит витамина Е, селена, серосодержащих аминокислот, могут иметь повышенный риск БЛД, из-за снижения антиоксидантной защиты.

Патогенез.

Выделяют 4 стадии развития БЛД.

В первые три дня жизни (I стадия) отмечается типичный респираторный дистресс-синдром.

В течение последующих дней первой недели жизни (II cтадия) происходит деструкция и метаплазия клеток альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров, развивается интерстициальный и периваскулярный отек, наблюдается некроз бронхиол, гипертрофия гладкой мускулатуры, исчезновение клеток мерцательного эпителия. Stocer J. T. (1986) высказал предположение о возможной роли гипертрофии и повышенного тонуса гладкой мускулатуры дыхательных путей в защите дистальных отделов респираторного тракта от оксидантного повреждения и коллабирования.

На II-III неделе (III стадия) в интерстиции увеличивается число макрофагов, плазмоцитов и фибробластов. Повреждаются бронхиолы различного порядка, что в тяжелых случаях приводит к облитерирующему бронхиолиту.

На IV неделе выявляются зоны ателектазов с интерстициальным и перибронхиальным фиброзом в сочетании с очагами эмфиземы (IV стадия). В стенках альвеол увеличивается число ретикулярных, коллагеновых, эластических волокон, структура которых нарушена.

Развивается эмфизема легких, обусловленная тремя механизмами: рубцами, появляющимися вследствие перерастяжения нефиброзированного легкого; гипоплазией альвеол в отдельных участках; деструкцией в результате воспаления и разрушения стенки альвеол и капиллярного русла. Структурные изменения легочных артерий включают пролиферацию интимы, гипертрофию гладкой мускулатуры, распространение слоя гладкомышечных волокон на дистальные отделы сосудов, диаметр артерий уменьшается. Нередкой находкой является тромбоэмболическая окклюзия. Лимфатические сосуды извиты.

В результате развивается легочная гипертензия, в тяжелых случаях - легочное сердце. Данные стадии (последовательная смена отека, некроза, воспаления, фиброза и компенсаторно-деструктивной эмфиземы) отражают течение процесса регенерации легких после дыхательной недостаточности, который представляется как конкуренция процессов роста эпителия и восстановления нормально функционирующего легкого и гиперпродукции интерстициальных фибробластов, ведущей к фиброзу.

БЛД в IV стадии можно рассматривать как вариант хронической обструктивной болезни легких. Анализ результатов аутопсии детей, умерших от БЛД, подтвердил наличие признаков заболевания уже на 6-й день жизни (Богданова А. В. и др., 2002).

Первичное (респираторные расстройства) и ятрогенное (ИВЛ, высокие концентрации кислорода) повреждение легких при БЛД сочетается с аутоповреждением легочной ткани вследствие генерализованной воспалительной реакции. Доказательством этого служат данные о повышении уровня провоспалительных цитокинов – интерлекинов 1, 6 и 8 в бронхоальвеолярном лаваже, фактора некроза опухолей (ФНОα) в сыворотке крови детей с БЛД.

Доказательством хронической воспалительной реакции при БЛД является персистенция повышенного числа нейтрофилов, альвеолярных макрофагов и высокой концентрации липидных медиаторов воспаления (лейкотриенов, тромбоксанов и фактора активации тромбоцитов) в аспирате, полученном из трахеи больных БЛД.

Цитоморфологические исследования бронхоальвеолярных смывов пациентов с БЛД показывают, что в течение 2-7 последующих лет у больных сохраняются признаки хронического нейтрофильно-лимфоцитарного воспаления слизистой оболочки бронхов и повреждения мерцательного эпителия (Богданова А. В., 2002).

Таким образом, бронхолегочная дисплазия легких представляет собой хронический воспалительный процесс в легких смешанного генеза. Выздоровление у детей с БЛД может быть обусловлено тем, что наряду с фиброзно-пролиферативными про­цессами, в легких у новорожденных детей происходят регенеративные про­цессы и продолжается рост и развитие их легких.

Бронхообструктивный синдром у детей с БЛД обусловлен морфологическими изменениями в виде уменьшения диаметра бронхов, метаплазии бронхиального эпителия, облитерирующего бронхиолита, гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры бронхиол и бронхов, перибронхиальной гиперпластической инфильтрации, интерстициального отека, интерстициального фиброза.

Клиническая картина

Специфических клинических проявлений БЛД нет. Клиническая картина БЛД представлена симптомами хронической дыхательной недостаточности: тахипноэ до 80-100 в минуту, цианоз, эмфизема, ретракция ребер, стойкие физикальные изменения в виде удлиненного выдоха, сухих свистящих, влажных мелкопузырчатых хрипов, возможен стридор. Эти симптомы развиваются у недоношенных новорожденных детей, зависимых от высоких концентраций кислорода во вдыхаемом воздухе и ИВЛ в течение более или менее продолжительного времени.

Грудная клетка ребенка с БЛД приобретает бочкообразную форму за счет вздутия, увеличен ее переднезадний размер, имеется втяжение межреберий при дыхании. Отмечается тахипноэ до 80-100 в минуту, цианоз, стойкие физикальные изменения в виде удлиненного выдоха, сухих свистящих, влажных мелкопузырчатых хрипов, возможен стридор.

Стойкая дыхательная недостаточность развивается после первичного улучшения состояния на фоне ИВЛ. При попытке уменьшить инспираторное давление или снизить концентрацию кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси развивается дыхательная недостаточность с гипоксемией и гиперкапнией.

При этом зависимость от кислорода и ИВЛ у детей с БЛД может проявляться по-разному. В легких случаях может наблюдаться лишь невозможность снижения концентрации кислорода и смягчения параметров ИВЛ в течение 1-2 недель, удлинение периода выздоровления после дыхательной недостаточности. В тяжелых - на фоне ИВЛ сохраняется гипоксемия, гиперкапния. Перевести ребенка с ИВЛ на самостоятельное дыхание не удается в течение нескольких месяцев, характерны реинтубации. Как правило, основания для подозрения на БЛД возникают, если ребенку требуется ИВЛ, особенно с положительным давлением в конце выдоха, в течение более 1 недели.

Кашель, стойкие признаки бронхообструктивного синдрома сохраняются у больных БЛД на фоне уже самостоятельного дыхания.

Для детей с БЛД типичны синдромы «утечки воздуха» (пневторакс, пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема); приступы апноэ с брадикардией. приобретенные инфекционные процессы в легких (пневмонии, бронхиты), гипотрофия типа гипостатуры и другие дефицитные состояния (рахит недоношенных, анемия). Обычно дети с БЛД склонны к срыгиваниям, рвоте, аспирации пищевых масс. Тяжесть состояния детей с БЛД усугубляется сопутствующими неврологическими нарушениями (внутрижелудочковые и перивентрикулярные кровоизлияния, лейкомаляция и др.), ретинопатией недоношенных.